“益氣通腑湯”治療婦科腹腔鏡術(shù)后氣虛血瘀型胃腸功能障礙40例臨床研究

李 楊 陳冬梅 榮 慧

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院，江蘇南通226000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

胃腸功能的恢復(fù)作為婦科腹腔鏡術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的一個重要環(huán)節(jié)，直接影響患者手術(shù)滿意度、術(shù)后生活質(zhì)量及出院時間。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用，經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為婦科最主要的手術(shù)方式[1]。胃腸道是腹腔鏡手術(shù)中最敏感、最易受損的器官之一，術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)受麻醉藥物、二氧化碳?xì)飧?、手術(shù)器械牽拉刺激、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等諸多因素影響[2-3]，若出現(xiàn)術(shù)后胃腸功能障礙可見胃腸蠕動減弱或消失、惡心、嘔吐、腹脹腹痛、呃逆、無自主排氣排便等癥狀[2-4]。隨著術(shù)后麻醉藥物的代謝以及脫離上述影響因素，胃腸功能障礙癥狀會逐漸緩解，但部分患者恢復(fù)時間較長，影響術(shù)后生活質(zhì)量。目前西醫(yī)臨床主要采用的干預(yù)措施是常規(guī)補(bǔ)液以維持電解質(zhì)平衡，避免胃腸道負(fù)擔(dān)加重，但因術(shù)后胃腸功能障礙的癥狀具有多樣性且程度不一，難以針對性治療，存在一定的局限性。

中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后胃腸功能失調(diào)多責(zé)之于氣血失和致腸腑不通，治當(dāng)益氣通腑、逐瘀止痛。益氣通腑湯是南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院婦科用于治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙的自擬經(jīng)驗方，已經(jīng)過長期臨床驗證有效，其組方思路來自《傷寒論》之小承氣湯。本研究觀察了在常規(guī)術(shù)后抗感染、支持治療基礎(chǔ)上加用益氣通腑湯對婦科腹腔鏡術(shù)后氣虛血瘀型胃腸功能障礙患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐癥狀和肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間及血清胃泌素（GAS）、生長抑素（SST）水平的影響，并與常規(guī)術(shù)后抗感染、支持治療的對照組進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年8月至2022年2月在南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院婦科接受腹腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙且辨證屬氣虛血瘀證的患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對照組，每組40例。2組患者術(shù)中均采用靜吸復(fù)合麻醉方式，且年齡、手術(shù)時長、腹腔鏡手術(shù)類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：通中院〔2021〕字004）。

表1 治療組與對照組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第8版《外科學(xué)》[5]中術(shù)后胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)患者術(shù)后8 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音消失、肛門不排氣、不排便等癥狀。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用中醫(yī)診斷學(xué)》[6]中氣虛血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腹脹如鼓，腹痛，嘔吐，便秘，無腸鳴、矢氣。次癥：精神倦怠，四肢無力，少氣懶言。舌脈：舌淡暗或有瘀斑，脈細(xì)弱或澀。符合主癥、次癥各1項，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 行婦科腹腔鏡手術(shù)，且術(shù)后符合胃腸功能障礙西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和氣虛血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；意識清醒且能配合治療；年齡18～50歲；手術(shù)時長＜4 h，麻醉時長＜4 h；患者及家屬知情同意，愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并進(jìn)行其他手術(shù)者；因器質(zhì)性病變引起嚴(yán)重胃腸道疾病者；合并心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤、精神疾患等嚴(yán)重疾病者；術(shù)中出血量≥400 mL及術(shù)中輸血者；術(shù)后使用了對胃腸功能恢復(fù)有影響的藥物（如鎮(zhèn)痛泵等）者；出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者；對本研究使用的中藥成分、頭孢類藥物過敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 若患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸功能障礙癥狀，如嘔吐、腹脹腹痛持續(xù)加重，出現(xiàn)嘔血、便血等，應(yīng)及時采取針對性藥物治療如質(zhì)子泵抑制劑，止吐、止血藥物，生長抑素類似藥物，同時增加補(bǔ)液和禁食時間，并剔除出組。

2 治療方法

2.1 對照組 予常規(guī)術(shù)后抗感染、支持治療。具體措施：（1）靜脈滴注注射用頭孢尼西鈉（西銳，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073651，0.5 g/瓶），1 g/d。（2）補(bǔ)液：靜脈滴注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液（田力，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080720，500 mL/瓶），1000 mL/d；靜脈滴注復(fù)方醋酸鈉林格注射液（納嘉美，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20150050，500 mL/瓶），1000 mL/d。囑術(shù)后禁食禁水，術(shù)后8 h起予流質(zhì)飲食，同時補(bǔ)液量減半，待患者排氣后給予半流質(zhì)飲食，排便后改為普通飲食并停止補(bǔ)液，鼓勵早期下床活動。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上予中藥湯劑益氣通腑湯口服。藥物組成：生黃芪20 g，制大黃3 g，炒枳實6 g，厚樸6 g，萊菔子10 g，炒白芍10 g，烏藥10 g，桃仁10 g，炙甘草3 g。中藥湯劑由南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制。每日2次，每次100 mL，連續(xù)服用3 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀程度積分 記錄2組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h腹脹、腹痛、惡心嘔吐癥狀程度積分，并計算總積分。癥狀程度積分評定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]制定，腹痛、腹脹、惡心嘔吐按無、輕、中、重分別計0、1、3、5分，總積分為各項積分之和。

3.1.2 肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間 術(shù)后12 h起使用聽診器每日聽患者的腸鳴音2～4次，每次3～5 min，以腸鳴音每分鐘3次以上為恢復(fù)正常，并記錄手術(shù)結(jié)束至腸鳴音恢復(fù)所需時間。同時記錄手術(shù)結(jié)束至患者首次肛門排氣及排便的時間。

3.1.3 胃腸動力學(xué)指標(biāo) 于入組前及治療3 d后采集2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，測定血清GAS、SST含量。

3.1.4 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察2組患者治療期間頭暈、惡心加重（次數(shù)增多和/或程度增加）、肝功能異常、皮疹等藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例（百分比）表示，采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布者以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對 t 檢驗；不符合正態(tài)分布的資料，采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者術(shù)后癥狀程度總積分比較 2組患者術(shù)后6 h、術(shù)后24 h癥狀程度總積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h、術(shù)后72 h治療組患者癥狀程度總積分明顯低于對照組（P＜0.001）。詳見表2。

表2 治療組與對照組患者術(shù)后癥狀程度總積分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組患者術(shù)后癥狀程度總積分比較（±s） 單位：分

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h治療組 40 13.25±1.71 11.95±1.75 7.15±2.09 3.40±1.52對照組 40 13.10±1.75 12.40±1.45 9.65±1.46 7.05±1.78 P 0.699 0.214 ＜0.001 ＜0.001

3.3.2 2組患者術(shù)后肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間比較 治療組患者術(shù)后肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表3。

表3 治療組與對照組患者術(shù)后肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間比較（-x± s） 單位：h

3.3.3 2組患者入組時和治療3 d后胃腸動力學(xué)指標(biāo)比較 2組患者入組時血清GAS、SST水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組血清GAS水平較本組入組時明顯升高（P＜0.05），且明顯高于同期對照組（P＜0.05）；治療后治療組血清SST水平較本組入組時明顯降低（P＜0.05），且明顯低于同期對照組（P＜0.05）。對照組治療后血清GAS、SST水平與本組入組時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 治療組與對照組患者入組時與治療3 d后胃腸動力學(xué)指標(biāo)比較（-x± s） 單位：ng/L

3.4 2 組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況見表5，發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 治療組與對照組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

4 討論

腹腔鏡手術(shù)在治療子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮腺肌癥、異位妊娠等婦科疾病時，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而被臨床廣泛應(yīng)用。但術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中CO2氣體刺激、麻醉、術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變等因素皆可使患者術(shù)后胃腸功能受限，故術(shù)后常出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，甚至腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥[9]。術(shù)后胃腸功能障礙會導(dǎo)致患者不適感，增加術(shù)后用藥，降低手術(shù)耐受力和療效滿意度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙的方法主要有禁食、補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡、加快麻醉藥物代謝等，存在恢復(fù)時間較長、治療作用局限、療效不一等缺點[10-11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹腔手術(shù)術(shù)后病患出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適，多責(zé)之于金刃損傷、麻醉、術(shù)前灌腸、禁食、精神緊張等因素，使元氣受損，正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，氣血失和，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降不利，常表現(xiàn)為氣虛合并氣滯。婦科腹腔鏡手術(shù)的靶器官為胞宮，胞宮氣血受損，沖任氣血失和，血溢于脈外，氣隨血脫，加重氣虛。腸內(nèi)腑氣不暢，氣機(jī)壅滯，血運(yùn)失常，瘀血阻滯腸絡(luò)，致氣血瘀滯而發(fā)為腹脹腹痛、矢氣不通；清氣不升，濁氣不降，故作惡心嘔吐。治療原則為益氣通腑，故化裁《傷寒論》小承氣湯為益氣通腑湯以治之。小承氣湯原方為大黃四兩、厚樸二兩、枳實三枚，適用于熱實內(nèi)結(jié)、腑氣不通的陽明腑實證。益氣通腑湯針對婦科腹腔鏡術(shù)后患者胞宮胞絡(luò)受損，氣虛血瘀，瘀血停留，腑氣不通之病機(jī)，在小承氣湯基礎(chǔ)上增益氣化瘀之效。全方“治腑以通為用”，通過益氣化瘀通腑，使元氣得復(fù)，腸絡(luò)通暢，進(jìn)而促進(jìn)肛門排氣，減輕腹脹腹痛等不適，最終達(dá)到改善胃腸功能、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)之目的。方中生黃芪益氣健脾扶正；大黃瀉下通腑，制用則使瀉下作用減弱，攻下作用減輕，避免加重術(shù)后患者虛弱狀態(tài)，且能止血活血；厚樸苦溫，《醫(yī)學(xué)啟源》載其“能除脹氣”，下氣降逆，燥濕除滿，枳實苦寒，行氣導(dǎo)滯，炒枳實、厚樸寒溫并用，相互協(xié)同，以寬中理氣、散滿除脹；萊菔子味辛能行散，《本草綱目》載其“長于利氣，生能升，熟能降”，善于行氣消脹，烏藥辛溫，可通理上下諸氣，但偏治下腹脹痛，萊菔子、烏藥行氣通腑，與枳實等同用，增強(qiáng)行氣止痛之功；炒白芍收斂止痛；桃仁活血化瘀，還有潤腸通便之效；炙甘草調(diào)和諸藥。研究表明，制大黃可以抑制腹腔鏡術(shù)后患者胃腸致病菌的繁殖，減少腸道菌群紊亂所致胃腸道不適癥狀的發(fā)生[12]；厚樸水煎劑可興奮大鼠的正常胃腸電生理，促進(jìn)胃腸動力，加速胃腸蠕動[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間均明顯短于對照組，術(shù)后48 h、72 h治療組癥狀總積分顯著低于對照組，表明在常規(guī)術(shù)后抗感染、支持治療基礎(chǔ)上加用益氣通腑湯有助于促進(jìn)婦科腹腔鏡術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)，并能改善腹痛腹脹、惡心嘔吐等臨床癥狀。GAS是胃腸道的G細(xì)胞分泌的肽類激素，可促進(jìn)胃腸道的分泌功能，增強(qiáng)胃腸運(yùn)動；SST是由胰島、胃、腸黏膜D細(xì)胞分泌的一種氨基肽，可抑制消化液的分泌，對胃排空、回腸和膽囊收縮、腸道內(nèi)容物的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯抑制作用，進(jìn)而影響胃腸道的吸收和動力[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 d后治療組GAS水平明顯高于對照組，SST水平明顯低于對照組，表明益氣通腑湯可通過增強(qiáng)胃腸運(yùn)動、促進(jìn)消化液分泌，進(jìn)而加快胃腸道功能恢復(fù)。

綜上，在常規(guī)術(shù)后抗感染、支持治療基礎(chǔ)上加用益氣通腑湯可顯著改善氣虛血瘀型婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙患者臨床癥狀，增強(qiáng)胃腸動力，加快胃腸功能恢復(fù)，且安全性高，值得臨床進(jìn)一步推廣。然而本次研究為單中心、小樣本研究，后期將開展多中心、大樣本研究以進(jìn)一步證實益氣通腑湯的臨床療效，并逐步開展細(xì)胞實驗，如觀察益氣通腑湯含藥血清對人小腸黏膜上皮細(xì)胞分泌功能的影響，從細(xì)胞分子學(xué)層面探討其作用機(jī)制，為臨床運(yùn)用提供依據(jù)。