CRRT在糖尿病高滲性昏迷患者輔助治療中的應(yīng)用效果及安全性分析

張 振

（河南省信陽市平橋區(qū)中醫(yī)院內(nèi)二科，河南 信陽 464000）

糖尿病高滲性昏迷（HNDC）即為高滲性非酮癥糖尿病昏迷，是糖尿?。―M）患者嚴(yán)重而少見的并發(fā)癥，DM患者胰島素分泌不足，在感染、攝水不足等因素作用下血糖急劇升高，加重代謝紊亂，引發(fā)低血容量高滲性脫水，患者出現(xiàn)嗜睡、幻覺等，最終導(dǎo)致昏迷，危害極大[1-2]。臨床常規(guī)補(bǔ)液、胰島素降糖等治療雖可一定程度改善患者癥狀，但HNDC患者病情危重，需盡快糾正血生化指標(biāo)紊亂，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）通過置換液來平穩(wěn)而及時(shí)地糾正電解質(zhì)紊亂等情況，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究分析CRRT在HNDC患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選取2017年1月至2019年12月我院HNDC患者65例，接受常規(guī)治療的31例為常規(guī)組，在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受CRRT治療的34例為CRRT組。CRRT組男19例，女15例；年齡54～70歲，平均（61.97±3.96）歲；誘發(fā)原因：感染18例，攝水不足6例，高糖攝入4例，其他6例。常規(guī)組男17例，女14例；年齡54～72歲，平均（62.60±4.27）歲；誘發(fā)原因：感染16例，攝水不足5例，高糖攝入4例，其他6例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HNDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有效血漿滲透壓≥320mOsm·L-1，伴有意識(shí)障礙，處于昏迷狀態(tài)，血糖≥33.3mmol·L-1，尿糖++～++++，尿比重≥1.02，尿酮呈陰性或弱陽性，患者伴有嚴(yán)重的脫水征等；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重心肺功能不全者；伴有血液系統(tǒng)疾病者；既往有神經(jīng)障礙史者；死亡病例。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組：接受常規(guī)治療，積極補(bǔ)液治療，以治療 時(shí) 間 來 增 減 補(bǔ) 液 劑 量，2～6h內(nèi) 補(bǔ) 液1000～2000mL，第1天補(bǔ)液劑量需進(jìn)行相應(yīng)控制，總量4000～5000mL，由于補(bǔ)液量大，可選擇通過鼻飼進(jìn)行胃腸道內(nèi)補(bǔ)液，以白開水為主（補(bǔ)充容量、降低血滲透壓）；胰島素降糖治療：一般使用劑量0.1U·kg-1·h-1，每2h測(cè)量1次患者血糖，依據(jù)血糖水平進(jìn)行胰島素用量調(diào)節(jié)，患者血糖水平下降至＜16.7mmol·L-1時(shí)，則改變胰島素注射方法，將其混入5%的葡萄糖溶液，葡萄糖：胰島素=3～4g：1U；患者處于昏迷狀態(tài)，需對(duì)其血糖、腎功能及血鉀、血鈉等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，檢測(cè)上述指標(biāo)的時(shí)間間隔為2h；如果患者血鉀水平不高，則依據(jù)患者每小時(shí)尿量補(bǔ)鉀鹽；保持患者呼吸通暢，若發(fā)生呼吸衰竭，進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣治療，發(fā)生心衰等予以對(duì)癥治療；積極進(jìn)行抗感染等。

1.3.2 CRRT組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以CRRT，在患者頸內(nèi)靜脈或股靜脈進(jìn)行靜脈穿刺，留置單針雙腔導(dǎo)管，建立血管通路；使用血濾機(jī)、聚砜膜濾器及相應(yīng)置換液進(jìn)行治療，治療過程中根據(jù)患者實(shí)際情況可對(duì)置換液中的電解質(zhì)成分進(jìn)行調(diào)節(jié)，稀釋后以50～80mL·kg-1·h-1輸入體內(nèi)，血流量為150～200mL·min-1，之后進(jìn)行低分子肝素抗凝，4h/次，若患者昏迷轉(zhuǎn)為清醒后則需停止CRRT治療，并嚴(yán)格控制滲透壓下降速度，為避免患者誘發(fā)腦水腫。

1.4 觀察指標(biāo)：①治療前、治療24h后兩組血糖、血鈉、血漿滲透壓水平比較；②清醒時(shí)間；③并發(fā)癥，呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征、休克。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血生化指標(biāo)及血漿滲透壓：治療前兩組血糖、血鈉、血漿滲透壓對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療24h后CRRT組血糖、血鈉、血漿滲透壓低于常規(guī)組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組治療前、治療24h后血糖、血鈉、血漿滲透壓水平比較（±s）

表1 兩組治療前、治療24h后血糖、血鈉、血漿滲透壓水平比較（±s）

組別 n 血糖 血鈉 血漿滲透壓治療前 治療24h后 治療前 治療24h后 治療前 治療24h后CRRT組 3442.47±4.1212.15±2.04157.83±7.01140.12±5.71379.15±8.94311.26±9.12常規(guī)組 3141.89±3.8613.86±2.57156.71±6.75146.63±6.02377.20±9.27335.65±8.79 t 0.5842.9840.6554.4740.86310.956 P 0.5610.0040.515 ＜0.0010.391 ＜0.001

2.2 清醒時(shí)間：CRRT組清醒時(shí)間為（9.97±4.13）h，短于常規(guī)組（15.27±6.54）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.94，P＜0.001）。

2.3 并發(fā)癥：CRRT組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（χ2=5.139，P=0.023），詳見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

HNDC本質(zhì)是急性代謝紊亂綜合征，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，患者由于高血糖、血漿滲透壓升高、電解質(zhì)紊亂等導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水，阻斷對(duì)大腦皮層供血、供氧，致使患者出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，逐步進(jìn)展為昏迷，該病并發(fā)癥多，病情危重，盡早降低血糖、調(diào)節(jié)血漿滲透壓等對(duì)患者恢復(fù)至關(guān)重要[3-4]。

常規(guī)治療主要在于降糖治療同時(shí)快速補(bǔ)液，并予以其他對(duì)癥治療，但這種方法對(duì)補(bǔ)液量與補(bǔ)液速度掌握不佳會(huì)影響治療效果，往往難以真正糾正高滲狀態(tài)。CRRT不僅可替代與改善腎功能，還對(duì)多器官提供內(nèi)環(huán)境支持，促進(jìn)功能恢復(fù)，具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，臨床應(yīng)用范圍日益擴(kuò)展[5-6]。CRRT應(yīng)用在HNDC治療中，在患者體外建立相應(yīng)循環(huán)模式，可不斷補(bǔ)充水分與用藥，平穩(wěn)而有效降低血漿滲透壓，基本無需顧慮水氮平衡；還可通過超濾、吸附等技術(shù)清除代謝產(chǎn)物，減少應(yīng)激損害，減輕細(xì)胞水腫，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療24h后CRRT組血糖、血鈉、血漿滲透壓低于常規(guī)組，說明CRRT輔助治療HNDC，可發(fā)揮CRRT有效降低血漿滲透壓，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，降低機(jī)體血糖、血鈉水平，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本研究還發(fā)現(xiàn)CRRT組清醒時(shí)間短于常規(guī)組，對(duì)于HNDC患者而言盡快恢復(fù)水電解質(zhì)平衡、縮短蘇醒時(shí)間是臨床治療重點(diǎn)，CRRT輔助治療HNDC，可發(fā)揮較常規(guī)治療更快的清醒速度，效果較好。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，CRRT組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，提示CRRT輔助治療HNDC，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，CRRT血濾器具有高度生物相容性，吸附能力強(qiáng)，通透性高，可穩(wěn)定而快速清除過高的生化指標(biāo)與炎性介質(zhì)，減少全身炎癥反應(yīng)綜合征，改善氧利用度，降低各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

綜上所述，CRRT輔助治療HNDC患者，不僅可改善血生化指標(biāo)紊亂，降低血漿滲透壓水平，縮短清醒時(shí)間，還可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。