剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后仰臥位低血壓綜合征危險(xiǎn)因素二元Logistic回歸分析

牟成爽 劉健秋 邱麗琳 劉其浩 陳 帝 郭友祥 張明軍

63650部隊(duì)醫(yī)院 1 麻醉科 2 兒科 3 外科，新疆烏魯木齊市 830000

仰臥位低血壓綜合征(Supine hypotension syndrome,SHS)是剖宮產(chǎn)術(shù)行腰麻較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，因其血壓下降速度快、幅度大，往往造成產(chǎn)婦不適，有研究指出腰麻后低血壓發(fā)生率高達(dá)30%～100%，癥狀包括頭暈、胸悶(排除麻醉平面過(guò)高)、惡心、嘔吐等，以上癥狀增加產(chǎn)婦誤吸風(fēng)險(xiǎn)，而低血壓引發(fā)胎盤(pán)低灌注，增加了胎兒缺氧、酸中毒風(fēng)險(xiǎn)[1-2]?，F(xiàn)階段仍無(wú)完全令人滿意的方法策略應(yīng)對(duì)該癥狀[3]，我院地處多民族地區(qū)，居民大多飲食偏油膩，且隨二孩政策開(kāi)放高齡產(chǎn)婦數(shù)量有所上升，現(xiàn)就產(chǎn)婦年齡、BMI、TA-B(麻醉開(kāi)始至胎兒取出時(shí)間)、入室MAP與產(chǎn)生SHS相關(guān)性進(jìn)行研討，總結(jié)了本院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征的危險(xiǎn)因素，以便提前預(yù)防、及時(shí)處理，保證手術(shù)順利及母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月—2020年10月?lián)衿谘槠蕦m產(chǎn)術(shù)217例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡19～44(30.22±4.62)歲、BMI 27.67±3.37、TA-B(34.98±12.14)min、MAP(90.56±3.34)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉阻滯不完善產(chǎn)婦、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、妊娠合高血壓疾病、子癇及子癇前期、妊娠合并心臟病及多胎妊娠產(chǎn)婦。

1.2 麻醉方法 入室后建立靜脈通道，予以乳酸林格鈉晶體預(yù)負(fù)荷15ml/kg[4]靜脈滴注，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。麻醉操作:左側(cè)臥位，選擇 L3～4間隙以18G硬膜外針行硬膜外穿刺成功后，針內(nèi)針?lè)ń?jīng)硬膜外置入25G腰麻針，見(jiàn)腦脊液流出且通暢后注入0.5%羅哌卡因2ml復(fù)合3.3%GS比重2.0ml，操作結(jié)束立即改為平臥位。麻醉后每3min監(jiān)測(cè)1次血壓，若低于基礎(chǔ)血壓的20%[5](因考慮SHS的發(fā)生威脅產(chǎn)婦安全，給產(chǎn)婦造成不適，調(diào)節(jié)體位不利于手術(shù)操作，故降低低血壓納入標(biāo)準(zhǔn))，給予重酒石酸去甲腎上腺素10～20μg/次，同時(shí)左傾10°～15°，并過(guò)加快補(bǔ)液，視情況聯(lián)合其他血管活性藥物等進(jìn)行升壓處理；若心率<50次/min，給予阿托品0.3～0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察因素包括：產(chǎn)婦BMI、年齡、TA-B(麻醉至胎兒取出時(shí)間)、入室MAP及是否發(fā)生SHS(麻醉后收縮壓下降20%或收縮壓低于90mmHg且產(chǎn)生胸悶、惡心等癥狀)。根據(jù)產(chǎn)婦BMI、年齡、TA-B(麻醉至胎兒取出時(shí)間)、入室MAP進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，年齡以35歲分組、BMI以28分組、TA-B以33min分組、MAP未找到相關(guān)資料以研究數(shù)據(jù)均值分組，并進(jìn)行匯總。

2 結(jié)果

研究數(shù)據(jù)經(jīng)Q-Q圖檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布。217例產(chǎn)婦中119例(54.84%)發(fā)生SHS，低血壓產(chǎn)婦BMI、年齡、TA-B與血壓正常產(chǎn)婦比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，為本院SHS危險(xiǎn)因素；MAP與SHS無(wú)明顯相關(guān)性(P=0.184)，見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)婦低血壓因素分析[n(%)]

排除MAP因素，將其余3個(gè)因素納入二元Logistic回歸模型分析，顯示：BMI≥28、年齡≥35歲、TA-B≥33min是本院行腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生SHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中產(chǎn)婦BMI≥28危險(xiǎn)性最高，見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)婦腰麻后低血壓因素二元Logistic回歸分析

3 討論

SHS可表現(xiàn)為頭暈、胸悶、惡心嘔吐等癥狀，其中嘔吐帶來(lái)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)直接威脅產(chǎn)婦及胎兒安全。產(chǎn)婦術(shù)中低血壓通常要左傾手術(shù)床，配合加速補(bǔ)液及靜脈給予升壓藥品糾正血壓，左傾的手術(shù)床使手術(shù)醫(yī)生操作不便，大量補(bǔ)液造成產(chǎn)婦血液稀釋，影響血凝及組織氧供[6-7]。

產(chǎn)婦低血壓與多種因素關(guān)：(1)解剖因素：盆腔左側(cè)乙狀結(jié)腸擠壓子宮致使妊娠中晚期增大的子宮入腹后多右旋[8],子宮壓迫脊柱右側(cè)下腔靜脈，致使靜脈回流不暢，回心血量減少。(2)生理因素：相比普通人群，孕產(chǎn)婦外周血管阻力降低但循環(huán)血量和心排量增加，孕30周后，外周血管張力下降導(dǎo)致血液在外周循環(huán)大量滯留，腰麻后交感神經(jīng)阻滯，引發(fā)外周血管進(jìn)一步擴(kuò)張，血壓下降。(3)麻醉因素: 腰麻后心交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)，易引起心動(dòng)過(guò)緩，降低心輸出量[7，9]，腰麻后腹壁肌肉子宮附著韌帶松弛，促使產(chǎn)婦仰臥時(shí)子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，進(jìn)一步降低腦血供。

本文結(jié)果顯示，BMI≥28為我院產(chǎn)婦術(shù)中低血壓主要因素，可能與本地區(qū)以維吾爾族及蒙古族產(chǎn)婦居多，其飲食習(xí)慣偏油膩，故大多數(shù)產(chǎn)婦超重甚至肥胖。José Pomare等[10]研究提示超重與術(shù)中血壓波動(dòng)增多有關(guān)，體重也可間接反映妊娠子宮大小[11]，子宮越大腰麻后失去支撐的妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的壓迫程度越嚴(yán)重，同時(shí)肥胖患者的臀使脊柱處于trendelenberg位置，仰臥位時(shí)局麻藥頭向擴(kuò)散，阻滯平面升高，背部增厚的脂肪墊使得觸診評(píng)估脊椎水平不準(zhǔn)確，穿刺水平通常比預(yù)期要高[5]，導(dǎo)致交感阻滯平面增高，加重麻醉后低血壓程度，引發(fā)SHS。

高齡、長(zhǎng)TA-B與SHS發(fā)生率呈正相關(guān)，分析原因如下：(1)社會(huì)心理因素：現(xiàn)今網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)知識(shí)可自由獲取，信息質(zhì)量良莠不齊，產(chǎn)婦知曉“風(fēng)險(xiǎn)”更多，容易產(chǎn)生焦慮，Orbach-Zinger等[12]研究示術(shù)前焦慮基線心率高的產(chǎn)婦交感活性增高，麻醉后的交感阻滯相對(duì)增強(qiáng)，容易導(dǎo)致低血壓。(2)研究結(jié)論因素：高齡產(chǎn)婦多為經(jīng)產(chǎn)婦，胎兒娩出時(shí)間更長(zhǎng)，這也證實(shí)，低血壓與TA-B時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)，TA-B延長(zhǎng)，意味著子宮對(duì)下腔靜脈甚至是腹主動(dòng)脈壓迫時(shí)間延長(zhǎng)，累積效應(yīng)，低血壓造成的癥狀也更重。

綜上所述，本院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦BMI≥28、年齡≥35歲、TA-B≥33min是麻醉后發(fā)生SHS的危險(xiǎn)因素，尤以BMI危險(xiǎn)性最高，術(shù)前應(yīng)予以關(guān)注?！案呶．a(chǎn)婦”麻醉前應(yīng)適當(dāng)預(yù)擴(kuò)容并備好升壓藥及吸引器等急救物品，發(fā)生低血壓及時(shí)處理，防止發(fā)生誤吸，保障產(chǎn)婦及胎兒安全。