根管治療結(jié)合牙周翻瓣術(shù)應(yīng)用于 牙髓 - 牙周綜合征患者的臨床療效觀察

彭曉花

（溧陽市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，江蘇 常州 213300）

牙髓 - 牙周綜合征的主要病理變化涉及牙髓和牙周兩個(gè)方面，牙周組織與根管組織在解剖上依靠大量的側(cè)支根管、副根管的牙本質(zhì)小管等結(jié)構(gòu)聯(lián)系緊密，若牙周或牙髓出現(xiàn)感染則可相互影響，牙齒受到牙髓、牙周的雙重?fù)p害，若持續(xù)進(jìn)展可能導(dǎo)致患者牙齒缺失。根管治療是臨床治療牙髓 - 牙周綜合征的主要方式，其可通過清潔患者根管，然后再對患者根管進(jìn)行填充和封閉，起到有效清除細(xì)菌的作用，但單純采用根管治療并不能去除牙周病變[1]。牙周翻瓣術(shù)通過切開牙齦組織將患者病變區(qū)域直接暴露出來，可以更好地刮除患者菌斑、牙結(jié)石及病變區(qū)域組織等，使患者牙周袋得到清除、變淺[2]。基于此，本研究旨在探討根管治療結(jié)合牙周翻瓣術(shù)應(yīng)用于牙髓 - 牙周綜合征患者中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將溧陽市中醫(yī)醫(yī)院2019年2月至2021年3月收治的40例牙髓 - 牙周綜合征患者分為對照組（20例）和觀察組（20例）。對照組中男、女患者分別為13、7例；年齡35～55歲，平均（46.15±8.26）歲；病程1～16個(gè)月，平均（4.54±1.50）個(gè)月；前磨牙7例，上磨牙8例，下磨牙5例。觀察組中男、女患者分別為12、8例；年齡35～54歲，平均（45.68±7.52）歲；病程1～16個(gè)月，平均（5.13±1.46）個(gè)月；前磨牙6例，上磨牙8例，下磨牙6例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《口腔醫(yī)學(xué)》[3]中關(guān)于牙髓 - 牙周綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X片確診者；單顆患牙有明確觀察及隨訪結(jié)果者；1個(gè)月內(nèi)未使用抗生素治療者；近期無外院口腔治療史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)者；患牙病變嚴(yán)重，不能保留者；妊娠、哺乳期女性等。研究經(jīng)溧陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法給予所有患者牙周基礎(chǔ)治療，指導(dǎo)患者加強(qiáng)牙周口腔衛(wèi)生管理，進(jìn)行牙周刮治、潔治、跟面平整，隨后采用5%甲硝唑、3%雙氧水交替進(jìn)行牙周袋沖洗。對照組患者采用根管治療：將根管打開，有膿液者需引流并口服抗生素，3 d后徹底去腐，進(jìn)行根管預(yù)備，常規(guī)消毒牙髓；1～2周后對患者進(jìn)行復(fù)診，所有癥狀消失、疼痛緩解、無叩擊痛、牙髓無膿液等情況下進(jìn)行根管填充，封閉整個(gè)牙髓根管系統(tǒng)，防止微生物、細(xì)菌滲入。患者接受治療后需注意口腔衛(wèi)生，后期還需進(jìn)行定期復(fù)診。給予觀察組患者根管治療結(jié)合牙周翻瓣術(shù)治療：根管治療同對照組，之后對患者進(jìn)行牙周潔治、刮治及根面平整等，6～8周后檢查患者牙周狀況，若菌斑控制效果較好，則進(jìn)行牙周翻瓣術(shù)治療。先對患者口腔進(jìn)行消毒，然后進(jìn)行局部麻醉，將患者牙周切開，翻瓣，清除病理性肉芽組織，并平整根面，刮除牙骨質(zhì)表層，復(fù)位縫合齦瓣，將骨面充分覆蓋，使齦瓣貼合骨面、牙面。術(shù)后注意預(yù)防出血，口腔衛(wèi)生，并控制菌斑、感染等情況。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①參照《口腔醫(yī)學(xué)》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者治療后3個(gè)月臨床療效。其中患者癥狀完全消退，牙齦紅腫、出血及炎癥等情況消失，咀嚼疼痛明顯減輕或無疼痛為顯效；患者癥狀有所減輕，牙齦紅腫、出血及炎癥等情況有所好轉(zhuǎn)，咀嚼疼痛得到一定程度的緩解為有效；牙髓、牙周病變癥狀未見好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)惡化等現(xiàn)象，咀嚼疼痛未見緩解為無效。臨床總有效率=顯效率+有效率。②細(xì)菌感染率、細(xì)菌清除率（治療前后牙周袋內(nèi)組織液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率之差與治療前細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的比值）。分別于治療前、治療后3個(gè)月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，提取牙周袋內(nèi)組織液（采用無菌方式），通過細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)評估，并記錄細(xì)菌感染、清除情況。③牙齦指數(shù)（GI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）和菌斑指數(shù)（PLI）。其中GI采用視診聯(lián)合探診方式測定，分值為0～3分，其中0分為牙齦健康，無出血；1分為牙齦輕度炎癥，輕微水腫，探診不出血；2分為牙齦中度炎癥，牙齦色紅、水腫，探診出血；3分為牙齦重度炎癥，牙齦明顯紅腫，有自動(dòng)出血傾向；SBI采用牙周探針方式輕探齦溝，分值為0～5分，其中0分表示探診無出血，牙齦正常；1分表示輕度出血；2分表示探診見點(diǎn)狀出血，有輕度炎癥；3分表示中度炎癥，探診出血，但局限于齦溝內(nèi)；4分表示中度炎癥，探診出血，且溢出齦溝；5分表示重度炎癥，伴潰瘍、明顯腫脹，自動(dòng)出血；PLI采用視診聯(lián)合探診方式進(jìn)行測定，分值為0～3分，其中0分為齦緣區(qū)無菌斑；1分為齦緣區(qū)的牙面菌斑較薄，采用探針尖刮牙面可見（視診不可見）；2分為齦緣有中等量菌斑；3分為齦緣區(qū)及鄰面軟垢較多[4]。④齦溝液炎癥因子水平。將濾紙簽緩慢插入牙周袋或齦溝內(nèi)，于30 s后取出濾紙簽，將其裝入離心管中，腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、超敏 -C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）水平采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行檢測。⑤疼痛程度。于治療前，治療后3、6個(gè)月采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[5]評估，分值0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越 強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，臨床療效、細(xì)菌感染率、細(xì)菌清除率以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；牙周指數(shù)、齦溝液炎癥因子水平、疼痛程度均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后3個(gè)月，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者細(xì)菌感染率、清除率比較治療后3個(gè)月兩組患者細(xì)菌感染率相較于治療前均下降，且觀察組低于對照組；觀察組患者細(xì)菌清除率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者細(xì)菌感染率、清除率比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者GI、SBI、PLI比較治療后3個(gè)月兩組患者GI、SBI、PLI相較于治療前均下降，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者GI、SBI、PLI比較(±s , 分)

表3 兩組患者GI、SBI、PLI比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。GI：牙齦指數(shù)；SBI：齦溝出血指數(shù)；PLI：菌斑指數(shù)。

組別 例數(shù)GI SBI PLI治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月對照組 20 2.35±0.24 1.62±0.32* 3.14±0.86 1.14±0.34* 2.15±0.41 0.71±0.23*觀察組 20 2.48±0.35 1.34±0.35* 3.21±0.83 0.85±0.36* 2.18±0.39 0.35±0.11*t值 1.370 2.640 0.262 2.619 0.237 6.315 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者齦溝液炎癥因子水平比較治療后3個(gè)月兩組患者齦溝液炎癥因子水平相較于治療前均下降，且觀察組相較于對照組下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者齦溝液炎癥因子水平比較(±s , ng/mL)

表4 兩組患者齦溝液炎癥因子水平比較(±s , ng/mL)

注：與治療前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

TNF-α hs-CRP IL-6治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月對照組 20 6.73±1.22 4.67±0.84* 17.57±1.37 9.51±2.36* 4.64±0.32 2.40±0.39*觀察組 20 6.70±1.20 2.59±0.49* 17.34±1.32 6.43±2.31* 4.44±0.34 1.58±0.34*t值 0.078 9.565 0.541 4.171 1.916 7.088 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.5 兩組患者VAS評分比較治療后3、6個(gè)月兩組患者VAS評分相較于治療前均呈下降趨勢，且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者VAS評分比較(±s , 分)

表5 兩組患者VAS評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療后3個(gè)月比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月對照組 20 5.37±1.03 2.47±0.34* 2.02±0.16*#觀察組 20 5.41±1.15 2.15±0.39* 1.52±0.36*#t值 0.116 2.766 5.676 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

牙髓 - 牙周綜合征是造成患者牙功能損害和喪失的主要原因。根管治療主要通過機(jī)械和化學(xué)的方式來消除牙髓感染等情況，通過清潔患者根管，然后再對患者根管進(jìn)行填充和封閉，可在一定程度上治療牙根壞死、牙髓壞死、緩解患者牙疼及咀嚼障礙等情況，但單純采用根管治療通常無法根治牙周病變，改善患者口腔環(huán)境的效果仍有待 提升[6]。

牙周翻瓣術(shù)是指經(jīng)不同切口分離牙齦及其下方組織，充分暴露病變組織，從而將病變組織及菌斑牙石徹底刮除，隨后復(fù)位縫合，清除牙周袋或使其變淺；根管治療結(jié)合牙周翻瓣術(shù)治療一方面可發(fā)揮根管治療牙髓病變的優(yōu)點(diǎn)，另一方面可發(fā)揮牙周翻瓣術(shù)治療牙周病變的效果，從而促進(jìn)牙髓 - 牙周綜合征患者臨床癥狀的改善[7-8]。上述數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，觀察組患者牙周指數(shù)相較于對照組下降，提示根管治療結(jié)合牙周翻瓣術(shù)應(yīng)用于牙髓 - 牙周綜合征患者，可改善牙周指標(biāo)，臨床效果顯著。其原因在于，根管治療結(jié)合牙周翻瓣術(shù)治療過程中可徹底切斷感染源頭，并且給局部組織提供充分的血供；另外，經(jīng)過局部改建重塑后，有助于形成穩(wěn)定的局部結(jié)構(gòu)，促進(jìn)牙周狀況的改善。

同時(shí)本研究中，治療后3個(gè)月觀察組患者細(xì)菌感染率低于對照組，細(xì)菌清除率高于對照組，其原因可能為，根管治療結(jié)合牙周翻瓣術(shù)治療可徹底刮除牙菌斑、病理性肉芽組織，同時(shí)齦瓣血運(yùn)恢復(fù)可排出殘留壞死物質(zhì)，且隨著免疫細(xì)胞的增加，其可有效殺傷殘留細(xì)菌，減少細(xì)菌感染的發(fā)生，且根管治療可切斷牙髓內(nèi)感染往牙周轉(zhuǎn)移的途徑，從而將細(xì)菌感染有效清除[9]。

在牙髓 - 牙周綜合征患者治療當(dāng)中，齦溝液的流出量能直接反映患者的病情與進(jìn)展情況，其中TNF-α能抑制牙周膜纖維細(xì)胞堿性磷酸酶的活性，激活骨細(xì)胞活性，進(jìn)一步造成牙周損傷；IL-6能作用于多種靶細(xì)胞，可加重患者炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減弱牙周組織的修復(fù)能力；齦溝液中IL-6的表達(dá)增加，可促進(jìn)其對于牙體骨質(zhì)成分的破壞，進(jìn)而促進(jìn)牙齦組織細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致牙齦萎縮[10]。上述數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月觀察組患者齦溝液炎癥因子水平相較于對照組下降，治療后3、6個(gè)月觀察組患者VAS評分相較于對照組均下降，證實(shí)根管治療結(jié)合牙周翻瓣術(shù)應(yīng)用于牙髓 - 牙周綜合征患者，對炎癥的控制效果較好，可快速緩解牙周炎癥反應(yīng)，減輕患者疼痛程度，其原因在于，首先，根管治療與牙周翻瓣術(shù)兩者的聯(lián)合治療，可以起到較好的協(xié)同作用，牙周翻瓣術(shù)在原來根管治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療可去除牙周的菌斑、肉芽組織等；其次，健康齦瓣有充足的血運(yùn)，可提供足夠的營養(yǎng)給其下的健康組織，能有效清除殘余、壞死病變組織；再次，血液到達(dá)局部的免疫細(xì)胞明顯增加，可有效殺傷殘余細(xì)菌并吞噬、分解壞死組織，預(yù)防內(nèi)毒素進(jìn)一步侵犯牙骨質(zhì)表層，對牙周組織的破壞與牙槽骨的吸收均有控制作用，進(jìn)而有助于改善病變牙周袋，清除感染炎癥組織，控制局部炎癥 反應(yīng)[11]。

綜上，根管治療結(jié)合牙周翻瓣術(shù)應(yīng)用于牙髓 - 牙周綜合征患者，可改善牙周指標(biāo)，緩解牙周炎癥反應(yīng)，減輕疼痛程度，降低細(xì)菌感染率，提高細(xì)菌清除率，值得推廣應(yīng)用。