TIPS方案對肝硬化合并門靜脈血栓患者血管再通及生存率

李云濤

（禹州鈞都醫(yī)院，河南 許昌 461670）

門靜脈血栓發(fā)生于門靜脈，發(fā)病隱匿，門脈壓力發(fā)生進(jìn)行性上升，可使患者出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血及頑固性胸腹水，當(dāng)其血栓發(fā)展至腸系膜靜脈分支后出現(xiàn)腹絞痛、腸缺血性梗死[1]。研究顯示[2]，肝硬化患者合并門靜脈血栓的發(fā)病率較高，患者生命健康受到威脅。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）首次應(yīng)用于門靜脈血栓形成合并胸膜滲出、靜脈曲張破裂出血等治療，門靜脈血栓形成曾被認(rèn)為是TIPS手術(shù)禁忌癥，關(guān)于肝硬化合并門靜脈抗血栓是否可選擇TIPS治療尚未達(dá)成共識，加大符合手術(shù)指征患者選擇困難[3]。為此，本研究對我院110例肝硬化合并門靜脈血栓患者進(jìn)行研究，探討TIPS方案對其血管再通及生存率的影響，旨在明確該手術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1月至2020年6月110例肝硬化合并門靜脈血栓患者，其中男78例，女32例；年齡42～78歲，平均年齡（58.19±10.06）歲；肝硬化類型：乙型肝炎70例，丙型肝炎40例；肝功能child-pugh評級：A級25例、B級67例、C級18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化門靜脈血栓管理專家共識》[4]確診為肝硬化，且經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查證實患者存在門靜脈血栓；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤患者；伴有心肺、肝腎等疾病患者；精神疾病患者。

1.2 方法：患者進(jìn)行TIPS手術(shù)，穿刺患者右側(cè)頸靜脈，穿刺后引入導(dǎo)絲直至下腔靜脈，置換10F長鞘，將其沿著導(dǎo)絲推至肝右靜脈，通過手推造影以明確位置。使用TIPS穿刺裝置，將穿刺針引入肝右靜脈，選擇適宜位置及角度進(jìn)行門靜脈穿刺，當(dāng)造影確定穿刺成功后使用cobra導(dǎo)管并配合其導(dǎo)絲將其送至脾靜脈或腸系膜上靜脈，經(jīng)造影顯示脾靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈主干或分支充盈缺損；分別測定門腔靜脈的壓力情況，置換加硬導(dǎo)絲，沿其送一球囊擴(kuò)張穿刺道，后沿其送入并釋放覆膜支架，長60～100mm，內(nèi)徑在8mm。重復(fù)門靜脈血管造影并測量其壓力，了解分流道通暢情況及門靜脈壓力下降程度；當(dāng)存在胃底曲張靜脈或粗大食道，給予無水乙醇、彈簧圈等栓塞。對于難以門靜脈穿刺者在手術(shù)中進(jìn)行體表超聲定位，并輔以經(jīng)頸靜脈穿刺門靜脈。患者術(shù)后進(jìn)行抗凝與對癥治療，術(shù)后3d內(nèi)檢查血常規(guī)、肝腎功能與凝血功能等。對手術(shù)成功患者進(jìn)行術(shù)后1個月、3個月、6個月隨訪，定期復(fù)查實驗室、門靜脈超聲、肝臟增強CT等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后對患者進(jìn)行彩超與增強CT等影像學(xué)檢查，通過檢查結(jié)果了解其術(shù)后門靜脈與肝內(nèi)分流道通暢情況；超聲檢查識別門靜脈主干血流通暢情況，記錄其管徑、血流速度與方向，檢查分流道有無狹窄并記錄其流速與方向。手術(shù)成功判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：肝靜脈與門靜脈分支間成功釋放支架，建立分流道，充分張開支架使兩端血管覆蓋完全；頸靜脈穿刺入路后經(jīng)造影顯示造影劑通過較為順暢，肝靜脈、門靜脈、分流道、腸系膜上靜脈或脾靜脈依次顯影，且術(shù)后門腔靜脈壓力下降超過12mmHg；門靜脈高壓得以改善或消除為臨床成功。分流道功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：門靜脈血流速度＜30cm/s，肝內(nèi)門靜脈分支的血流方向發(fā)生變化，支架內(nèi)流速＜60cm/s或＞190cm/s，或流速梯度改變＞50%，門腔靜脈壓力梯度上升超過12mmHg。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：運用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，連續(xù)變量采用t檢驗，分類變量采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果：患者接受TIPS治療，結(jié)果顯示手術(shù)成功患者有93例，有17例患者手術(shù)失敗，手術(shù)成功率為84.55%，術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。手術(shù)成功患者術(shù)后門靜脈壓力梯度下降為8～12mmHg，平均（10.51±0.85）mmHg，明顯改善靜脈曲張。

2.2 患者門靜脈血栓變化：93例手術(shù)成功患者術(shù)前有85例門靜脈主干血栓，隨訪結(jié)束時共有2例未緩解，3例緩解后復(fù)發(fā)，再通率為94.12%；伴有門靜脈左支血栓患者共30例，術(shù)后僅8例得到緩解，再通率為26.67%；38例伴有門靜脈右支血栓，術(shù)后28例有效緩解，再通率為73.68%；47例伴有腸系膜上靜脈血栓，術(shù)后均得到緩解，但后期有1例新發(fā)血栓。17例手術(shù)失敗患者有7例門靜脈主干血栓，7例門靜脈左、右支血栓，7例腸系膜上靜脈血栓，術(shù)后直至隨訪結(jié)束均未緩解。手術(shù)成功者術(shù)后緩解率高于手術(shù)失敗者（P＜0.05），詳見表1。

表1 門靜脈血栓緩解情況

2.3 患者曲張靜脈緩解和再發(fā)出血情況：所有患者術(shù)前均胃食管靜脈重度曲張，有出血史。93例手術(shù)成功患者術(shù)后3個月、6個月復(fù)發(fā)出血分別為3例、4例，出血率為7.53%；術(shù)后53例曲張靜脈轉(zhuǎn)為輕度或消失，緩解率為56.99%；直至隨訪終點共13例患者曲張靜脈未緩解，總緩解率為86.02%。17例手術(shù)失敗患者在隨訪期間有5例出血，經(jīng)內(nèi)鏡下套扎止血，后有4例復(fù)發(fā)出血，總出血率為52.94%；直至隨訪終點患者曲張靜脈未緩解。手術(shù)成功患者曲張靜脈緩解率高于手術(shù)失敗者，再發(fā)出血率低于手術(shù)失敗者（P＜0.05），詳見表2。

表2 曲張靜脈緩解和再發(fā)出血情況[n（%）]

2.4 患者術(shù)后生存情況：患者至隨訪終點共有16例死亡，總生存率為85.45%。其中手術(shù)成功患者術(shù)后半年有5例死于肝癌，術(shù)后2個月、5個月分別有4例、3例死于肝功能衰竭；手術(shù)失敗患者術(shù)后6個月有4例死于靜脈曲張破裂再發(fā)出血。手術(shù)成功者生存率高于手術(shù)失敗者（χ2=6.122，P=0.001），詳見表3。

表3 術(shù)后生存情況

3 討論

門靜脈血栓為肝硬化常見并發(fā)癥，隨著肝硬化發(fā)展，門靜脈血栓發(fā)病率隨之上升。肝硬化合并門靜脈血栓無典型臨床特征，常在治療肝硬化時忽略門靜脈血栓，該病受到多種因素共同作用，發(fā)病原因主要肝硬化發(fā)生門脈高壓形成門脈側(cè)支循環(huán)，降低門靜脈血流速度[7]。目前門靜脈血栓的治療方式主要有抗凝治療、血栓切除、溶栓及TIPS等。介入治療為臨床目前治療肝硬化合并門靜脈血栓的新型治療方式，相對于傳統(tǒng)抗凝治療，介入治療可直接作用于門靜脈血栓，具有更好的溶栓效果，提高門靜脈再通率，且能降低門靜脈高壓及其導(dǎo)致的并發(fā)癥。但采用介入治療也易產(chǎn)生支架狹窄、肝性腦病、門脈系統(tǒng)再栓塞等常見并發(fā)癥。局部介入溶栓為目前肝硬化合并門靜脈血栓的常用治療方法，可分為經(jīng)腸系膜上動脈溶栓、TIPS等溶栓。經(jīng)腸系膜上動脈溶栓適用于無法經(jīng)肝脾穿刺門靜脈溶栓患者，為TIPS的替代方式，具有低溶栓效率、手術(shù)時間長、溶栓使用劑量大等缺點，且易并發(fā)出血等。TIPS適用于肝硬化引發(fā)的門靜脈血栓患者，可再通門靜脈并降低其壓力，治療中經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)可減少出血癥狀，具有較高的安全性[8]。

TIPS為肝硬化門靜脈血栓的治療主要措施，該方式通過外科分流與斷流術(shù)的原理，經(jīng)過頸靜脈入路，于門靜脈與肝靜脈間建立分流通道，栓塞食管胃底曲張靜脈以防止患者出現(xiàn)上消化道出血，進(jìn)而改善其臨床癥狀。建立TIPS分流道，操作中穿刺易損傷肝臟，植入支架也易擠壓肝臟，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁難以正常流出，部分門靜脈血流逆流，降低肝臟灌注而使機(jī)體代謝功能衰減，加重?fù)p傷肝功能[9-10]。本研究患者術(shù)后1周內(nèi)機(jī)體血清膽紅素水平上升，但轉(zhuǎn)氨酶無變化，短期內(nèi)白蛋白也未上升。李旭[10]等人研究顯示，TIPS術(shù)后前期肝功能分級A級患者肝功能易損傷，B、C級患者可獲益，TIPS術(shù)后遠(yuǎn)期對患者肝功能無顯著影響。TIPS療效與支架是否通暢、分流是否能降低門靜脈壓力等有關(guān)[11-12]。早期分流道狹窄與術(shù)后抗凝不足、支架過短及位置不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)[13-14]。血管再通是因為TIPS將門靜脈與肝靜脈通過支架連通，且術(shù)中對血栓進(jìn)行摧毀、局部溶栓等使門靜脈通暢。故本研究中手術(shù)成功患者生存率高于失敗者，且血管再通患者生存率高于閉塞患者。該結(jié)果提示最大程度將閉塞門靜脈進(jìn)行再通可顯著延長患者生存時間，TIPS為門靜脈血栓再通的有效方式，是目前臨床主要研究方向[15-16]。

綜上所述，TIPS方案是肝硬化合并門靜脈血栓患者的重要治療方法，療效得到肯定，臨床中根據(jù)適應(yīng)證合理選擇手術(shù)可有效減少術(shù)后出血，提高血管再通率及生存率，推薦使用。