開窗與鉆孔減壓引流治療兒童急性長骨骨髓炎的療效分析

任強，馮彥華*，李京宴，郝建宗，田苡任，張放

(1.河北省兒童醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050000)

兒童急性骨髓炎是小兒外科嚴重感染性疾病，多發(fā)生在四肢的長骨如股骨、脛骨、肱骨和尺橈骨，尤其是股骨和脛骨，發(fā)病率高，約為0.08‰[1]，具有嚴重的破壞性，致殘率高，嚴重者可引起膿毒癥進而危及患兒生命[2-3]。對兒童急性長骨骨髓炎采取合理有效的治療是避免出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵，臨床上對兒童急性長骨骨髓炎多主張手術(shù)治療，但手術(shù)方式多樣，具體何種手術(shù)方式具有更好的療效仍存在較大爭議。本文回顧性分析河北省兒童醫(yī)院骨一科2015年6月至2020年6月收治的267例急性長骨骨髓炎患兒資料，分別采用開窗減壓引流和鉆孔減壓引流治療，旨在探討其療效，為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)急性長骨骨髓炎患兒；(2)急性長骨骨髓炎首次手術(shù)治療患兒；(3)臨床資料完善患兒。排除標準：(1)急性長骨骨髓炎合并血液疾病者；(2)急性長骨骨髓炎合并腫瘤疾病者；(3)急性長骨骨髓炎但臨床資料不完善者。

1.2 一般資料 本研究共納入267例患兒資料，依據(jù)術(shù)中減壓方式不同將其分為開窗減壓引流組和鉆孔減壓引流組，其中開窗減壓引流組132例，男65例，女67例；年齡2～16歲，平均年齡(6.45±3.78)歲；其中股骨骨髓炎45例，脛骨骨髓炎42例，肱骨骨髓炎34例，尺橈骨骨髓炎11例。鉆孔減壓引流組135例，男69例，女66例；年齡2～17歲，平均年齡(7.24±3.46)歲；其中股骨骨髓炎47例，脛骨骨髓炎45例，肱骨骨髓炎31例，尺橈骨骨髓炎12例。兩組患兒性別、年齡、發(fā)病部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有治療和各項指標化驗檢測均征得患兒監(jiān)護人知情同意，并如實上報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

1.3 治療方法 所有入院確診的急性長骨骨髓炎患兒均予以積極抗感染及全身支持治療，并在病情穩(wěn)定可耐受手術(shù)后進行手術(shù)治療。所有患兒手術(shù)前需完善病變部位MRI檢查，明確病變范圍并制定完整的手術(shù)方案，在全身麻醉狀態(tài)下進行手術(shù)。

開窗減壓組：手術(shù)采用縱行切口，輕柔的分離肌肉組織，直視下暴露病變部位，開窗位置及大小的選擇依據(jù)病變位置而定，開窗的長度一般為1～2 cm，寬度不超過長骨直徑的1/5～1/4，開窗后將髓腔內(nèi)的膿液及膿性分泌物等壞死組織充分清除干凈。骨膜下有積膿者留取骨膜下膿液和骨髓腔內(nèi)膿液均送培養(yǎng)，骨膜破壞者則留取骨髓腔內(nèi)膿液送培養(yǎng)。鉆孔減壓組：手術(shù)方法同開窗減壓組，暴露骨病部位后用直徑1.5 mm克氏針依據(jù)病變范圍的不同鉆數(shù)個至10余個孔，充分引流髓腔內(nèi)的膿液，術(shù)中留取標本送培養(yǎng)。

無論采用開窗減壓還是鉆孔減壓，術(shù)中用大量生理鹽水反復(fù)沖洗病灶，直至肉眼觀察下沖洗液清亮，兩組患兒均留置引流管沖洗病灶，在引流管側(cè)面預(yù)留3～4個孔并將側(cè)孔靠近病灶，引流管長度跨過病灶范圍于健康組織處戳口穿出后用絲線固定引流管，防止引流管滑動、脫出、扭轉(zhuǎn)以及成角，術(shù)后生理鹽水持續(xù)引流管沖洗病灶，每日4 000～5 000 mL直至病灶沖洗清亮后拔管。

1.4 觀察指標 (1)記錄急性長骨骨髓炎患兒體溫恢復(fù)正常天數(shù)、拔管天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費用；(2)記錄兩組患兒術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7天的C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、降鈣素原(procallcitonin，PCT)、白介素-6(Interleukin-6，IL-6)及淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)；(3)所有患兒均獲隨訪，隨訪時間1年，依據(jù)Levin評分記錄并比較兩組末次隨訪優(yōu)良率以及治療期間兩組出現(xiàn)的病理性骨折例數(shù)。

2 結(jié) 果

末次隨訪開窗減壓引流組優(yōu)良率為93.18%(123例)，鉆孔減壓引流組優(yōu)良率為92.59%(125例)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.851)；治療期間開窗減壓引流組13例發(fā)生病理性骨折，鉆孔減壓引流組11例發(fā)生病理性骨折，經(jīng)積極處理病理性骨折均治愈，未遺留明顯功能障礙及畸形，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.627)；但在體溫恢復(fù)正常天數(shù)、拔管天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費用方面開窗減壓引流組低于鉆孔減壓引流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，見表1)。

表1 兩組治療時間、治療費用及預(yù)后情況比較

開窗減壓引流組和鉆孔減壓引流組術(shù)前CRP、ESR、PCT、IL-6及SAA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1、3、5、7天CRP、ESR、PCT、IL-6及SAA恢復(fù)情況比較顯示開窗減壓引流組優(yōu)于鉆孔減壓引流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，見表2～6)。

表2 兩組CRP情況比較

表3 兩組ESR情況比較

表4 兩組PCT情況比較

表5 兩組IL-6情況比較

表6 兩組SAA情況比較

典型病例一為9歲男性患兒，主因發(fā)熱6 d，左小腿疼痛4 d入院。入院后查血感染指標提示感染性疾病，查MRI示脛骨遠端骨髓炎。術(shù)前診斷：左脛骨骨髓炎。給予全麻下行左脛骨骨髓炎開窗減壓灌洗引流術(shù)，術(shù)后患兒血炎癥指標恢復(fù)正常，體溫恢復(fù)正常，左小腿疼痛消失。術(shù)后定期隨訪1年，患兒未出現(xiàn)病理性骨折，未遺留明顯功能障礙及畸形。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片未見明顯骨質(zhì)異常 圖2 術(shù)前MRI示脛骨遠端髓腔信號改變，考慮脛骨骨髓炎 圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示脛骨遠端骨質(zhì)開窗樣骨質(zhì)缺損

典型病例二為8歲男性患兒，主因右小腿遠端疼痛、活動受限伴發(fā)熱5 d入院。入院后查血感染指標提示感染性疾病，查MRI示右脛骨遠端骨髓炎。術(shù)前診斷：右脛骨骨髓炎。給予全麻下行右脛骨遠端骨髓炎鉆孔減壓術(shù)，術(shù)后患兒血炎癥指標恢復(fù)正常，體溫恢復(fù)正常，右小腿疼痛消失。術(shù)后定期隨訪1年，患兒未遺留明顯功能障礙及畸形。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片未見明顯骨質(zhì)異常 圖5 術(shù)前MRI示脛骨遠端髓腔信號改變，考慮脛骨骨髓炎 圖6 術(shù)后正側(cè)位X線片示脛骨遠端骨質(zhì)多孔樣改變

3 討 論

兒童骨髓炎最常見的原因是血源性感染，一般按病程分為急性(<14 d)、亞急性(14 d～3個月)和慢性(>3個月)，多發(fā)生在四肢的長骨如股骨、脛骨、肱骨和尺橈骨，尤其是股骨和脛骨，身體其他部位不規(guī)則骨骨髓炎發(fā)病率低，即使發(fā)生急性骨髓炎保守治療多能達到良好療效[4-5]。故本次研究未將其納入，只將急性長骨骨髓炎納入進行研究。

兒童和成人最大的區(qū)別是存在骨骺，骨骺是兒童生長發(fā)育過程中的二次骨化中心，因此對兒童生長發(fā)育起著至關(guān)重要的作用，而兒童急性骨髓炎又多發(fā)于長骨的干骺端，雖然骺板在一定程度上起到阻擋感染擴散的屏障作用，但是干骺端血源性感染以后其細菌通常會在局部停留并繁殖形成感染性病灶，大范圍的感染性病灶很容易穿過骺板引起骨骺的感染，而骨骺的感染會引起骨骺部分甚至完全破壞進而影響骨骼的生長發(fā)育出現(xiàn)成角畸形或肢體短縮畸形等嚴重并發(fā)癥[6-8]。另外由于兒童機體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，細菌侵入血并釋放毒素一旦控制不佳容易引起膿毒癥[9-10]。因此，早期積極合理有效的治療是避免急性骨髓炎出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵，目前臨床上對兒童急性骨髓炎多主張手術(shù)治療，早期手術(shù)治療可最大程度上清除感染病灶，明顯降低病變骨組織髓腔內(nèi)的壓力，避免出現(xiàn)骨壞死的發(fā)生，同時防止感染病灶進一步突破骺板造成骨骺的損傷。另外在手術(shù)時無論是開窗減壓還是鉆孔減壓都要注意避免損傷骨骺和骺板而造成再次傷害，避開兩者進行手術(shù)。

急性長骨骨髓炎手術(shù)前需完善X線片、CT及MRI檢查。X線片通常在骨髓炎發(fā)病2周后才能夠顯示骨組織的改變，早期只是表現(xiàn)為單純軟組織腫脹[11-13]。雖然對骨髓炎的診斷無特異性，但術(shù)前完善此項檢查可排除其他骨組織疾患以及術(shù)后隨訪中對骨質(zhì)恢復(fù)情況進行評估。CT檢查對診斷骨髓炎的敏感性高于X線片，但由于其輻射量大，且對骨髓炎整體的評估不如MRI，因此對兒童而言在臨床上應(yīng)用受到一定的限制[14-15]。MRI和X線片、CT相比具有明顯的優(yōu)勢，MRI診斷骨髓炎的證據(jù)是骨髓的信號在T1WI上信號減低，在T2WI或STIR上信號增強，通俗來講為呈現(xiàn)“蟲蝕樣”改變，這種表現(xiàn)一般在骨髓炎起病的3 d左右就會出現(xiàn)，并且MRI可全面整體的反映骨髓炎病灶變化情況，為制定完善的手術(shù)方案提供良好的依據(jù)。

傳統(tǒng)的觀點認為開窗減壓對骨質(zhì)的損傷較大，開窗后會造成骨生物力學(xué)改變，骨強度減低，另外加上骨髓炎后感染本身會降低骨質(zhì)的強度，發(fā)生病理性骨折的可能性較大[16]。Wilsonl等[17]研究發(fā)現(xiàn)在股骨上開窗長度不超過20 mm，寬度不超過長骨直徑的1/4，和正常骨質(zhì)比較其生物力學(xué)和骨骼強度無明顯改變，在相同的承載力下骨折發(fā)生率并未增加。本次研究中開窗減壓均按照上述標準執(zhí)行，并在隨訪中發(fā)現(xiàn)其病理性骨折發(fā)生率和鉆孔減壓組無明顯差異，即使發(fā)生病理性骨折通過積極的治療，也并未出現(xiàn)嚴重功能障礙，1年隨訪優(yōu)良率和鉆孔減壓組無差異。但通過本次研究發(fā)現(xiàn)在同等病情條件下術(shù)前開窗減壓組和鉆孔減壓組CRP、ESR、PCT、IL-6及SAA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩種不同的治療方案在體溫恢復(fù)正常天數(shù)、拔管天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費用等方面相比開窗減壓引流明顯低于鉆孔減壓引流，實驗室指標方面于術(shù)后1、3、5、7 d分別檢測CRP、ESR、PCT、IL-6及SAA，觀察上述指標的恢復(fù)情況并進行比較顯示開窗減壓引流明顯優(yōu)于鉆孔減壓引流，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。這也說明雖然開窗減壓和鉆孔減壓最終優(yōu)良率無明顯差異，但開窗減壓后患兒各項炎癥指標均較鉆孔減壓恢復(fù)快，縮短了體溫恢復(fù)正常時間、留置引流管天數(shù)，降低了住院天數(shù)和住院總費用。

分析開窗減壓較鉆孔減壓炎癥恢復(fù)快的原因如下：(1)開窗減壓具有更徹底的減壓效果，對骨髓腔的減壓充分，首先術(shù)中可以對骨髓腔內(nèi)的膿液及壞死組織進行充分的引流及清理，另外術(shù)中大量生理鹽水反復(fù)徹底沖洗病灶，使病灶內(nèi)的炎癥因子及壞死組織得到再次清除。而鉆孔減壓由于鉆孔直徑小，髓腔內(nèi)的膿液和壞死組織無法得到充分的清除，即使大量生理鹽水反復(fù)沖洗也無法徹底清除上述物質(zhì)，需術(shù)后依靠敏感抗生素及機體免疫功能兩方面對局部炎癥進行控制，故需較長時間才能達到和開窗減壓相同的結(jié)果；(2)病灶周圍的軟組織同樣受到感染的破壞，開窗后除了使骨髓腔得到充分的減壓，由于局部骨質(zhì)的缺損還使周圍軟組織壓力明顯減小，這也是促使炎癥較鉆孔減壓恢復(fù)快的原因之一；(3)急性骨髓炎發(fā)生后隨著炎癥的逐漸加重骨膜會遭到不同程度的破壞，骨膜的完整與否在很大程度上決定了骨髓炎恢復(fù)期的長短，開窗減壓雖然在開窗部位會破壞部分骨膜，但由于減壓充分，在不破壞周圍骨膜的同時也可以達到引流骨膜下膿腫及壞死組織的目的，而鉆孔減壓則不能充分引流骨膜下膿腫及壞死組織，這是鉆孔減壓后期炎癥恢復(fù)較慢的另一原因；(4)無論采用何種手術(shù)方式術(shù)中均不能完全清除炎癥因子和壞死組織，另外在炎癥未控制時病灶會持續(xù)產(chǎn)生炎癥因子加重病情，兩種手術(shù)后常規(guī)采用生理鹽水持續(xù)引流，開窗減壓后局部骨質(zhì)缺損為術(shù)后持續(xù)沖洗引流預(yù)留了足夠的沖洗空間，單位面積沖洗引流量增加，且可再次對骨髓腔進行沖洗，這從另一方面也促進了炎癥因子的排出，縮短了炎癥恢復(fù)時間；(5)無論開窗減壓還是鉆孔減壓均會增加骨髓腔內(nèi)和周圍軟組織的出血量，引流速率降低可增加血凝塊堵塞引流管的概率，且鉆孔減壓后局部引流空間小，同樣也增加了軟組織堵塞引流管的概率，引流管堵塞不但會降低引流效果，還會使引流時間延長，開窗減壓較鉆孔減壓引流速率快，這是開窗減壓優(yōu)于鉆孔減壓的又一原因。

兒童急性長骨骨髓炎屬于小兒外科急診，如不能早期合理的處置后期可能預(yù)后很差，通過本次研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)是治療兒童急性長骨骨髓炎的有效方法，開窗減壓和鉆孔減壓最終臨床療效一致，但術(shù)后各項炎癥指標恢復(fù)情況開窗減壓明顯好于鉆孔減壓，且術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、留置引流管天數(shù)縮短，降低了住院天數(shù)和住院總費用，這無疑在很大程度上減輕了疾病造成的痛苦，同時也降低了患兒家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，值得臨床推廣。