彩色多普勒超聲在胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值

董 燕

（廣州市第一人民超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510180）

胎盤植入是指胎盤絨毛侵入子宮肌層、達(dá)到或穿透子宮漿膜層，甚至累計(jì)膀胱的一類嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥。若在產(chǎn)前沒有及時(shí)準(zhǔn)確診斷胎盤植入，可能導(dǎo)致難以控制的產(chǎn)后大出血、甚至需要切除子宮，可能對于圍產(chǎn)期母兒構(gòu)成潛在的致命威脅[1]。本研究回顧性分析近幾年在本院分娩的胎盤植入孕婦的一般臨床資料、超聲檢查及MRI檢查結(jié)果，旨在通過比較分析胎盤植入各個(gè)亞型之間的一般資料和超聲評分情況，探討彩色多普勒超聲檢查在胎盤植入及其亞型診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年1月至2020年11月在廣州市第一人民醫(yī)院分娩的孕婦，產(chǎn)前均在本院接受系統(tǒng)超聲檢查且疑似疑胎盤植入，共42例。孕婦年齡24～44歲。

1.2 研究方法：采用philipsiu 22、Voluson E9彩色多普勒超聲顯像儀，經(jīng)腹超聲檢查，探頭頻率為3.5～5.0MHz。對于胎盤的檢查，彩色多普勒超聲檢查觀察內(nèi)容包括胎盤位置、厚度、回聲（重點(diǎn)觀察其內(nèi)是否有胎盤陷窩形成）、胎盤后方間隙是否存在、膀胱線、胎盤內(nèi)血流，胎盤后方血流分布。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超聲診斷：胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]包括：胎盤后方子宮肌層低回聲帶（胎盤后間隙）明顯變薄（一般≤2.0mm）、甚至是消失；胎盤內(nèi)可見1個(gè)或多個(gè)“胎盤漩渦”形成，其大小各一，形狀欠規(guī)則；子宮與膀胱壁之間的高回聲線（即膀胱線）變薄或中斷；彩色多普勒顯示胎盤基底部血流信號(hào)增多。

1.3.2 最終診斷：胎盤植入的確診采用臨床和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合：臨床：術(shù)中胎盤不能自行剝離，徒手剝離胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部不能與子宮壁分離；病理：病理切片下在子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織[4]。

1.4 胎盤超聲評分表：本研究參照種軼文[5]團(tuán)隊(duì)制定的超聲評分量表為診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)胎盤位置、厚度、回聲以及胎盤后方回聲與血流情況等指標(biāo)對胎盤進(jìn)行超聲評分。詳見表1。

表1 胎盤超聲評分量表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。診斷符合率采用卡方檢驗(yàn)，胎盤植入組及正常組之間采用秩和檢驗(yàn)，胎盤亞型之間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：42例產(chǎn)前超聲懷疑胎盤植入的患者，產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后經(jīng)臨床和/或病理診斷確診為胎盤植入的有36例（85.7%），42例患者中有38例同時(shí)進(jìn)行了MRI檢查，即共有38名孕婦同時(shí)進(jìn)行了彩色多普勒檢查和MRI檢查。這38名孕婦中經(jīng)產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后經(jīng)臨床和/或病理診斷確診為胎盤植入的有34例（89.4%），詳見表2。

表2 兩種影像學(xué)診斷胎盤植入比較[n（%）]

2.2 各種類型胎盤超聲圖像：臨床將胎盤植入分為3型，即粘連型、植入型及穿透型，各型超聲圖像見圖1。

圖1 各種類型胎盤超聲圖像

2.3 兩組人群胎盤評分比較：結(jié)果詳見表3。

表3 兩組人群胎盤評分比較（±s）

表3 兩組人群胎盤評分比較（±s）

注：*表示在胎盤植入孕婦與正常胎盤孕婦這兩組人群中，胎盤的超聲評分及術(shù)中出血量這兩個(gè)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

胎盤類型n 年齡 懷孕次數(shù) 胎盤超聲評分術(shù)中出血量胎盤植入3633.16±4.753.33±1.495.22±1.531161±1098胎盤正常632.83±4.832.33±1.363.16±0.75* 266±153*

2.4 不同類型胎盤植入一般情況比較分析：三組不同類型胎盤植入之間比較結(jié)果顯示年齡沒差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，懷孕次數(shù)在三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體為胎盤粘連組與胎盤穿透組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胎盤植入與胎盤穿透組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對于超聲評分，胎盤粘連組與另外兩組之間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對于術(shù)中出血量，胎盤粘連組也是顯著低于另外兩組，詳見表4。

表4 不同類型胎盤植入一般情況比較分析（±s）

表4 不同類型胎盤植入一般情況比較分析（±s）

類型 n 年齡 懷孕次數(shù) 胎盤超聲評分 術(shù)中出血量胎盤粘連2034.55±4.802.95±1.464.10±0.72600±469胎盤植入1131.18±4.953.27±1.276.36±1.121577±1175胎盤穿透532.10±2.125.0±1.07.20±0.442494±1339

3 討論

胎盤植入發(fā)生率不高，但產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后可能發(fā)生大出血，危害較大，若不合并前置胎盤時(shí)可能沒有臨床任何癥狀，故產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查對發(fā)現(xiàn)胎盤植入至關(guān)重要。俞崢等指出胎盤植入的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎盤后間隙不規(guī)則甚至消失，植入部位子宮肌層回聲中斷甚至消失，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大小不一的陷窩，植入部位血流豐富、紊亂等。本研究42例在產(chǎn)前超聲檢查中疑似胎盤植入的孕婦，經(jīng)術(shù)中或病理診斷36例確診為胎盤植入，產(chǎn)前超聲診斷符合率為85.7%，這一結(jié)果與王詠梅等[7]研究結(jié)果類似，說明產(chǎn)前超聲診斷胎盤植入的特異性較高，其中6例誤診的孕婦均為后壁胎盤，后壁胎盤的顯示率往往會(huì)受一些因素的影響，從而導(dǎo)致超聲檢查時(shí)容易漏掉一部分陽性特征。Tan]研究也指出，當(dāng)胎盤植入位于后壁時(shí)，超聲受遠(yuǎn)場衰減的影響而無法全面清晰的顯示子宮后壁肌層與胎盤的關(guān)系。加上受胎兒肢體的遮擋，胎盤部分顯示欠清，故錯(cuò)漏診率較其他部位的胎盤是明顯增高的。周碧華等[8]研究也認(rèn)為，導(dǎo)致超聲檢查診斷胎盤植入出現(xiàn)漏診原因可能與胎盤大部分附著在子宮后壁相關(guān)。

目前臨床上對于胎盤植入的產(chǎn)前診斷方式，主要是彩色多普勒超聲和MRI檢查，在本研究中，兩種檢查方法的診斷符合率均較高，而且兩者之間沒有顯著性差異，說明這2種方法用來預(yù)測胎盤植入發(fā)生的特異性均較高，這與吳奇新等[9]研究結(jié)果是一致的。

臨床上將胎盤植入分為3型，侵入子宮淺肌層為胎盤粘連，侵入子宮深肌層為胎盤植入，穿透子宮壁、甚至侵入比鄰器官時(shí)為穿透性胎盤植入。胎盤植入和穿透性胎盤后果較為嚴(yán)重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)不可控制的大出血甚至危及生命，產(chǎn)前超聲在診斷出胎盤植入的基礎(chǔ)上，若能準(zhǔn)確提供分型診斷，對臨床醫(yī)師會(huì)帶來更大的幫助，但這個(gè)分型診斷沒有嚴(yán)格客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致診斷出現(xiàn)分歧，種軼文[5]團(tuán)隊(duì)研究研究得出胎盤超聲評分可客觀評估胎盤植入的具體類型，并可預(yù)測術(shù)中出血及子宮切除的大概風(fēng)險(xiǎn)。本研究的結(jié)果顯示胎盤植入組孕婦的超聲評分顯著高于正常胎盤組，且兩組之間術(shù)中出血量也有顯著的差異，說明這個(gè)超聲評分系統(tǒng)在診斷是否為胎盤植入時(shí)有重要價(jià)值。在胎盤植入類型進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)超聲評分從高到低分別為穿透性胎盤、胎盤植入、胎盤粘連，其中胎盤粘連組與另外兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明超聲評分在區(qū)分胎盤粘連與重型胎盤植入上有重要價(jià)值；對于術(shù)中出血量的比較結(jié)果顯示也是一樣，說明超聲評分在預(yù)測術(shù)中出血上有重要的意義。本研究中特將懷孕次數(shù)納入研究，結(jié)果顯示穿透性胎盤與胎盤粘連及胎盤植入組均有顯著性差異，說明懷孕次數(shù)越多的人發(fā)生重型胎盤植入的可能性越大，提醒臨床需要更加謹(jǐn)慎。

彩色多普勒超聲檢查在診斷胎盤植入中的診斷符合率較高，與MRI檢查比較沒有顯著性差異，說明產(chǎn)前超聲檢查在胎盤植入的診斷中有重要的價(jià)值；運(yùn)用超聲評分系統(tǒng)可以更加客觀的評價(jià)胎盤植入的診斷及其分型的診斷，對于預(yù)測其預(yù)后有重要的價(jià)值，值得推廣。但本研究中設(shè)計(jì)的研究對象例數(shù)較少，可能存在一些結(jié)論的偏差，希望未來多中心的合作研究能得出更客觀的結(jié)論，更好地服務(wù)于臨床。