頸后路內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療寰樞椎脫位的療效分析

吳學(xué)元，郝崔培，凌鳴，靳占奎，孫正明

(1.陜西省人民醫(yī)院骨科，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院婦科，陜西 西安 710068)

寰樞椎脫位(atlantoaxial dislocation，AAD)是由于各種因素造成的寰椎和樞椎骨關(guān)節(jié)面失去正常對(duì)合關(guān)系或連接的韌帶損傷而導(dǎo)致的生理關(guān)系破壞和運(yùn)動(dòng)功能異常的疾病[1]。因寰樞椎緊鄰延髓、高位頸髓和椎動(dòng)脈，當(dāng)發(fā)生脫位時(shí)常導(dǎo)致延髓生命中樞與椎-基底動(dòng)脈產(chǎn)生潛在的危害，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或治療不恰當(dāng)可能導(dǎo)致患者癱瘓甚至危及生命。寰樞椎的解剖形態(tài)復(fù)雜，該部位的手術(shù)治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。積極施行復(fù)位固定、解除脊髓壓迫、重建寰樞椎穩(wěn)定性是治療AAD的有效方法[2-3]。隨著對(duì)AAD診療理念及病理機(jī)制的深入了解，AAD的分型方式及不同類型決定了不同術(shù)者選擇不同的手術(shù)入路(如前路經(jīng)口咽入路、頸前咽后入路、后路和前后聯(lián)合入路等)及固定方式(經(jīng)口咽復(fù)位內(nèi)固定鋼板、寰樞椎釘棒、釘板等)[4-5]。頸后路寰樞椎內(nèi)固定植骨融合術(shù)因其固定牢固、植骨融合率高，是治療AAD的主要手術(shù)方式[2]?；仡櫺苑治?015年1月至2019年10月陜西省人民醫(yī)院骨科采用頸后路寰樞椎內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療寰樞椎脫位18例，探討其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按《寰樞椎脫位中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019)》[6]，根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)，將陜西省人民醫(yī)院骨科2015年1月至2019年10月收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的18例AAD患者進(jìn)行回顧性分析。其中男10例，女8例；年齡24～71歲，平均(49.50±13.00)歲。病程6個(gè)月～10年，平均(40.00±28.40)個(gè)月。病因：4例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1例合并大骨節(jié)病，5例為無外傷性游離齒狀突，8例為先天性發(fā)育畸形。癥狀、體征：16例患者表現(xiàn)為頸枕部疼痛，10例伴頸椎活動(dòng)受限，以旋轉(zhuǎn)受限為主。8例伴有神經(jīng)根受壓癥狀，表現(xiàn)為枕頸部疼痛不適。1例伴有眩暈、耳鳴。6例伴有行走不穩(wěn)或行走時(shí)踩棉花感，5例伴有四肢及軀干麻木乏力，1例大小便功能障礙，15例出現(xiàn)病理反射陽性、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等。影像學(xué)表現(xiàn)：所有患者頸椎過屈位、過伸位X線片或CT測量寰齒前間隙(atlantodental interval，ADI)≥3 mm；寰椎平面脊髓有效空間(space available for the spinal cord，SAC)≤14 mm。患者術(shù)前CT和MRI可見寰樞椎解剖學(xué)異常和脊髓壓迫等病理改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)顯示單側(cè)或雙側(cè)寰樞椎有明顯破壞不能置入椎弓根螺釘者(如嚴(yán)重爆裂骨折、腫瘤)；全身情況差及重度骨質(zhì)疏松者；頸部CT顯示患者椎弓根過小，不合適置入椎弓根釘者；一側(cè)椎動(dòng)脈高跨，植入椎弓根螺釘有損傷椎動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)者。

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的影像學(xué)檢查，包括頸椎張口位、側(cè)位、過伸過屈位X線片，了解寰樞椎失穩(wěn)情況。頸椎薄層CT及三維重建，評(píng)估寰椎、樞椎椎弓根長度、方向及明確有無椎動(dòng)脈高跨、椎管大小。行MRI檢查了解脊髓受壓程度以及是否存在變性。術(shù)前全面評(píng)估患者的全身情況，對(duì)合并內(nèi)科疾病的患者進(jìn)行圍手術(shù)期的治療，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證。

1.2 寰樞椎脫位的臨床分類及策略 Ⅰ型，即寰樞椎不穩(wěn)(instability)：術(shù)前過伸、過屈位X線片示寰樞椎可復(fù)位者，行經(jīng)后路寰樞椎椎弓根螺釘固定術(shù)，共6例(33.33%)；Ⅱ型，即可復(fù)性寰樞椎脫位(reducible dislocation)：術(shù)前過伸、過屈位X線片示寰樞椎無法復(fù)位，且CT檢查無寰樞關(guān)節(jié)骨融合的患者，全麻后，取仰臥位，在顱骨牽引下透視寰樞椎，能達(dá)到復(fù)位或基本復(fù)位者，行后路寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，共8例(44.44%)；Ⅲ型，即不可復(fù)性寰樞椎脫位(irreducible dislocation)：在全麻顱骨牽引下不能復(fù)位者，行前路經(jīng)口寰樞關(guān)節(jié)松解后，再行后路固定治療，共4例(22.22%)。

1.3 手術(shù)步驟

1.3.1 經(jīng)后路寰樞椎螺釘固定植骨融合術(shù) 患者俯臥位，頭頸保持中立位，在予體重1/6重量的顱骨牽引下，若ADI減小，齒狀突下移、寰椎前結(jié)節(jié)上移、CAA增大，可初步判斷AAD為可復(fù)性脫位，遂行經(jīng)后路手術(shù)。做枕頸部后正中縱切口，切開項(xiàng)韌帶，由中線分開枕下小肌群，顯露出寰樞椎后弓。用神經(jīng)剝離子將C2神經(jīng)根和靜脈叢挑起，顯露樞椎椎弓峽上面，在樞椎下關(guān)節(jié)突中心點(diǎn)選定穿刺點(diǎn)，磨鉆鉆孔，手錐沿樞椎椎弓峽髓腔鉆入，探針探查釘?shù)乐鼙诤笾萌攵ㄎ会?，透視滿意后植入適合長度及直徑的椎弓根螺釘。寰椎進(jìn)釘點(diǎn)取C1后弓下緣與側(cè)塊交界處中點(diǎn)，尖錐向側(cè)塊中心鉆入，球探探查滿意后植入定位釘，透視示位置良好植入螺釘。置釘后再次透視，位置滿意后，適度預(yù)彎鈦板或鈦棒，螺釘提拉并固定。寰樞關(guān)節(jié)側(cè)位透視滿意后，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，磨鉆對(duì)植骨床(寰椎后弓、樞椎椎板和棘突)磨糙。將從髂后掏取的松質(zhì)骨顆粒置于寰樞椎后弓表面。切口深部置引流管1根，逐層縫合枕下小肌群、項(xiàng)韌帶、皮下筋膜及皮膚。

1.3.2 經(jīng)口咽入路寰樞關(guān)節(jié)松解術(shù) 患者取仰臥位，經(jīng)口插管麻醉，行顱骨牽引，若ADI減小不明顯、齒狀突無明顯下移、CAA增大不顯著，可初步判斷AAD為難復(fù)性脫位，遂行經(jīng)口咽松解術(shù)。碘伏棉球消毒面部和口腔，開口器撐開口腔。用紗布填塞會(huì)咽部，稀釋的碘伏液沖洗口腔及鼻咽腔。經(jīng)兩側(cè)鼻孔插入硅膠導(dǎo)管后懸吊軟腭和懸雍垂，充分顯露咽后壁。做咽后壁正中縱切口，分開軟組織，顯露寰椎前弓及樞椎側(cè)塊前外緣。橫斷前縱韌帶、頭長肌、頸長肌。用刮勺和椎板咬骨鉗去除側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)的黏連組織，并沿齒突兩側(cè)切斷翼狀韌帶和齒突尖韌帶，將齒突尖向前下方撬撥，透視確認(rèn)寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位。沖洗創(chuàng)面，全層縫合咽后壁組織。

1.3.3 枕頸固定融合術(shù) 患者取俯臥頭高腳低位，持續(xù)顱骨牽引，做頸枕部后正中縱切口，剝露出枕骨鱗部和樞椎后弓。以與樞椎椎弓根螺釘固定相同的方法在樞椎椎弓峽部植入適合長度的椎弓根螺釘。選擇合適長度的枕頸固定板(棒)預(yù)彎成合適的曲度，尾端套入樞椎椎弓根螺釘?shù)奈膊?，將固定板弧形的頭端用3枚短螺釘固定于枕骨鱗部。將螺母鎖定，下壓固定板的頭端，貼緊枕骨，用螺釘將固定板固定于枕骨中線兩旁。透視見寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位滿意。用鉆將寰椎后弓、樞椎棘突以及部分椎板磨糙。取自體髂骨剪成顆粒狀，處理植骨床后植骨。切口深部置硅膠引流管，縫合枕下小肌群、項(xiàng)韌帶、皮下筋膜及皮膚。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、脫水藥及激素治療，放置引流管48～96 h，引流量小于50 mL/d后予以拔除。常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d；術(shù)后第1天開始坐起、頸托制動(dòng)頸部后下床活動(dòng)。經(jīng)口咽入路患者，鼻飼營養(yǎng)7 d，術(shù)后口腔清洗護(hù)理。術(shù)后1周、4個(gè)月、8個(gè)月拍片，1年、末次隨訪時(shí)行頸椎X線、CT、MRI檢查，拍片復(fù)查，了解植骨融合情況以及內(nèi)固定有無松動(dòng)、脫出、斷裂等發(fā)生。

1.5 評(píng)價(jià)方法 記錄手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量，觀察有無切口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)[7]評(píng)分評(píng)估術(shù)前及末次隨訪時(shí)患者頸脊髓神經(jīng)功能改善程度。采用頸部功能障礙指數(shù)(neckdisability index，NDI)評(píng)價(jià)，滿分50分，分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。術(shù)前及隨訪期間行X線片、CT及MRI檢查，測量ADI；在矢狀面上測量椎齒突后緣至寰椎后弓的最短距離，即寰椎平面脊髓有效空間(space available for the spinal cord，SAC)，評(píng)價(jià)寰椎平面椎管可用容積及頸髓減壓情況。在CT矢狀面上測量斜坡-樞椎角(clivus-axial angle，CAA)[8]評(píng)估延髓、上頸髓的壓迫解除程度。

2 結(jié) 果

16例為經(jīng)后路寰樞椎椎弓根螺釘固定，2例為枕頸固定，其中1例為寰枕融合畸形，另1例為寰椎椎弓根發(fā)育不良并椎板部分缺如，無法植入寰椎椎弓根螺釘。術(shù)中出血量150～400 mL，平均(272.45±85.28)mL；手術(shù)時(shí)間150～300 min，平均(230.38±35.30)mim。術(shù)中未發(fā)生硬脊膜破裂導(dǎo)致的腦脊液漏，未發(fā)生椎動(dòng)脈損傷，螺釘植入時(shí)未發(fā)生脊髓損傷，無椎弓根劈裂等情況。術(shù)后切口均一期愈合，未發(fā)生切口感染，術(shù)后取髂骨區(qū)傷口滲液1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。無心血管事件及肺栓塞發(fā)生。18例患者全部獲得隨訪，時(shí)間12～48個(gè)月，平均(22.40±6.80)個(gè)月。隨訪中無螺釘松動(dòng)、斷裂或拔出。末次隨訪時(shí)，所有患者寰樞椎間植骨均獲得滿意的骨性融合。術(shù)后末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分及NDI較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后末次隨訪影像學(xué)檢查示，ADI值均較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SAC較術(shù)前增加(P<0.05)，CAA值均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 18例患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的比較

典型病例一為51歲男性患者，術(shù)前頸項(xiàng)部疼痛、四肢無力。術(shù)前頸椎過伸、過屈位X線片示寰樞椎間無活動(dòng)度，頸椎矢狀位CT片示ADI明顯增寬，SCA減小，CAA為123°。術(shù)前MRI示寰椎平面頸髓前方受壓，椎管明顯減小，脊髓明顯變性，術(shù)前JOA評(píng)分9分。術(shù)前全麻下頭顱牽引，透視示齒狀突有上移、CAA角度增加，脫位基本復(fù)位。術(shù)后側(cè)位片示寰樞脫位完全復(fù)位，內(nèi)固定牢固。術(shù)后1年CT矢狀面示ADI為0 mm，椎管容積明顯增大，后方植骨融合良好。術(shù)后MRI示頸椎序列恢復(fù)正常，脊髓壓迫解除，術(shù)后18個(gè)月隨訪JOA為14分，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～7。

圖1 術(shù)前頸椎過伸、過屈位X線片示寰樞椎間無活動(dòng)度，寰樞椎脫位 圖2 術(shù)前CT示ADI明顯增寬，CAA為123° 圖3 術(shù)前MRI示脊髓明顯受壓

圖4 術(shù)中全麻下頭顱牽引，寰樞椎脫位基本復(fù)位 圖5 術(shù)后寰樞椎內(nèi)固定牢固 圖6 術(shù)后CT示椎管容積明顯增大，植骨融合良好 圖7 術(shù)后MRI示脊髓壓迫解除

典型病例二為38歲女性患者，頸項(xiàng)部疼痛、四肢麻木、無力，診斷為不可復(fù)性寰樞椎脫位。術(shù)前頸椎動(dòng)力位X線片示寰樞椎間無活動(dòng)度，呈鵝頸畸形。CT示ADI明顯增寬，SCA明顯減小，CAA為110°，齒狀突尖部進(jìn)入枕骨大孔，術(shù)前MRI示寰椎平面頸髓壓迫嚴(yán)重，脊髓明顯變性。JOA評(píng)分12分。術(shù)前全麻下頭顱牽引，寰椎上移不顯著，遂經(jīng)口松解后，齒狀突下移、寰椎上移，CAA角度增加，約為145°。術(shù)中發(fā)現(xiàn)寰椎椎弓根發(fā)育差，椎板部分缺損，無法行寰樞椎固定，故給予寰枕固定。術(shù)后1年X線片示內(nèi)固定牢固，CT矢狀面示ADI為0 mm，椎管容積明顯增大，后方植骨融合良好。術(shù)后2年拆除內(nèi)固定并去除寰枕后方的植骨塊，恢復(fù)枕寰之間的運(yùn)動(dòng)，囑患者行寰枕功能鍛煉，CT矢狀面示寰椎前弓與齒狀突完全融合，寰樞關(guān)節(jié)骨性融合。MRI示椎管容積明顯增大，脊髓受壓完全去除，術(shù)后2年隨訪時(shí)JOA為17分，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖8～14。

圖8 術(shù)前頸椎動(dòng)力位X線片示寰樞椎脫位，呈鵝頸畸形 圖9 術(shù)前CT示ADI明顯增寬，SCA明顯減小 圖10 術(shù)前MRI示寰椎平面頸髓壓迫嚴(yán)重，脊髓明顯變性

圖11 術(shù)后1年X線片示寰椎內(nèi)固定牢固 圖12 術(shù)后CT示椎管容積明顯增大，后方植骨融合良好 圖13 術(shù)后2年CT示椎管容積明顯增大，寰齒關(guān)節(jié)融合 圖14 術(shù)后MRI示脊髓壓迫解除

3 討 論

3.1 AAD不同手術(shù)方式選擇策略 AAD手術(shù)治療的目標(biāo)為最大限度實(shí)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，解除齒狀突對(duì)腹側(cè)脊髓的壓迫，在牢固固定的同時(shí)，盡可能保留相應(yīng)脊柱節(jié)段的活動(dòng)度及功能[5-6]。

3.1.1 前路經(jīng)口松解術(shù) 在全麻下大重量顱骨牽引(占體重1/6)下，結(jié)合術(shù)前頸椎動(dòng)力位評(píng)估、重建CT，Wang等[9]將AAD分為四型，Ⅰ型：不穩(wěn)定型(動(dòng)力位片AAD可復(fù)位)；Ⅱ型：可復(fù)位型(骨牽引下可復(fù)位)；Ⅲ型：不可復(fù)位型(骨牽引下不可復(fù)位)；Ⅳ型：骨性脫位型(CT重建示脫位伴隨存在骨性異常)。本組6例頸椎動(dòng)力位片可獲得復(fù)位；未獲得復(fù)位的12例患者，有8例在全麻顱骨牽引下獲得滿意復(fù)位。而4例未獲得滿意復(fù)位的患者，則需行前路經(jīng)口松解術(shù)。

經(jīng)口松解通過影響寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位的攣縮的前縱韌帶、椎旁肌肉及側(cè)塊關(guān)節(jié)囊、骨贅可恢復(fù)頸椎力線，改變腦脊液壓力動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)脊髓功能的改善[10-11]。與齒狀突切除相比，經(jīng)口松解優(yōu)點(diǎn)包括：創(chuàng)傷更小，避免了齒狀突切除；復(fù)位過程中，齒狀突能從枕骨大孔中牽引處理，脊髓腹側(cè)壓迫解除。寰樞關(guān)節(jié)力線恢復(fù)阻止了繼發(fā)鵝頸畸形的下頸椎退變；寰椎后弓更靠近樞椎椎板，使后路固定更容易[11]。本組4例不可復(fù)性寰樞椎脫位均采用前路經(jīng)口松解術(shù)，術(shù)中透視見齒狀突尖部相對(duì)下移，寰椎上移，得到滿意復(fù)位。

目前，臨床上經(jīng)口松解后有兩種固定方式：一是術(shù)中一期翻身，行后路復(fù)位固定[9，11]。其優(yōu)點(diǎn)是復(fù)位滿意、脊髓減壓充分，后路寰樞或枕頸固定牢固，是目前難復(fù)型AAD患者的首選治療方案[6]；缺點(diǎn)是寰樞關(guān)節(jié)松解后處于不穩(wěn)的狀態(tài)，術(shù)中翻身有潛在損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)，而且前后路聯(lián)合手術(shù)在一定程度上增加了手術(shù)創(chuàng)傷。二是經(jīng)口咽前路內(nèi)固定器械，如經(jīng)口咽復(fù)位內(nèi)固定鋼板技術(shù)，通過經(jīng)口咽一次性完成松解、復(fù)位、固定，手術(shù)創(chuàng)傷小[12-13]，但具有較高潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，長期效果有待高質(zhì)量的研究支持[14]，可作為難以實(shí)施后路手術(shù)(先天性解剖結(jié)構(gòu)缺失畸形、后路固定融合手術(shù)失敗)時(shí)的選擇方案。筆者對(duì)難復(fù)型AAD經(jīng)口松解后，采用一期后路內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行固定，為避免翻身至俯臥位時(shí)出現(xiàn)頸髓損傷，需十分小心地手持牽引弓持續(xù)顱骨牽引，以保持頸椎與身體長軸同時(shí)軸向翻轉(zhuǎn)。4例經(jīng)口松解后的患者在翻身過程中無醫(yī)源性脊髓損傷的發(fā)生，順利完成了后路手術(shù)。

3.1.2 后路寰樞椎螺釘固定術(shù) 后路寰樞椎固定融合術(shù)是治療寰樞椎脫位最常用的手術(shù)方法，其特點(diǎn)是手術(shù)切口容易暴露，術(shù)中便于固定及植骨融合。最初的后路鋼絲固定(如Gallie和Brooks術(shù))及椎板夾固定(如Halifax椎板夾及Apofix椎板鉤)無法提供椎體三維結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，不能滿足寰樞椎固定牢固、可靠的要求[3]。經(jīng)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘，即Magerl螺釘，可直接貫穿固定寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)，但該技術(shù)進(jìn)釘角度大、切口長，置釘前更須達(dá)到寰樞椎解剖復(fù)位，故其臨床應(yīng)用受到很大限制[3，5]。此外，多種新的固定方式被不斷設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床，如楊啟遠(yuǎn)等[15]報(bào)道了后路懸臂梁支撐線纜提拉復(fù)位固定治療寰樞椎脫位的臨床療效，認(rèn)為是一種固定牢固、安全可靠的方法，可作為治療寰樞脫位的補(bǔ)充術(shù)式。寰樞椎經(jīng)椎弓根/側(cè)塊釘棒或釘板系統(tǒng)能提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，抗拔出力大，術(shù)中可提拉復(fù)位，矯正牽引或松解后仍不滿意的寰樞椎脫位；同時(shí)不易造成寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)后方靜脈叢、椎動(dòng)脈血管及神經(jīng)根的損傷，具有較高的生物力學(xué)穩(wěn)定性和操作的安全性[2-3，16]。薛興森等[17]報(bào)道了18例寰樞椎脫位的兒童行后路復(fù)位螺釘-鈦棒(板)系統(tǒng)內(nèi)固定治療，術(shù)后寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)等復(fù)位良好，并且植骨融合率高，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況出現(xiàn)。Shen等[18]針對(duì)21例平均為(64.0±8.1)歲的寰樞椎脫位合并骨質(zhì)疏松癥患者行后路寰樞椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，隨訪(14.0±5.9)個(gè)月后發(fā)現(xiàn)所有患者均達(dá)到完全或接近解剖復(fù)位，無內(nèi)固定松動(dòng)及脫位復(fù)發(fā)。

本組病例中，6例寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)及8例經(jīng)顱骨牽引后可復(fù)位寰樞椎脫位患者，均一期采用了后路寰樞椎內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中通過后路提拉復(fù)位時(shí)需進(jìn)一步去除寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)的骨贅、清理關(guān)節(jié)間隙；仔細(xì)控制置入寰椎、樞椎的螺釘尾端的高度及固定棒(板)預(yù)彎的角度；固定復(fù)位時(shí)先擰緊樞椎螺釘?shù)穆菝?，后上寰椎螺釘?shù)穆菝?，用此方式可?duì)寰樞椎進(jìn)一步復(fù)位。后路寰樞椎固定，適用于多種寰樞椎脫位，但椎弓根螺釘置入技術(shù)仍存在一些手術(shù)禁忌，如樞椎椎動(dòng)脈高跨、椎弓根高度小于3.5 mm等則需枕頸固定融合術(shù)[3]。

3.1.3 枕頸固定融合術(shù) 由于枕頸融合固定后，枕頸交界區(qū)的旋轉(zhuǎn)、屈伸及側(cè)曲都將部分丟失，故枕頸融合固定手術(shù)方案的確定，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[19]。枕頸固定融合術(shù)適應(yīng)證包括枕頸不穩(wěn)定或脫位、寰枕融合、寰椎后弓發(fā)育不良或缺如及腫瘤、結(jié)核等引起的寰椎破壞等，以及寰椎椎弓根內(nèi)徑較小、椎動(dòng)脈高跨等無法行寰椎椎弓根或側(cè)塊置釘者[20]。筆者認(rèn)為枕頸固定后上頸椎的活動(dòng)角度受限，對(duì)于年輕患者，應(yīng)定期CT片檢查寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)及寰齒關(guān)節(jié)融合情況，一旦融合，可拆除內(nèi)固定及后路植骨，恢復(fù)枕寰之間的運(yùn)動(dòng)。本組有2例為枕頸固定，1例為寰枕融合畸形，隨訪期間未去除內(nèi)固定；另1例患者為寰椎椎弓根發(fā)育不良并椎板部分缺如，無法植入寰椎椎弓根螺釘，隨訪2年后，寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)及寰齒間完全達(dá)到骨性融合后予去除內(nèi)固定，并加強(qiáng)寰枕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3.2 手術(shù)有效性及安全性 術(shù)中、術(shù)后通過頭頸部側(cè)位透視下CAA角度來評(píng)估手術(shù)的復(fù)位情況。田偉等[8，21]證實(shí)正常人及存在上頸椎畸形的患者手術(shù)復(fù)位前后CAA和延髓-脊髓角(cervicomedullary angle，CMA)具有明確的相關(guān)性，可在術(shù)中C型臂測定CAA以代替無法在術(shù)中測定的CMA，能評(píng)估術(shù)中及術(shù)后脊髓受壓及復(fù)位情況。全麻牽引下CAA增加明顯的患者，ADI明顯減小，齒狀突下移，寰椎前結(jié)節(jié)上移，可提示術(shù)中寰樞椎復(fù)位顯著。術(shù)后CAA較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)該手術(shù)能有效解除脊髓壓迫，恢復(fù)枕頸的力線。

頸后路內(nèi)固定植骨融合術(shù)可獲得良好的即刻穩(wěn)定性，但長久牢固固定依賴于C1～2后緣的植骨融合情況。相較于大塊狀髂骨塊植骨、同種異體骨植骨粒、人工合成骨等材料，將自體髂骨松質(zhì)骨顆粒植于已經(jīng)打磨好C1～2椎板植骨床上，18例患者術(shù)后隨訪證實(shí)，術(shù)后植骨完全融合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后臨床隨訪提示患者JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善，患者術(shù)后脊髓功能得到較大改善；NDI明顯降低，患者的生活質(zhì)量明顯提高。術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)如ADI較術(shù)前明顯減少、SAC增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)該術(shù)式對(duì)寰樞椎脫位復(fù)位滿意，擴(kuò)大了椎管容積，對(duì)脊髓壓迫減壓充分。宋輝等[20]對(duì)89例不同類型的AAD根據(jù)術(shù)前頸椎動(dòng)力位片及術(shù)中全麻下大重量顱骨牽引復(fù)位情況，對(duì)寰樞椎脫位進(jìn)行臨床分類并采取相應(yīng)的治療策略，獲得了92.1%的解剖復(fù)位率及95.5%的骨性融合率。

綜上所述，根據(jù)術(shù)前頸椎動(dòng)力位X線片評(píng)估全麻下顱骨牽引實(shí)驗(yàn)，對(duì)寰樞椎脫位進(jìn)行Wang式分型，可指導(dǎo)實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)策略。對(duì)寰樞椎不穩(wěn)定性脫位及可復(fù)性寰樞椎脫位可直接實(shí)施頸后路寰樞椎內(nèi)固定手術(shù)，而不可復(fù)性寰樞椎脫位可先經(jīng)口齒狀突松解后，再行后路固定。后路釘棒(板)植骨融合內(nèi)固定術(shù)能有效復(fù)位寰樞椎脫位，使脊髓壓迫減壓充分，改善脊髓壓迫癥狀，是一種固定牢固、安全有效的手術(shù)方法，可獲得良好的臨床效果。