右美托咪定聯(lián)合不同濃度羅哌卡因FICB對(duì)老年患者THA術(shù)鎮(zhèn)痛及下肢肌力的影響

朱夢(mèng)妤 程云高 魏 來

湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉二科，湖南省長(zhǎng)沙市 410000

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty, THA)在臨床上治療骨性關(guān)節(jié)炎、髖部骨折等疾病手段中占有重要地位，該手術(shù)可有效糾正關(guān)節(jié)畸形，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提升患者術(shù)后日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[1]。但THA手術(shù)創(chuàng)傷性較大，易引起劇烈疼痛和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加上老年患者常合并心腦血管等疾病，增加了圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，臨床麻醉科醫(yī)師常需優(yōu)化麻醉方案以穩(wěn)定患者生命體征，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛感[2-3]。近年來，髂筋膜間隙阻滯(Fascia iliaca compartment block, FICB)被廣泛應(yīng)用于股骨及髖部手術(shù)臨床麻醉中，具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[4]。右美托咪定和羅哌卡因是下肢手術(shù)麻醉中較為常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用的麻醉效果已初步得到肯定[5]，但羅哌卡因的使用濃度仍存在一些爭(zhēng)議。目前，關(guān)于右美托咪定聯(lián)合不同濃度羅哌卡因FICB在老年患者全THA術(shù)中的應(yīng)用研究較少，不同濃度的羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定的麻醉效果是否存在差異，也值得深入研究。因此，本文主要探討右美托咪定聯(lián)合不同濃度羅哌卡因FICB對(duì)老年患者THA術(shù)的鎮(zhèn)痛及下肢肌力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年11月于本院擇期行THA的80例老年患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合THA指征，擬在FICB下行單側(cè)THA手術(shù)者；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；(3)年齡60～85歲，體重40～80kg者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在精神疾病及認(rèn)知障礙者；(2)對(duì)局麻藥物過敏者；(3)存在嚴(yán)重肝腎功能異常、感染性疾病及惡性腫瘤者；(4)存在凝血功能異常、心動(dòng)過緩者；(5)對(duì)超聲耦合劑過敏、穿刺部位感染破潰者；(6)術(shù)前服用腎上腺素受體阻滯劑者。本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過的情況下實(shí)施，患者均知情且自愿參與本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(n=40)和B組(n=40)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)8h禁食、禁飲?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后采用監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度、脈搏等生命體征，開放其靜脈血管通路，給予面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)前行FICB，均由同一位操作熟練的高年資麻醉醫(yī)師進(jìn)行。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇便攜式彩色二維超聲探頭(6～13MHz)，將其垂直于腹股溝韌帶，調(diào)整超聲儀器參數(shù)和探頭獲取最佳圖像后，定位和標(biāo)記穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下，麻醉醫(yī)師應(yīng)用45°短斜面的穿刺針垂直于皮膚，從腹股溝韌帶中外1/3處的交點(diǎn)下方1～2cm的位置進(jìn)針，穿刺到髂筋膜，回抽穿刺針，確認(rèn)穿刺針處于髂腰肌和髂筋膜之間。隨后，A組：給予0.5μg/kg右美托咪定+0.25%羅哌卡因30ml；B組：給予0.5μg/kg右美托咪定+0.30%羅哌卡因30ml。注藥后，手掌向近心端按壓注射部位以助藥物擴(kuò)張。FICB后所有患者均行全麻誘導(dǎo)置入喉罩，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪酯和順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，1%七氟烷吸入實(shí)行靜吸復(fù)合麻醉。置入喉罩后行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)。手術(shù)過程中依據(jù)患者情況追加舒芬太尼，術(shù)前5min停止使用瑞芬太尼和丙泊酚，手術(shù)結(jié)束后拔除喉罩，并連接和啟用靜脈鎮(zhèn)痛泵(相同鎮(zhèn)痛方案)，使用48h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后疼痛程度：分別于術(shù)后4h、8h、12h和24h，采用視覺模擬(VAS)評(píng)分[6]評(píng)價(jià)兩組患者靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度，0～10分表示無痛至劇痛，評(píng)分越高，表示疼痛感越強(qiáng)。

1.3.2 下肢肌力評(píng)價(jià)：在術(shù)后4h、8h、12h和24h，參考中下肢肌力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)患者進(jìn)行下肢肌力評(píng)價(jià)。其中完全無收縮為0級(jí)；肌肉有收縮但關(guān)節(jié)無法水平活動(dòng)為Ⅰ級(jí)；關(guān)節(jié)可水平活動(dòng)但不能對(duì)抗重力為Ⅱ級(jí)；關(guān)節(jié)能對(duì)抗重力，但不能對(duì)抗阻力為Ⅲ級(jí)；關(guān)節(jié)能對(duì)抗阻力，但低于正常為Ⅳ級(jí)；Ⅴ級(jí)為正常。對(duì)0～Ⅴ級(jí)肌力分級(jí)依次設(shè)置為0～5分，評(píng)分越高，表示患者的下肢肌力越強(qiáng)。

1.3.3 手術(shù)及住院情況：記錄和統(tǒng)計(jì)兩組患者FICB起效和消退時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等情況。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組患者在術(shù)后72h內(nèi)出現(xiàn)的惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、竇性心動(dòng)過緩、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)狀態(tài)下疼痛程度比較 術(shù)后4h、8h、12h和24h，A組活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分均低于B組(P<0.05)，靜息狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分與B組比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)下肢肌力情況比較 術(shù)后4h、8h、12h和24h，A組患者的下肢肌力評(píng)分均高于B組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)下肢肌力評(píng)分比較分)

2.3 兩組手術(shù)及住院情況比較 A組患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短于B組(P<0.05)，F(xiàn)ICB起效時(shí)間、FICB消退時(shí)間與B組比較無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)及住院情況比較

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

FICB是臨床上常用的一種麻醉方式，能夠有效阻滯THA所涉及的股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)支配區(qū)域，在THA術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果較好，在超聲引導(dǎo)下的FICB還具有操作簡(jiǎn)便、可視、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[8]。右美托咪定和羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于THA的術(shù)后鎮(zhèn)痛中已被研究證實(shí)可顯著減輕患者的術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量[9]，但有研究指出，F(xiàn)ICB藥液通過髂筋膜間隙擴(kuò)散能阻滯部分股神經(jīng)，可能導(dǎo)致不同程度的下肢肌力下降[10]，而不同濃度局部麻醉藥物濃度對(duì)下肢肌力的影響各異，降低羅哌卡因濃度是否能改善鎮(zhèn)痛效果和下肢肌力目前尚無定論。

右美托咪定是新型α2受體激動(dòng)劑，起效迅速、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、重復(fù)用藥無蓄積作用，與局麻藥物羅哌卡因聯(lián)用可以縮短起效時(shí)間，并延長(zhǎng)FICB阻滯持續(xù)時(shí)間[11]。右美托咪定聯(lián)合0.3%羅哌卡因常應(yīng)用于THA手術(shù)的FICB中，但有研究發(fā)現(xiàn)濃度>0.3%的羅哌卡因行連續(xù)股神經(jīng)阻滯時(shí)可抑制股四頭肌肌力，不利于術(shù)后功能鍛煉[12]。即使使用0.1%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，部分患者仍殘留疼痛[13]，因此本文選擇0.25%與0.3%兩個(gè)濃度羅哌卡因與右美托咪定聯(lián)合FICB后進(jìn)行對(duì)比。右美托咪定作為局麻藥佐劑時(shí)推薦劑量為0.5μg/kg，該劑量是效果良好且較為安全的使用劑量，本文亦采用此劑量。本文結(jié)果顯示，術(shù)后4h、8h、12h和24h，A組活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分均低于B組，靜息狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分與B組比較無明顯差異，可見術(shù)后患者主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，0.25%羅哌卡因混合0.5μg/kg右美托咪定鎮(zhèn)痛效果更好。在對(duì)下肢肌力的影響方面，本文中，A組患者術(shù)后4h、8h、12h和24h的下肢肌力評(píng)分均高于B組，表明0.25%羅哌卡因濃度對(duì)老年THA患者的下肢肌力抑制較小，這對(duì)于患者術(shù)后早期參加功能鍛煉、下床活動(dòng)、康復(fù)甚至預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥具有積極意義[14-15]。本文結(jié)果顯示，A組患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短于B組。在藥物安全性方面，右美托咪定可以引起患者心率與血壓輕度的降低，本文中，兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異，可見兩種羅哌卡因濃度聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用均較安全，患者出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩后經(jīng)對(duì)癥支持處理后均恢復(fù)正常，一般狀況良好。

綜上所述，與0.30%羅哌卡因相比，0.25%羅哌卡因混合0.5μg/kg右美托咪定應(yīng)用于FICB可對(duì)老年THA患者提供更好的鎮(zhèn)痛和下肢肌力保護(hù)效果，具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。