兒童肘內(nèi)翻畸形的治療進展

曹秉，孫祥水

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

肘內(nèi)翻畸形是一種肘部復(fù)雜的三維畸形，由冠狀面的內(nèi)翻、矢狀面的過伸、水平面的內(nèi)旋畸形3個部分組成[1]。肘關(guān)節(jié)完全伸直、旋后的情況下，前臂軸向外側(cè)偏離5°～15°為正常肘關(guān)節(jié)生理外翻，此角度稱為提攜角。當提攜角小于正常值時即可認為存在肘內(nèi)翻畸形[2]。先天性肘內(nèi)翻畸形極為少見，肘關(guān)節(jié)的骨化從妊娠12周開始于肱骨遠端骨骺，此時骨骺發(fā)育不良可導(dǎo)致骨骺向中線傾斜，從而減小肘關(guān)節(jié)的提攜角，導(dǎo)致先天性肘內(nèi)翻[3]。后天性肘內(nèi)翻畸形常并發(fā)于肱骨遠端骨折，尤其是繼發(fā)于尺偏型肱骨髁上骨折[4]，其發(fā)病機制存在兩種學(xué)說[5-6]：骨折畸形愈合和骨折導(dǎo)致肱骨遠端骨骺生長發(fā)育不平衡。骨折畸形愈合主要見于肱骨遠端骨折尺偏移位未能完全矯正或固定后尺側(cè)再移位、骨折遠端向內(nèi)旋轉(zhuǎn)、尺側(cè)骨皮質(zhì)嵌插、受壓塌陷、前臂屈肌肌群牽拉等。骨骺生長發(fā)育不平衡主要見于骨骺損傷受刺激導(dǎo)致骨骺發(fā)育遲緩、停滯、過度生長。目前多數(shù)學(xué)者認為是這兩種機制共同作用下導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形。肘內(nèi)翻畸形一旦發(fā)生很難通過自我塑形自然矯正，不僅影響外觀，而且存在很多晚期并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎、肘部肌力發(fā)育不平衡、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等。肘內(nèi)翻畸形主要手術(shù)方式為肱骨髁上外側(cè)閉合楔形截骨，盡管臨床上對其進行不斷改進，但仍有利弊?，F(xiàn)將目前對兒童肘內(nèi)翻畸形的治療方法進行綜述，為臨床治療提供參考。

1 治療時機

輕度肘內(nèi)翻應(yīng)在骨折治療結(jié)束后早期開展保守治療。4～6歲兒童保守治療效果最好，而7歲以上兒童因骨骼生長發(fā)育減慢，保守治療效果欠佳。4歲以下兒童則多因肘內(nèi)翻畸形不易發(fā)現(xiàn)而延誤保守治療最佳時機[7]。手術(shù)治療的時機選擇主要依據(jù)有：(1)健側(cè)-患側(cè)提攜角>20°或肘內(nèi)翻畸形已影響外觀，家長有手術(shù)意愿。(2)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，因為手術(shù)后長時間的內(nèi)固定會阻礙肘關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，但手術(shù)時機選擇不宜過晚，因為長期肘內(nèi)翻異常的力線影響下會導(dǎo)致外側(cè)髁膨大、滑車及內(nèi)側(cè)髁萎縮、尺骨鷹嘴脫位等終身畸形。(3)年齡最佳時機為6～11歲。6歲時肱骨下端已有足夠強度支持截骨手術(shù)以及內(nèi)固定的損傷，14歲以后的兒童由于肘關(guān)節(jié)面的變異生長已定型，難以通過截骨手術(shù)得到完全糾正。因此，手術(shù)時機的選擇應(yīng)在骨折愈合3個月至1年內(nèi)就可考慮手術(shù)[8]。手術(shù)不但可以改善上肢力線、矯正肘內(nèi)翻畸形，同時通過改變關(guān)節(jié)面的傾斜度重新進行韌帶的力學(xué)分布，并可以減輕因為肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)產(chǎn)生的一系列癥狀。早期治療患側(cè)肘關(guān)節(jié)的功能和形態(tài)尚未出現(xiàn)繼發(fā)性改變，同時截骨斷端在術(shù)后愈合、塑形能力較強。

2 保守治療

輕、中度肘內(nèi)翻早期可采取手法外翻訓(xùn)練、石膏固定矯形和支具活動矯形三位一體的保守治療[9]。對于輕度肘內(nèi)翻的患兒行每日手法外翻鍛煉，具體方法為一手牽引患側(cè)手腕，并使其外旋，另一手從外側(cè)向內(nèi)按壓并穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，助手同時握住患兒肱骨遠端并向內(nèi)旋，此法有助于增大提攜角，糾正肱骨內(nèi)、外側(cè)髁受力。對于中度肘內(nèi)翻的患兒，可采用石膏固定矯形，通過伸直肘關(guān)節(jié)，前臂稍外翻旋后位管型石膏固定至肘關(guān)節(jié)以上2/3，根據(jù)肘內(nèi)翻嚴重程度每7～10天需更換石膏，連續(xù)固定3周，之后根據(jù)矯形效果繼續(xù)石膏固定3～6周，每10～20天更換石膏。期間需注意每次更換石膏時需評估肘關(guān)節(jié)活動情況，適當進行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，防止肌肉萎縮以及肘關(guān)節(jié)活動障礙。連續(xù)固定3周后應(yīng)停止石膏固定，行肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及手法外翻鍛煉7～10 d。石膏固定矯形結(jié)束，肘內(nèi)翻外觀得到改善后采取支具固定，于患肢外翻位固定6～12個月，每3個月復(fù)查測量提攜角，調(diào)整支具固定外翻角度。肘內(nèi)翻早期保守治療可有效避免加重肘內(nèi)翻，使其有不同程度的改善，且保守治療具有費用低、創(chuàng)傷小、操作簡單方便等優(yōu)點，但具有療程較長、治療后無法完全糾正肘內(nèi)翻、有較大復(fù)發(fā)風(fēng)險等不足。

3 手術(shù)治療

3.1 外側(cè)閉合楔形截骨 肱骨遠端外側(cè)閉合楔形截骨是治療兒童肘內(nèi)翻畸形的經(jīng)典手術(shù)方式，也是最常見的手術(shù)方式[10]。其主要手術(shù)步驟為從肱骨遠端外側(cè)入路，分離肌肉、韌帶、骨膜等軟組織，暴露肱骨遠端及鷹嘴窩上緣，在鷹嘴窩上緣1～2 cm處做平行于肘關(guān)節(jié)面的截骨線，通常保留部分內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，使其作為閉合鉸鏈防止截骨時斷端過度移位以及便于截骨后固定，將截骨面外側(cè)部分對合，予以內(nèi)固定。李玉嬋等[11]采用在肱骨遠端外側(cè)閉合楔形截骨的基礎(chǔ)上，鑿斷內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，使截骨遠端內(nèi)移，遠端外側(cè)緣位于近端外側(cè)緣內(nèi)側(cè)，然后克氏針交叉固定(見圖1)。截骨遠端內(nèi)移有效改善肱骨外側(cè)髁突出，但其術(shù)式內(nèi)固定時間較長，斷端移位風(fēng)險稍大，可能與內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完全離斷有關(guān)。Greenhill等[12]通過外側(cè)斜行截骨來改善肱骨外側(cè)髁突出，療效滿意。此種手術(shù)方式的優(yōu)點是可以充分糾正提攜角，具有操作簡單、截骨方便、內(nèi)固定取出方便等優(yōu)點，截骨處容易早期愈合，但同時也容易出現(xiàn)外側(cè)髁突出明顯、尺神經(jīng)麻痹、手術(shù)瘢痕明顯等術(shù)后并發(fā)癥。其中外側(cè)髁突出最為嚴重，主要原因在于截骨后斷端內(nèi)外側(cè)殘留部分寬度不同，骨折愈合時易形成臺階。

圖1 肱骨遠端外側(cè)楔形截骨示意圖 圖2 倒“V”式截骨示意圖 圖3 肱骨遠端外側(cè)分步式雙“L”型截骨示意圖 圖4 穹頂式截骨示意圖

3.2 倒“V”式截骨 Yun等[13]設(shè)計倒“V”式截骨治療肘內(nèi)翻，能較好解決肱骨遠端外側(cè)髁突起。術(shù)前計算患側(cè)內(nèi)翻角與健側(cè)提攜角，于鷹嘴窩上方0.5～1.0 cm垂直肱骨遠端干骺端外側(cè)骨皮質(zhì)為底邊進行第1次截骨(見圖2)，并標記外側(cè)為A點，內(nèi)側(cè)為B點。根據(jù)患側(cè)內(nèi)翻角+健側(cè)提攜角的角度，從B點向近端做截骨線，最后從A點做垂線垂直于第2條截骨線，其交點標記為C點，此AC線位第3條截骨線，取出三角形截骨片，將截骨處近端C點與遠端A點重合，使截骨斷端貼合，盡量減少間隙，最后用“Y”型鋼板或克氏針內(nèi)外交叉固定。Mishra等[14]認為此方法由于截骨位置較高，有足夠的空間進行更為穩(wěn)定的內(nèi)固定，使其可以進行更早的功能鍛煉，同時還能夠避免肱骨外側(cè)髁的突起。張才德等[15]總結(jié)了這種截骨方式的不足：(1)術(shù)前設(shè)計截骨線為平面設(shè)計，而實際截骨時為立體格局。(2)3段截骨均需一次完成，否則易引起截骨面不平整，且容易損傷尺神經(jīng)。(3)外側(cè)髁的突起會導(dǎo)致截骨后形成的AC點難以精確重合，截骨面無法完全帖服，最終可能殘留內(nèi)翻畸形。(4)交叉克氏針固定后易引起克氏針滑脫，從而導(dǎo)致截骨斷端移位，而鋼板螺釘固定對骺板距離把控要求較高，對后期骨骺生長發(fā)育影響尚無法預(yù)估。此種截骨方式可有效減少傳統(tǒng)的肱骨遠端外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)帶來的外側(cè)髁突出的并發(fā)癥，但手術(shù)難度相對較大，截骨線不易精確掌握。截骨時應(yīng)使截骨線位于鷹嘴窩上方，避免進入肘關(guān)節(jié)。同時此種截骨對術(shù)后內(nèi)固定方式要求更為嚴格。

3.3 階梯式截骨 階梯式截骨又稱分步式截骨，王儒法等[16]在肱骨遠端外側(cè)行分布式雙“L”型截骨，保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，取出截骨塊后，將截骨近端平移閉合斷面(見圖3)。術(shù)前根據(jù)患側(cè)提攜角確定截骨角度，另需精確計算2次外側(cè)邊保持相等，保證截骨面能完全貼合。此方式本質(zhì)其實是傳統(tǒng)的肱骨遠端外側(cè)楔形截骨術(shù)式的改良，其保留了內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整，使截骨閉合后肱骨遠端更穩(wěn)定，分步平移截骨使外側(cè)截骨面閉合時更貼切，肱骨外側(cè)緣更加光滑，減少外側(cè)髁突出。Vashisht等[17]采取分步式截骨取得了良好的外觀和功能恢復(fù)，并認為此方法為安全、可靠、易操作的手術(shù)方式。此方法在技術(shù)操作上較外側(cè)楔形截骨稍高，治療效果同樣安全可靠，而在外側(cè)髁突出、術(shù)后瘢痕等方面都有明顯優(yōu)勢。另外，對比倒“V”式截骨，此種分步雙“L”型截骨方式由于保留了內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)及骨膜的完整，截骨時作為閉合鉸鏈存在，增強了穩(wěn)定性，降低了截骨端移位風(fēng)險，內(nèi)固定方式的選擇也可通過克氏針交叉固定，進一步減少骨骺損傷，取出也更為便捷?；谝陨戏N種優(yōu)點，階梯式截骨也漸漸成為目前臨床醫(yī)生所選擇的較為主流的截骨術(shù)式。

3.4 穹頂式截骨 穹頂截骨術(shù)被認為是一種技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)[18]。使用穹頂式截骨時，除了根據(jù)健側(cè)提攜角-患側(cè)提攜角來確定截骨手術(shù)治療時需糾正的角度外，術(shù)前還需測量肱骨遠端內(nèi)側(cè)寬度、外側(cè)寬度與肱骨中軸寬度之差所占肱骨遠端總寬度的百分比，以此來確定截骨時所需的旋轉(zhuǎn)角度及截骨范圍，在肱骨干高位呈穹頂式弧形截骨，然后旋轉(zhuǎn)截骨遠端來平衡肱骨內(nèi)、外側(cè)髁(見圖4)。其優(yōu)勢在于該方法可以減少外側(cè)髁的突出[18]，且因截骨表面積較大，不易引起畸形愈合。然而此技術(shù)難度較高主要在于術(shù)前需準備精密的計算、弧形截骨的操作要求高，術(shù)中需旋轉(zhuǎn)截骨遠端閉合截骨面。復(fù)雜的操作也會帶來更多肌肉神經(jīng)血管的損傷，引起肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、尺神經(jīng)因旋轉(zhuǎn)被拉伸等問題[7]。Eamsobhana等[19]提出了一種改良的雙穹頂式截骨術(shù)，在不拉伸尺神經(jīng)的情況下，從畸形中心進行旋轉(zhuǎn)矯正，同時可以解決肘內(nèi)翻的旋轉(zhuǎn)畸形，但也可能會矯正過度引起肘外翻畸形。此方法除了存在技術(shù)難度大、操作復(fù)雜的缺點外，由于截骨面積大，截骨面旋轉(zhuǎn)后斷端接觸面積減少，內(nèi)固定穩(wěn)定性降低，術(shù)后可能出現(xiàn)糾正角度丟失等問題，發(fā)生延遲愈合或不愈合的風(fēng)險也稍大。

3.5 數(shù)字化設(shè)計導(dǎo)航模板輔助截骨 傳統(tǒng)的截骨方式大多只能解決肘內(nèi)翻冠狀面的內(nèi)翻畸形，而對于其旋轉(zhuǎn)畸形難以得到很好的糾正。盡管通過肩關(guān)節(jié)的代償此旋轉(zhuǎn)畸形可不必矯正，但遺留的旋轉(zhuǎn)畸形會導(dǎo)致肘部肌肉及軟組織的改變。隨著三維重建及3D打印技術(shù)的發(fā)展，目前對于術(shù)前模擬和術(shù)中導(dǎo)航已在骨科領(lǐng)域獲得廣泛應(yīng)用，因此肘內(nèi)翻的矯正越來越趨向于三維矯正[20-23]。術(shù)前計算機模擬是指將三維CT重建模型導(dǎo)入計算機模擬軟件，模擬截骨的方向和角度，記錄數(shù)據(jù)以指導(dǎo)術(shù)中的操作，在術(shù)中可通過肘關(guān)節(jié)造影、克氏針定位導(dǎo)航來保證截骨角度、距離與術(shù)前模擬一致(見圖5)。術(shù)前利用計算機模擬測量截骨時相關(guān)數(shù)據(jù)，重建與之形態(tài)相符合的導(dǎo)板模型，通過3D打印技術(shù)打印出導(dǎo)航模板，術(shù)中將導(dǎo)航模板與肱骨遠端相匹配，克氏針固定后沿模板上下截骨面進行截骨，最后將截骨片、導(dǎo)航模板、固定模板用克氏針一并去除[21-22]。此技術(shù)優(yōu)勢在于術(shù)前計算機重建模擬截骨所需參數(shù)更為精確，且可以根據(jù)不同年齡患兒及不同程度的肘內(nèi)翻進行個體化定制，對復(fù)雜的三維旋轉(zhuǎn)畸形的糾正更為有效，減少了潛在重復(fù)截骨的風(fēng)險[24-25]。術(shù)中通過模板或克氏針導(dǎo)航截骨更為便利，在糾正旋轉(zhuǎn)畸形的同時縮短手術(shù)時間。但由于術(shù)前三維重建時肱骨遠端的軟骨不顯影，在評估關(guān)節(jié)面形態(tài)時術(shù)前模擬的數(shù)據(jù)與術(shù)中實際觀察的關(guān)節(jié)面方向可能存在誤差，術(shù)前需要配合磁共振成像技術(shù)來重建一個包括肱骨遠端軟骨在內(nèi)的模型，術(shù)中也需手術(shù)醫(yī)生根據(jù)實際情況靈活調(diào)整。使用冠狀面肘內(nèi)翻合并旋轉(zhuǎn)畸形患兒截骨導(dǎo)航模板，導(dǎo)航模板整體呈楔形，貼合面中間設(shè)有導(dǎo)航模板定位孔以防術(shù)中移位，上下截骨面設(shè)有克氏針孔作為旋轉(zhuǎn)畸形矯正的標記，可以有效地矯正內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)畸形，減少外側(cè)髁突出[22]。由于數(shù)字化設(shè)計導(dǎo)航模板手術(shù)成本較高，目前在臨床上普及推廣尚有困難。

注：1-貼合面；2-上截骨面；3-下截骨面；4-克氏針導(dǎo)孔；5-上定位孔；6-下定位孔；α-矯正畸形角度

4 固定方式的選擇

肘內(nèi)翻截骨術(shù)斷端本質(zhì)上是一種新的肱骨髁上骨折，但其目的為糾正肱骨髁上骨折所帶來的肘部畸形，因此對斷端貼合程度、穩(wěn)定性要求更高，需要更為堅強的內(nèi)固定以減少肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)或骨不連。克氏針為最常用的內(nèi)固定方式，有著操作簡單、對肱骨遠端骨骺損傷小、手術(shù)時間短、價格低廉、取出方便、可早期進行功能鍛煉等優(yōu)點，對低年齡兒童更為適用?？耸厢樋刹捎秒p側(cè)交叉固定或外側(cè)加壓固定，但內(nèi)上髁進針易損傷尺神經(jīng)，單純外側(cè)固定可能導(dǎo)致固定穩(wěn)定性偏弱，引起截骨面不貼合或斷端移位進而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)的風(fēng)險稍高。

為改善克氏針固定的穩(wěn)定性不足等缺點，也有學(xué)者采取其他的固定方式如螺釘及鋼絲綁扎、鎖定鋼板內(nèi)固定、Ilizarov外固定支架等[26-28]。Tang等[27]和Shi等[28]對比截骨術(shù)后內(nèi)固定與外固定后得出外固定在外側(cè)髁突出、外觀瘢痕上更有優(yōu)勢，同時也存在手術(shù)時間長、愈合慢、護理要求高、價格昂貴等弊端。

5 小 結(jié)

兒童肘內(nèi)翻畸形的治療方式有所不同，目前尚沒有一種治療方法具備明顯的優(yōu)勢，所以在治療兒童肘內(nèi)翻畸形時，應(yīng)該根據(jù)患兒的臨床實際情況和手術(shù)醫(yī)師對術(shù)式的熟練程度進行個體化治療選擇。輕度肘內(nèi)翻早期可采取保守治療，通過手法鍛煉及石膏或支具矯形糾正內(nèi)翻角度并及時隨訪，若畸形無明顯改善或復(fù)發(fā)需及時手術(shù)矯正。外側(cè)閉合楔形截骨作為目前最常用的手術(shù)方式有著操作簡單、矯正率較高的優(yōu)點。倒“V”式和階梯式截骨在保證矯正效果的同時對外側(cè)髁突出的問題也有很好的改進，臨床應(yīng)用也逐漸增多。穹頂式截骨術(shù)因其過度復(fù)雜的操作卻仍存在較高損傷尺神經(jīng)等風(fēng)險，在國內(nèi)現(xiàn)已較少使用。而利用科技的3D打印及數(shù)字導(dǎo)航模板輔助截骨能縮短手術(shù)時間，提高截骨精準度，在一定程度上也能糾正旋轉(zhuǎn)畸形。此方法就目前而言雖成本較大，但有很大改進空間，應(yīng)該是未來治療肘內(nèi)翻畸形的研究方向。