腦卒中偏癱痙攣期患者足底壓力與平衡功能的相關(guān)性分析

腦卒中是我國中老年人常見病與多發(fā)病，腦卒中患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)很高，發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)在26%～73%之間，一年內(nèi)在33%～48%之間

，跌倒的主要原因是步行失衡和整體功能下降。痙攣期偏癱患者足內(nèi)翻是下肢異常運(yùn)動(dòng)模式，嚴(yán)重地影響平衡功能和步行姿勢控制，如何對(duì)平衡步態(tài)量化評(píng)估、優(yōu)化治療，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，是神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)

。目前針對(duì)平衡步態(tài)評(píng)估多以半定量評(píng)定量表為主，本研究將足底壓力測試和儀器平衡功能評(píng)估相結(jié)合，分析足底壓力和動(dòng)靜態(tài)平衡特點(diǎn)，探索足底壓力定量指標(biāo)與平衡功能之間的相關(guān)性，篩選出影響平衡功能的關(guān)鍵足底區(qū)，為腦卒中偏癱痙攣期患者的平衡步態(tài)提供精準(zhǔn)評(píng)定，并且為康復(fù)治療提供更多循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 招募2020年12月～2022年2月于上海市楊思醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中痙攣期偏癱患者40例(研究組)，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)

，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。另外招募30名無腦血管疾病及無下肢疼痛正常健康中老年志愿者作為健康對(duì)照(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～69歲；病程<1年，無認(rèn)知障礙者，可配合完成研究；腦卒中引起單側(cè)肢體功能障礙，且站立平衡達(dá)到2級(jí)；偏癱下肢Brunnstrom分期Ⅲ～I(xiàn)V期，改良的Ashworth分級(jí)為1

～2級(jí)；可獨(dú)立步行6m以上；所有健康對(duì)照組參試者無神經(jīng)系統(tǒng)或下肢疼痛疾病，近6月內(nèi)無跌倒史；身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)20～30kg/m

。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，伴重要臟器嚴(yán)重受損；伴下肢疼痛、髖關(guān)節(jié)脫位、骨折未愈合、震顫等不能配合完成測試；頭暈、視覺及嚴(yán)重聽力障礙等；簡明精神狀態(tài)檢查表(Mini-mental state examination,MMSE)<27分；跟腱攣縮、深感覺障礙等；脊柱嚴(yán)重側(cè)彎畸形等。本次募集腦卒中患者均為募上病變，2組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。本研究通過楊思醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(ys2020-06)。所有受試者自愿參加測試并自愿簽知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 足底壓力測試 采用韓國進(jìn)口足底壓力Gaitview AFA-50儀器Footscan足底壓力板。治療室光線充足較安靜，方法：①讓受試者了解測試流程和方法；②靜態(tài)測試：受試者穿統(tǒng)一襪子站立于測試臺(tái)上，兩手自然下垂放松，雙眼看向前方保持10s；③動(dòng)態(tài)測試：囑受試者以自然步態(tài)來回走過測試臺(tái)，共4m距離。分別練習(xí)1次和測試3次，2次測試中間休息5min，避免疲勞。通過信息采集能夠分析靜態(tài)(立位)和動(dòng)態(tài)(步行)的足底壓力值，足底區(qū)域分布如下：1區(qū)-拇趾、2區(qū)-第2～5腳趾、3區(qū)-第1跖骨、4區(qū)-第2～4跖骨、5區(qū)-第5跖骨、6區(qū)-中足部、7區(qū)-足跟內(nèi)側(cè)、8區(qū)-足跟外側(cè)；1區(qū)和2區(qū)為足趾區(qū)，3、4、5區(qū)為前足，6區(qū)為中足，7區(qū)和8區(qū)為后足。

1.2.2 平衡儀評(píng)估 采用Prokin平衡訓(xùn)練系統(tǒng)(PK252)評(píng)定受試者靜態(tài)姿勢控制能力。方法：①受試者赤足站在平衡板指定位置上，雙足外八字型，內(nèi)踝位于平衡板紅線刻度值5上，雙上肢自然下垂放松；②進(jìn)行睜、閉眼測試,睜眼測試時(shí)需讓受試者平視前方對(duì)應(yīng)目標(biāo)物，測試時(shí)間各為30s。根據(jù)儀器設(shè)置提示完成測試，可測出睜、閉眼壓力中心(center of pressure, CoP)的相關(guān)參數(shù)，包括:CoP運(yùn)動(dòng)橢圓面積，CoP運(yùn)動(dòng)軌跡長度，前后和左右方向運(yùn)動(dòng)速度、前后和左右方向運(yùn)動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差6項(xiàng)量化指標(biāo)。以上試驗(yàn)全程由一名治療師完成，并由另一名治療師在患者身旁進(jìn)行保護(hù)，消除患者緊張心態(tài)，避免跌倒。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①足底壓力參數(shù)：靜態(tài)(站立)和動(dòng)態(tài)(行走)雙足足底各區(qū)壓力分布。②平衡運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)：睜眼、閉眼狀態(tài)下CoP運(yùn)動(dòng)橢圓面積，CoP運(yùn)動(dòng)軌跡長度，前后和左右方向運(yùn)動(dòng)速度、前后和左右方向運(yùn)動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差。③偏癱步態(tài)不對(duì)稱性：腦卒中偏癱痙攣期患者雙側(cè)足底各區(qū)的壓力差反映步態(tài)不對(duì)稱性，差值越大，不對(duì)稱程度越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。

2.1 2組足底壓力參數(shù)比較 研究組中，與非偏癱側(cè)比較，偏癱側(cè)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)足跟內(nèi)側(cè)和外側(cè)的足底壓力、靜態(tài)拇趾壓力、動(dòng)態(tài)第2～5腳趾壓力低于非偏癱側(cè)(

<0.05)。偏癱側(cè)靜態(tài)第2～4跖骨足底壓力高于非偏癱側(cè)，動(dòng)態(tài)拇趾壓力低于非偏癱側(cè)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。與對(duì)照組比較，研究組偏癱側(cè)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)足跟內(nèi)側(cè)和外側(cè)的足底壓力、動(dòng)態(tài)拇趾和第2～5腳趾足底壓力均低于對(duì)照組(

<0.05)，而靜態(tài)第2～5腳趾的壓力高于對(duì)照組(

<0.05)。見表3。

2.2 2組足底壓力分布與壓力中心軌跡分析 研究組非偏癱側(cè)和對(duì)照組動(dòng)、靜態(tài)足底壓力均表現(xiàn)為后足足跟區(qū)壓力最大，而痙攣期偏癱側(cè)足表現(xiàn)為前足中外側(cè)第2～4跖骨的壓力最大。步行周期壓力中心軌跡圖顯示：非偏癱側(cè)足支撐相表現(xiàn)為足跟先著地、再向中足和前足的連續(xù)推進(jìn)過程，而偏癱痙攣期患者著地順序依次表現(xiàn)為前足外側(cè)、中足、足跟的過程。見圖1。

2 結(jié)果

3)經(jīng)液氮冷浸煤巖損傷機(jī)制分析，在含水量較低的情況下，水的凍結(jié)速度較緩慢，影響機(jī)制以靜水壓理論與分凝冰理論為主，在煤巖飽水情況下，液氮對(duì)煤巖的影響以水冰相變造成的體積膨脹為主，造成對(duì)煤基質(zhì)的損傷。

動(dòng)靜態(tài)足底各區(qū)壓力值得大小分析均顯示，健康對(duì)照組和研究組非偏癱側(cè)的后足區(qū)足跟內(nèi)外側(cè)的壓力最大，其次是前足的第二三四跖骨壓力，而偏癱側(cè)足相反，前足第二三四跖骨的壓力最大，其次是后足足跟內(nèi)外側(cè)，再次是中足和足趾。Rogers等

對(duì)21例后遺癥期腦卒中偏癱患者進(jìn)行重復(fù)足底壓力測試，足底壓力大小依次是前足>足趾>后足>中足部。前足、中足和后足壓力均與本研究結(jié)論一致，不同之處足趾壓力僅次于前足，考慮本研究選取的對(duì)象是痙攣期腦卒中患者，存在足下垂內(nèi)翻異常運(yùn)動(dòng)模式，并且步行時(shí)呈現(xiàn)踝關(guān)節(jié)跖屈、足趾過度屈曲、足趾抓地姿勢，步態(tài)觀察顯示支撐相初期與前足接觸，重量主要集中前足外側(cè)緣，足趾負(fù)重不足，故足趾壓力最小。

由于云、貴、川三省的大型體育賽事產(chǎn)品質(zhì)量整體欠佳，在很大程度上對(duì)其市場化運(yùn)作產(chǎn)生了影響。大型體育賽事運(yùn)作管理主體怎樣提高產(chǎn)品的質(zhì)量、文化性、觀賞性與品牌價(jià)值，吸引更多的人群來觀賞體育賽事，確立在激烈競爭中的優(yōu)勢地位值得思考。

本研究選取的對(duì)象是痙攣期的卒中偏癱患者，國外有學(xué)者進(jìn)行橫斷面研究

，把卒中偏癱患者按照踝跖屈肌痙攣水平分為高痙攣組和低痙攣組，分別完成了睜眼和閉眼靜立試驗(yàn)，結(jié)果顯示卒中后高度痙攣的個(gè)體表現(xiàn)出更大程度的平衡功能損害，而偏癱踝部痙攣對(duì)足底壓力影響的深入報(bào)道少見。本研究對(duì)恢復(fù)期腦卒中偏癱痙攣期患者和健康中老年志愿者分別進(jìn)行靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的足底壓力測試，分析足底壓力分布特點(diǎn)，結(jié)果顯示靜態(tài)和動(dòng)態(tài)偏癱側(cè)足跟內(nèi)側(cè)和外側(cè)足底壓力明顯低于健康對(duì)照組和非偏癱側(cè)。說明痙攣期偏癱患者重心偏向非偏癱側(cè)，偏癱側(cè)承重比減少，偏癱側(cè)足底壓力小于非偏癱側(cè)。而雙足跖骨靜態(tài)和動(dòng)態(tài)足底壓力無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究的足底壓力分布部位把足趾分為拇趾和第2～5腳趾兩個(gè)區(qū)域，靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的步行足底壓力分析顯示均提示偏癱側(cè)足拇趾壓力均低于非偏癱側(cè)，但第2～5腳趾靜態(tài)壓力高于非偏癱側(cè)，動(dòng)態(tài)壓力低于非偏癱側(cè)足，考慮靜態(tài)站立時(shí)因痙攣導(dǎo)致足趾屈曲抓地，所以第2～5腳趾的足底壓力高于非偏癱側(cè)足相同部位，而動(dòng)態(tài)足底壓力反應(yīng)的是步行動(dòng)態(tài)變化，步行周期壓力中心軌跡圖顯示，非偏癱側(cè)支撐相表現(xiàn)為足跟先著地、再向中足和前腳掌的連續(xù)推進(jìn)過程，而偏癱痙攣期患者支撐相著地的區(qū)域是集中在前足中外側(cè)跖骨區(qū)，支撐末期擺動(dòng)前期足趾壓力明顯低于非偏癱側(cè)，解釋了足下垂內(nèi)翻異常表現(xiàn)，驗(yàn)證了痙攣期偏癱患者足底區(qū)域的壓力分布趨勢。

目前步態(tài)分析方法除了觀察法外，更強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)分析測量方法，包括無標(biāo)記運(yùn)動(dòng)捕獲、基于標(biāo)記的分析、足底壓力分析和可穿戴傳感器。足底壓力分析通過測量足底的壓力分布，提供了足部壓力值和壓力分布的詳細(xì)動(dòng)力學(xué)參數(shù)資料，可分析特定足部區(qū)域或與對(duì)側(cè)相比較。通常分為足底壓力平臺(tái)系統(tǒng)和鞋墊/鞋內(nèi)系統(tǒng)。平臺(tái)系統(tǒng)提供了一個(gè)非常詳細(xì)的裸腳分析資料，沒有外部干擾，傳感器的分辨率高，因此本研究采用了足底壓力平臺(tái)系統(tǒng)分析。

3 討論

偏癱痙攣期是腦卒中后的典型運(yùn)動(dòng)功能障礙，偏癱下肢伸肌痙攣模式導(dǎo)致步態(tài)異常，表現(xiàn)為足內(nèi)翻和下垂。傳統(tǒng)的定性步態(tài)分析主要基于觀察步態(tài)，易受人為主觀因素限制，重復(fù)性和準(zhǔn)確性不理想。因此足底壓力分析結(jié)合儀器平衡功能的定量評(píng)定，更有助于精準(zhǔn)的康復(fù)治療

。

2.4 研究組運(yùn)動(dòng)軌跡長度與靜、動(dòng)態(tài)雙側(cè)足底壓力差相關(guān)性分析 研究組閉眼狀態(tài)下的立位平衡功能測試結(jié)果提示運(yùn)動(dòng)軌跡長度與動(dòng)態(tài)足跟內(nèi)側(cè)壓力差呈正相關(guān)(

=0.645，

<0.05)，與動(dòng)態(tài)足跟外側(cè)壓力差呈正相關(guān)(

=0.518，

<0.05)。見表5。

2.3 2組運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較 研究組閉眼和睜眼狀態(tài)下CoP運(yùn)動(dòng)軌跡長度、CoP運(yùn)動(dòng)橢圓面積、左右方向運(yùn)動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、前后和左右方向平均速度明顯高于對(duì)照組(均

<0.05)。研究組閉眼狀態(tài)下研究組前后方向運(yùn)動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差明顯高于對(duì)照組(

<0.05)。睜眼狀態(tài)下研究組前后方向運(yùn)動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

當(dāng)PPP項(xiàng)目中出現(xiàn)運(yùn)營期補(bǔ)償模式的話，就是指公共設(shè)施的建設(shè)是靠社會(huì)企業(yè)進(jìn)行出資建設(shè)的，政府部門會(huì)與之簽訂相應(yīng)的合同，并通過對(duì)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行科學(xué)合理的分析，明確建設(shè)項(xiàng)目對(duì)市場的需求量，保證項(xiàng)目帶來的經(jīng)濟(jì)效益。倘若建設(shè)項(xiàng)目最終的收益情況沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，并且造成項(xiàng)目的虧損，那么項(xiàng)目的虧損將會(huì)由政府與社會(huì)企業(yè)共同承擔(dān)。正是擔(dān)心此種情況的發(fā)生，所以，政府部門在進(jìn)行公共設(shè)施的投資建設(shè)時(shí)，資金投入量一次不會(huì)太多，這樣能夠有效的降低項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)。

腦卒中偏癱患者雙側(cè)足底各區(qū)壓力差反映偏癱步態(tài)的不對(duì)稱性，差值越大，不對(duì)稱程度越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。腦卒中偏癱患者睜/閉眼狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)軌跡長度和運(yùn)動(dòng)橢圓面積，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)腦卒中后平衡功能和預(yù)后的重要指標(biāo)

。本研究中，腦卒中偏癱患者雙足動(dòng)靜態(tài)足底八個(gè)區(qū)域的壓力差與平衡功能的相關(guān)性分析顯示，動(dòng)態(tài)雙側(cè)足跟內(nèi)側(cè)壓力差值和足跟外側(cè)壓力差值，均與閉眼狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)軌跡長度呈正相關(guān)。雙側(cè)足跟內(nèi)/外側(cè)壓力反映了腦卒中偏癱患者雙側(cè)足底壓力的不對(duì)稱性，足底壓力的差值越大，不對(duì)稱性程度越高，則平衡功能和穩(wěn)定性越差，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)軌跡長度增加。我們推測利用動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中的足底壓力指標(biāo)，尤其是足跟內(nèi)外側(cè)壓力和不對(duì)稱性參數(shù)，是分析步態(tài)、指導(dǎo)康復(fù)治療，預(yù)測平衡功能結(jié)局的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。卒中后運(yùn)動(dòng)功能與平衡障礙的相關(guān)性研究已經(jīng)得到證實(shí)

。但足底壓力與平衡功能之間的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道。Parsons等

研究足底皮膚感覺受損對(duì)卒中后平衡障礙的影響，通過足底單絲感覺測試、站立平衡控制力板測量和BBS評(píng)分，結(jié)果顯示足底皮膚感覺障礙導(dǎo)致卒中后平衡障礙，單絲感覺測試評(píng)分可以作為確定足底皮膚感覺受損導(dǎo)致患者平衡障礙的一個(gè)因素。我們認(rèn)為卒中后足底皮膚感覺受損，引起足底壓力異常，進(jìn)而影響平衡功能。所以整合運(yùn)動(dòng)和感覺治療的綜合康復(fù)策略更有利于改善卒中患者的平衡功能。

①內(nèi)蒙古河套灌區(qū)總干渠第一分水樞紐烏拉河進(jìn)水閘，閘下設(shè)消力坎式消力池消能，該閘運(yùn)行多年，運(yùn)用條件已發(fā)生變化。為此，該閘被列入黃河內(nèi)蒙古河套灌區(qū)2001年續(xù)建配套與節(jié)水改造工程，要求重新進(jìn)行水閘消能設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)考慮了消力池拆除重建及二級(jí)消力池兩個(gè)方案，通過計(jì)算表明，二級(jí)消力池具有較好的消能效果，最終推薦采用二級(jí)消力池方案。

腦卒中偏癱康復(fù)治療新技術(shù)應(yīng)用廣泛，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

、鏡像聯(lián)合電刺激

、運(yùn)動(dòng)想象

、軀干核心肌群訓(xùn)練

、定制鞋墊

等措施對(duì)平衡步態(tài)療效肯定，但評(píng)估工具仍局限在量表評(píng)估和平衡儀器層面。足底壓力測試結(jié)合步態(tài)分析作為一種便捷可行的定量評(píng)估工具，不僅用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和生物力學(xué)研究，而且已擴(kuò)展為神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域中不可或缺的組成部分?？陀^化、量化的足底壓力步態(tài)分析，與儀器平衡評(píng)估相結(jié)合，利用足跟內(nèi)外側(cè)壓力和不對(duì)稱性指標(biāo)，為痙攣期偏癱患者踝足姿勢和步態(tài)控制提供更優(yōu)化的個(gè)體化治療。

5E-APS智能全自動(dòng)制樣系統(tǒng)全部操作均通過工業(yè)控制專業(yè)軟件，可實(shí)現(xiàn)對(duì)操作人員、操作時(shí)間、來樣信息、制樣信息(稱重?cái)?shù)據(jù)、縮分比設(shè)置、出料粒度)及視頻監(jiān)控的可追溯性；配有通訊接口，可與上、下一級(jí)管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，并可遠(yuǎn)程傳輸。系統(tǒng)具備自動(dòng)/手動(dòng)操作模式，整機(jī)設(shè)備具有故障報(bào)警提示、故障記錄存儲(chǔ)，便于維護(hù)，在系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，可更換為手動(dòng)模式，以判斷故障原因并及時(shí)處理故障。

本研究尚存在一些局限性，如果擴(kuò)大樣本量，按照痙攣嚴(yán)重程度進(jìn)行分組研究，就能夠深入探討痙攣對(duì)足底壓力的影響。痙攣期偏癱患者多存在下肢局灶性肌張力增高，有研究對(duì)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者步態(tài)訓(xùn)練時(shí)同時(shí)采集足底壓力和動(dòng)態(tài)肌電信號(hào)

，捕捉步行周期中激活肌肉的肌電特征，更有助于在神經(jīng)肌肉層面的步態(tài)分析，值得借鑒應(yīng)用到偏癱步態(tài)的靶向治療領(lǐng)域。足底壓力測試和儀器平衡功能評(píng)定結(jié)合，能夠?qū)ζc痙攣步態(tài)的特征進(jìn)行動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)，獲取客觀定量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí)偏癱側(cè)足跟內(nèi)外側(cè)壓力的不對(duì)稱性程度，可能作為步態(tài)平衡分析的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，為精準(zhǔn)康復(fù)提供更多臨床思路。

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