性別對孤獨癥譜系障礙兒童臨床癥狀的影響

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder, ASD)是一種發(fā)生于兒童早期的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，以社會交往與社會交流障礙，刻板重復(fù)性行為及狹窄興趣為主要特征，常伴發(fā)情緒障礙、睡眠障礙和進(jìn)食障礙等其他癥狀或共患病

。ASD發(fā)病率存在性別差異，男女性別比通常為4.2∶1

，ASD男童數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于ASD女童，但Loomes等

認(rèn)為這一類研究存在一定缺陷，即它們只納入了那些已被醫(yī)療機構(gòu)確診的ASD兒童，而不是主動去篩查高危人群，因此，研究者指出，其實際比值應(yīng)當(dāng)?shù)陀?.5∶1。

2017年9月建立起王致和微信公眾賬號，2018年1月完成王致和微商城搭建工作，此項工作標(biāo)志著王致和開啟多元化網(wǎng)絡(luò)推廣手段。

ASD女童確診年齡平均比男童晚20個月

，這可能是因為女性患兒臨床表現(xiàn)有別于ASD男童，也可能是因為ASD女童的癥狀更加微妙所致。ASD女童更易對陌生人掩飾自己社交障礙

，而在ASD的其他癥狀與共患病領(lǐng)域，其臨床表現(xiàn)也與ASD男童有所差異。探究不同性別ASD兒童的臨床表現(xiàn)很有必要，本文將從性別影響ASD兒童臨床癥狀的神經(jīng)機制出發(fā)，針對ASD的核心癥狀、其他癥狀和共患病3個方面進(jìn)行性別對比，為臨床提供較為全面的診斷依據(jù)，進(jìn)一步降低ASD女童漏診、誤診的幾率。

1 性別影響ASD兒童臨床癥狀的神經(jīng)機制

1.1 大腦結(jié)構(gòu)異常 大腦灰質(zhì)即大腦皮層，是神經(jīng)元胞體聚集的區(qū)域，其結(jié)構(gòu)的異常改變在ASD人群中十分常見。Deng等

發(fā)現(xiàn)ASD女童腦灰質(zhì)出現(xiàn)了更多的向左非對稱性改變(即左半球腦灰質(zhì)體積>右半球腦灰質(zhì)體積)，使得她們的腦結(jié)構(gòu)更像正常對照組男童，而非正常對照組女童。Li等

指出，在角回與枕中回，ASD女童均出現(xiàn)了更多的向右非對稱性改變，由于角回與枕中回分別與移情功能和視覺與運動知覺功能相聯(lián)系，這可能影響到ASD女童相關(guān)領(lǐng)域的臨床表現(xiàn)。一項包含2～7歲ASD兒童的研究顯示，右側(cè)前扣帶回皮質(zhì)與右側(cè)小腦后葉灰質(zhì)體積的增加可能是ASD女童的特征性變化，其中，前者的改變提示著患兒社會認(rèn)知與情緒調(diào)節(jié)功能的異常

。

1.2 大腦功能連接異常 局部腦功能連接異常被認(rèn)為與ASD的發(fā)病密切相關(guān)

，在與社會認(rèn)知相關(guān)的默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)(default mode network, DMN)和與執(zhí)行功能相關(guān)的中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)(central executive network, CEN)相關(guān)腦區(qū)，ASD女童出現(xiàn)了更為顯著的過度連接，而在正常對照組中，這種差異并不存在

。Floris等

針對兒童全腦的靜息態(tài)功能磁共振成像(resting-state functional MRI，rs-fMRI)顯示ASD女童雙側(cè)枕葉背外側(cè)部的連通性較ASD男童顯著降低，提示該腦區(qū)雙側(cè)信息交流整合能力減弱。杏仁核高度表達(dá)性激素受體，是研究ASD兒童性別差異的重要區(qū)域，rs-fMRI顯示在杏仁核與左側(cè)舌回和左側(cè)背內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)域的功能連接上，ASD女童展現(xiàn)出與對照組男童相似的高連接性，而ASD男童則呈現(xiàn)與對照組女童相似的低連接性

。

4.1 注意缺陷多動障礙 注意缺陷多動障礙(Attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD)是ASD最常見的共患病，表現(xiàn)為與年齡不相符的注意力不集中或過度活躍，通常在兒童時期即可出現(xiàn)

。和正常人群的流行趨勢相同，Supekar等

發(fā)現(xiàn)ASD女童共患ADHD的發(fā)病率顯著低于男童，她們很少出現(xiàn)多動和沖動行為。Brookman-Frazee等

結(jié)構(gòu)性訪談研究也顯示ASD女童注意維持能力更好，她們在日常生活中更安靜，少有攻擊性行為，共患ADHD的可能性更低。

目前，供電企業(yè)以客戶為中心的作為現(xiàn)代服務(wù)體系，對新職工招聘的要求標(biāo)準(zhǔn)越來越高，供電企業(yè)職工知識結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，高技術(shù)、高知識人才逐漸增多，員工整體素質(zhì)有所提高，大家的民主化、個性化的需求逐漸增多，同時企業(yè)將重點放在制度改革方面，將企業(yè)的發(fā)展方向和規(guī)劃列入首要章程，針對企業(yè)現(xiàn)狀和熱點問題展開分析，并積極引導(dǎo)員工對自身的職業(yè)規(guī)劃進(jìn)行反思，企業(yè)已經(jīng)逐步走向正規(guī)化發(fā)展，更多地為員工思想導(dǎo)航、意義更為重大，這就對思想教育的內(nèi)容、方法提出了新的更高的要求。

2 孤獨癥的核心癥狀

目前茶類胡蘿卜素的研究僅停留在描述階段，且多集中在含量測定、成分分析方面，對茶類胡蘿卜素代謝途徑的認(rèn)識僅有大致的輪廓。另外，雖然利用基因組、轉(zhuǎn)錄組等手段，篩選了一些與茶類胡蘿卜素代謝相關(guān)的基因片段，但目前僅有少部分基因得到克隆及功能驗證。因此，完善茶胡蘿卜素代謝途徑及相關(guān)基因功能驗證將是今后研究的重點。

2.1.1 社會交往障礙 研究表明ASD女童擁有比ASD男童更好的社會交往能力和溝通能力，她們對社會性刺激的敏感度更高，對人臉的注視次數(shù)更多、時間也更長

。交互行為是參與社會活動和情感互動的動態(tài)過程，Backer等

發(fā)現(xiàn)ASD兒童在輪流發(fā)言等低水平交互行為上不存在性別差異，但在高水平層面，如與研究者協(xié)同完成繪畫等活動，女性患兒表現(xiàn)出更高的配合度。在友誼關(guān)系層面，ASD女童的友誼源自交談和情感分享，可提供相應(yīng)的社會支持；而ASD男童的友情則更多基于相似的興趣，他們僅僅是參與同一項游戲的伙伴，很少進(jìn)行交流

。

Uljarevic等

發(fā)現(xiàn)ASD女童的重復(fù)行為更少，但在堅持同一性方面女童與男童的差異不大。另一研究表明ASD男童在刻板、限制行為上得分更高，而ASD女童在堅持同一性、強迫行為、自傷行為和囤積行為上得分更高，她們更易出現(xiàn)拉扯頭發(fā)、摩擦皮膚等異常行為

。

六是中央環(huán)境保護(hù)督察制度真抓環(huán)境保護(hù)，但是這種制度兩年才輪回一次，地方如作假應(yīng)付，一些問題還是暴露不出來?！渡鷳B(tài)文明建設(shè)目標(biāo)考核辦法》確立的綠色發(fā)展指數(shù)和五年一度的考核，側(cè)重于總體層面，對于發(fā)現(xiàn)具體的環(huán)境問題，還是有不足。

“偽裝”是人們用來掩飾自己性格中不太令人滿意之處的一種方式，在ASD患者中，通常表現(xiàn)為刻意維持與他人的目光接觸和模仿身邊正常人的行為，可改善患者社交質(zhì)量

。來自臨床工作者的報告顯示，ASD女童時常會出現(xiàn)模仿他人和在鏡子前練習(xí)面部表情的社交性動作，盡管她們并不明白這些行為的意義

?！皞窝b”對ASD女童的社交功能有一定積極作用，但這并不是沒有代價的，神經(jīng)生物學(xué)研究顯示偽裝行為可能源自ASD女童獎勵相關(guān)腦區(qū)與前額葉皮質(zhì)連功能性連接的增加，而這種增加的本質(zhì)是為了緩和女性患兒遺傳基因高度變異所帶來的神經(jīng)行為異常

；臨床研究指出，長時間偽裝可給患兒帶來疲乏感，是青春期ASD女性患者壓力得分提高的重要因素

。因此，醫(yī)務(wù)工作者們應(yīng)盡早對ASD女童進(jìn)行鑒別診斷，以便早期介入干預(yù)，緩解“偽裝”帶來的繼發(fā)性不良影響。

2.1.2 社會交流障礙 相較于ASD男童，ASD女童擁有更好的語言溝通能力，她們平均比男童早3個月說第一個字，早6個月說第一個三字短語

。人稱代詞使用減少是ASD兒童常見問題，Song等

發(fā)現(xiàn)ASD女童比男童產(chǎn)生了更多與社會群體相關(guān)的詞句，例如“他們”、“她們”等第三人稱復(fù)數(shù)代詞，提示ASD女童存在更強烈的社會動機和社會興趣。Conlon等

通過讓ASD兒童轉(zhuǎn)述無字圖畫書的方式來檢測患兒的語用技能，結(jié)果表明ASD女童講述的故事更完整，也更容易讓聽者理解。但需注意的是，一項來自父母的報告顯示ASD女童語言技能受損更嚴(yán)重，盡管在同一研究中，另一觀察性量表發(fā)現(xiàn)ASD女童擁有更好的溝通能力；研究者認(rèn)為這可能是因為父母對ASD女童有更高的社會期望，因此，當(dāng)她們出現(xiàn)相關(guān)領(lǐng)域異常時，父母會不自覺夸大這種癥狀，這提示未來臨床工作者應(yīng)當(dāng)盡可能采用實際觀察和客觀指標(biāo)的方式進(jìn)行評估

。

跨企業(yè)培訓(xùn)中心的“師傅型”師資除了具有自己負(fù)責(zé)傳授的職業(yè)模塊課程所要求的技能、知識和能力，還需要具備基于行動領(lǐng)域的職業(yè)教育教學(xué)能力，主要包括職業(yè)教育基礎(chǔ)知識、培訓(xùn)計劃制定、培訓(xùn)前期準(zhǔn)備能力、職業(yè)模塊培訓(xùn)課程實施能力、培訓(xùn)考核指導(dǎo)能力、溝通技能、團(tuán)隊合作、解決問題等關(guān)鍵技能。

2.2 重復(fù)刻板行為及狹窄興趣 重復(fù)刻板行為及狹窄興趣(restricted and repetitive behaviors and interests, RRBI)指的是ASD兒童以一種僵化刻板的方式生活，他們堅持走固定路線，對特定物品產(chǎn)生超乎尋常的興趣，出現(xiàn)非典型感覺行為。現(xiàn)階段，性別因素影響ASD兒童RRBI的研究結(jié)果并不一致，Stephenson等

發(fā)現(xiàn)ASD女童的RRBI癥狀更輕，Rodgers等

的研究則顯示這一領(lǐng)域的臨床癥狀嚴(yán)重程度不存在性別差異，其原因可能與受試兒童的年齡范圍和認(rèn)知水平不同有關(guān)。而隨著研究的深入，研究者指出，ASD女童RRBI的具體形式也有別與男童

。

但也有研究得出不同結(jié)論，Tillmann等

發(fā)現(xiàn)ASD女童社交功能的受損程度與男童相同；Lawson等

前瞻性研究則顯示ASD女童的社交功能受損更嚴(yán)重，對此，研究者給出了兩種解釋：一是現(xiàn)有確診標(biāo)準(zhǔn)下女童需要表現(xiàn)出更嚴(yán)重的社交缺陷才可被診斷為ASD，這與Ratto等

的研究相一致；二是該年齡段的女童還沒發(fā)展出足夠的社交技能來進(jìn)行“偽裝”。

2.1 社會交往和社會交流障礙

ASD男童對機器、車輛和旋轉(zhuǎn)物體等有強烈興趣，ASD女童則更喜歡看電影、聽音樂和玩角色扮演游戲

。一項眼動追蹤實驗發(fā)現(xiàn)，ASD兒童對與自己生物性別相關(guān)的圖像興趣更大，ASD女童喜歡那些包含茶具、洋娃娃的女性圖像，而這些物品往往被認(rèn)為更具社交性和隨機性；ASD男童的視覺追蹤則呈現(xiàn)系統(tǒng)化特征，他們注重男性圖像和中性圖像的細(xì)節(jié)部分，但這種細(xì)節(jié)定位沒有延伸到女性圖像

。需注意的是，目前臨床用于評估狹窄興趣的工具，如恐龍、交通工具等圖片，往往更多地代表了男童的興趣，因此，ASD女童不太會對這些物品產(chǎn)生特殊關(guān)注，這意味著在進(jìn)行相應(yīng)測試時，更容易導(dǎo)致對ASD女童的漏診、誤診

。

聽覺過度敏感是兒童最突出的感覺障礙，他們常因周遭的談話聲和移動桌椅的聲音而感到不適，Jussila等

發(fā)現(xiàn)，不管是在ASD兒童還是在正常兒童中，男童都比女童更容易出現(xiàn)感覺異常。這與?ien等

的研究一致，即女童較少出現(xiàn)對聽覺和觸覺的過度敏感，且擁有較高的疼痛閾?；贒SM-5已將感覺障礙納入RRBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，未來可開展更為廣泛的臨床研究，以便了解感覺障礙在ASD兒童中的表現(xiàn)形式。

3 孤獨癥的其他癥狀

3.1 情緒行為問題 情緒行為問題是ASD兒童常見臨床癥狀，既包括易怒、易激惹等不良情緒，又包括與之相關(guān)的如攻擊他人和傷害自我等問題行為

。Wieckowski等

發(fā)現(xiàn)ASD女童較ASD男童更易出現(xiàn)情緒調(diào)節(jié)障礙，面對同樣事件，她們的反應(yīng)性更高，更煩躁不安。另一研究探索了ASD兒童的問題行為，發(fā)現(xiàn)ASD女童更易出現(xiàn)自傷甚至自殺等挑戰(zhàn)性行為

。這可能與ASD女童所面臨的社交壓力有關(guān)，Varela等

指出，復(fù)雜的社會關(guān)系與對自身社交能力不足的洞悉使得ASD女童感到疲憊和痛苦，長此以往，則會進(jìn)一步加重患兒的社交焦慮，影響患兒情緒，最終增加其精神科就診頻率。

3.2 運動障礙 現(xiàn)有研究普遍支持ASD女童粗大運動功能受損更嚴(yán)重的結(jié)論，她們更易出現(xiàn)坐、爬、站立等運動發(fā)育里程碑的延遲和姿勢控制與軀體平衡的異常，也更晚習(xí)得獨立步行的能力

。但當(dāng)研究涉及到精細(xì)運動領(lǐng)域，研究者們得到了矛盾的結(jié)果，Craig等

指出，ASD女童的精細(xì)運動能力較ASD男童要更好；而?ien

與王石換等

則發(fā)現(xiàn)ASD女童的精細(xì)運動功能更差，這與既往發(fā)現(xiàn)ASD女童手眼協(xié)調(diào)略遜于ASD男童的研究相一致

。由于精細(xì)運動是兒童實現(xiàn)生活自理能力的基礎(chǔ)，因此，有必要在嚴(yán)格控制認(rèn)知水平和縮窄年齡范圍的前提下對ASD女童精細(xì)運動進(jìn)行更深一步的探索，以便進(jìn)行及早干預(yù)。

4 共患病

總體而言，ASD女童的大腦結(jié)構(gòu)與功能連接出現(xiàn)了一些與ASD男童不一致的改變，這些變化在一定程度上影響了ASD女童的行為，并由此產(chǎn)生ASD女童獨特的臨床癥狀。

4.2 癲癇 ASD兒童共患癲癇的病因和發(fā)病機制一直是人們關(guān)注的熱點，最新研究指出，性別因素也在其中發(fā)揮一定作用，女性患兒更易共患癲癇

。Lukmanji等

認(rèn)為其原因可能與ASD兒童的智力水平有關(guān)，由于既往研究顯示智力障礙是ASD兒童共患癲癇的最大預(yù)測因子，而ASD女童又更容易共患智力障礙

，因此，研究者推測智力障礙在ASD女童高度共患癲癇的機制中起到了介導(dǎo)作用。但目前尚未見到嚴(yán)格進(jìn)行智力水平分級后的研究。

由于小學(xué)生是初次接觸作文，使得小學(xué)生對于寫作較為陌生，有的甚至非常討厭寫作，那么老師在進(jìn)行寫作教學(xué)時就會面臨著很大的難題，那么同樣的，學(xué)生在學(xué)習(xí)寫作的過程中也會遇到各種各樣的問題，使得學(xué)生對于寫作業(yè)越來越提不起興趣，最終導(dǎo)致學(xué)生在作文方面的成績越來越差。

4.3 睡眠障礙 睡眠障礙是ASD兒童常見共患病，通常表現(xiàn)為失眠、夜間易醒、異態(tài)睡眠和白日嗜睡等。作為一種有效緩解睡眠障礙的藥物，褪黑素在ASD兒童中被廣泛使用，研究顯示ASD女童擁有著更高的褪黑素使用率，提示ASD女童存在更嚴(yán)重的睡眠問題

。Koo等

發(fā)現(xiàn)ASD女童往往表現(xiàn)出睡眠啟動障礙和維持障礙，另一項來自父母的報告則顯示ASD女童在白日嗜睡方面更加嚴(yán)重

。但該領(lǐng)域的研究較少，有待研究者們進(jìn)一步探索。

4.4 進(jìn)食障礙 進(jìn)食障礙包括情緒性進(jìn)食、選擇性進(jìn)食和拒食等多種形式，研究顯示，ASD女童進(jìn)食障礙的發(fā)生頻率較ASD男童更高

。情緒性進(jìn)食行為指的是在情緒激動時，攝入過多或過少的食物，其本質(zhì)是受壓力影響，導(dǎo)致食物消耗量增加或降低，Wallace等

控制了ASD兒童焦慮和抑郁癥狀水平的研究表明，ASD女童更易因情緒變化而攝入過多的食物。Van等

前瞻性研究發(fā)現(xiàn)僅在ASD女童中出現(xiàn)了情緒性進(jìn)食與臨床癥狀的相關(guān)性，因此，研究者認(rèn)為，女性患兒的異常進(jìn)食行為很有可能是一種自我調(diào)節(jié)方式，用于緩和ASD癥狀帶來的感覺與情緒異常。

5 小結(jié)

就目前研究來看，ASD女童似乎擁有一種獨特的臨床表型，她們有著看起來更輕微的社交障礙和更不典型的RRBI癥狀，但這并不意味著她們所經(jīng)歷的障礙真如她們表現(xiàn)出的那么輕，她們只是花了更多地時間去模仿正常人的社交方式。在情緒調(diào)節(jié)、粗大運動和共患癲癇、睡眠障礙、進(jìn)食障礙等領(lǐng)域，ASD女童甚至遭遇了比ASD男童更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

獨特的臨床表型增加了ASD女童診斷的難度，而主要依靠ASD男童的臨床表現(xiàn)而制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)一步加重了ASD女童漏診的風(fēng)險。為避免造成對ASD女童的誤診、漏診與延遲診斷，未來臨床工作者們應(yīng)當(dāng)將標(biāo)準(zhǔn)化量表評估與來自父母的報告和臨床觀察相結(jié)合，深入探究兒童每一異常行為的原因所在，以便及早干預(yù)，改善患兒生活質(zhì)量。

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