伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療中小型聽神經(jīng)瘤患者的臨床效果分析

吳欣欣

中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院漢口院區(qū)，湖北省武漢市 430014

中小型聽神經(jīng)瘤屬于一種特殊的腦神經(jīng)瘤，發(fā)病部位在內(nèi)耳道段居多，部分患者發(fā)病部位在內(nèi)耳道口神經(jīng)鞘膜部位。聽神經(jīng)瘤會導(dǎo)致患者聽力受損，引發(fā)眩暈等癥狀。隨著病情不斷進(jìn)展，聽神經(jīng)瘤還會對三叉神經(jīng)及面部神經(jīng)造成壓迫，引發(fā)面部肌肉抽搐以及淚腺分泌功能異常情況。既往常采用顯微外科手術(shù)治療中小型聽神經(jīng)瘤，有一定的治療效果。但由于聽神經(jīng)瘤的位置比較特殊，病灶較為隱匿，且隱藏在耳道骨骼及肌肉結(jié)構(gòu)中，手術(shù)實(shí)施難度較大。手術(shù)切除不徹底，病灶有進(jìn)一步浸潤風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)D(zhuǎn)移到大腦，造成患者腦組織損傷。且手術(shù)治療對患者聽力、面神經(jīng)等具有一定的損傷，手術(shù)精準(zhǔn)性受到手術(shù)醫(yī)師主觀因素影響較大，手術(shù)安全性難以保證。目前，隨著立體定向放射外科技術(shù)不斷成熟，聽神經(jīng)瘤的治療方案也有了進(jìn)一步發(fā)展。通過對中小型聽神經(jīng)瘤開展伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療，能夠發(fā)揮其微創(chuàng)優(yōu)勢，減少損傷，因而能夠獲得較好的預(yù)后[1]。本文將我院收治的70例中小型聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行分組對比，分析伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年5月我院收治的中小型聽神經(jīng)瘤患者70例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35例。觀察組男20例，女15例；年齡18～70歲，平均年齡(53.2±6.0)歲；病程1～13年，平均病程(4.2±0.8)年。對照組男23例，女12例；年齡20～72歲，平均年齡(53.8±4.8)歲；病程2～12年，平均病程(4.8±1.1)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均出現(xiàn)耳鳴、聽力下降及眩暈等早期癥狀；經(jīng)CT或MRI檢查，見病灶位于橋小腦角區(qū)，內(nèi)聽道存在明顯擴(kuò)大情況，或巖谷尖被破壞；進(jìn)行增強(qiáng)掃描，見實(shí)質(zhì)性強(qiáng)化；經(jīng)綜合診斷確診聽神經(jīng)瘤；腫瘤最大直徑<3.5cm?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；合并其他基礎(chǔ)疾病不能進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療或伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療者；雙側(cè)聽神經(jīng)瘤發(fā)病者；神經(jīng)纖維瘤2型病變者；腫瘤復(fù)發(fā)或殘余者；腦干受到明顯壓迫者；合并其他嚴(yán)重惡性腫瘤疾病者；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；精神異常以及認(rèn)知功能障礙等不能配合研究者。

1.3 方法 對照組患者實(shí)施顯微外科手術(shù)治療，均進(jìn)行電生理檢測及面肌肌電圖等腦干誘發(fā)電位監(jiān)測，在枕下乙狀竇后取切口，作為手術(shù)入路。術(shù)中注意保留面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)。觀察組實(shí)施伽馬刀立體定向放射治療，選擇HOLY·γ-SRRS伽馬刀系統(tǒng)，通過MRI對病灶位置定位，進(jìn)行矢狀位、薄層軸位掃描，以確定放療計(jì)劃。通過病灶大小及周圍解剖結(jié)構(gòu)確定放射劑量。下周邊放射劑量曲線為50%，周邊照射劑量控制在12～14Gy，中心照射劑量為26Gy。等中心照射點(diǎn)控制在1～6個?；颊咧委熎陂g均采取止血及營養(yǎng)支持干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)治療效果。術(shù)后隨訪半年，評估腫瘤控制情況，以MRI復(fù)查結(jié)果為準(zhǔn)，完全控制：檢查結(jié)果見腫瘤病灶縮小50%以上，且病灶中心出現(xiàn)明顯的壞死病灶，病灶無明顯擴(kuò)大情況，疾病癥狀顯著緩解；控制：MRI檢查顯示腫瘤體積無增大，術(shù)后未復(fù)發(fā)，疾病癥狀顯著改善，無病情加重情況；未控制：MRI檢查見腫瘤體積增加(腫瘤直徑增加超過2mm)，疾病癥狀持續(xù)加重。疾病控制率=完全控制率+控制率。(2)評估患者聽力神經(jīng)及面神經(jīng)功能，前者以Gardner-Robertson分級標(biāo)準(zhǔn)評估，Ⅰ級及Ⅱ級為聽力功能完全保留；后者以House-Brackmann分級標(biāo)準(zhǔn)評估Ⅰ級及Ⅱ級為面神經(jīng)功能保留良好；并以《聽力障礙分級標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行聽力損傷評估，聽閾均值在25db以下的為正常。(3)比較兩組首次住院時間及住院費(fèi)用。(4)統(tǒng)計(jì)兩組治療期間并發(fā)癥。(5)比較患者生活質(zhì)量，采用QLQ-C30癌癥患者生活質(zhì)量量表對患者治療前后的情緒、認(rèn)知、軀體、社會功能等進(jìn)行綜合評估，生活質(zhì)量越高，評分越高[2]。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比 觀察組疾病控制率為97.1%，高于對照組的82.9%(χ2=3.968，P=0.046<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果對比

2.2 兩組聽力神經(jīng)及面神經(jīng)功能對比 觀察組聽力神經(jīng)功能保留率及面神經(jīng)功能保留率均高于對照組，聽閾值低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組聽力神經(jīng)及面神經(jīng)功能對比

2.3 兩組首次住院時間及住院費(fèi)用對比 觀察組首次住院時間較對照組短，首次住院費(fèi)用較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組首次住院時間及住院費(fèi)用對比

2.4 兩組治療期間并發(fā)癥對比 觀察組治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率為8.6%，低于對照組的28.6%(χ2=4.629，P=0.031<0.05)。見表4。

表4 兩組治療期間并發(fā)癥對比

2.5 兩組生活質(zhì)量對比 治療前兩組QLQ-C30評分對比無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組情緒功能、認(rèn)知功能、軀體功能、社會功能評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量對比分)

3 討論

聽神經(jīng)瘤屬于比較常見的腦部良性腫瘤，一般起源于第6對顱神經(jīng)，呈緩慢增長趨勢。在聽神經(jīng)瘤的臨床診療過程中，發(fā)現(xiàn)該疾病以橋小腦角綜合征及顱內(nèi)壓升高為主要特征[3]。發(fā)病早期，患者會感覺到不同程度的聽力障礙及耳鳴情況，部分患者有耳聾癥狀。疾病進(jìn)一步進(jìn)展而未得到有效控制，腫瘤體積不斷增大，會導(dǎo)致面部神經(jīng)及三叉神經(jīng)受到壓迫，進(jìn)而對腦干及小腦、腦后神經(jīng)造成壓迫[4]。聽神經(jīng)瘤對患者的聽力功能及生活質(zhì)量影響極大，因而需要盡早發(fā)現(xiàn)并開展系統(tǒng)化干預(yù)。

既往采用顯微外科手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤。顯微外科手術(shù)是通過微創(chuàng)技術(shù)與術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)共同結(jié)合而實(shí)施的手術(shù)方案，通過該手術(shù)治療，可最大限度地保留聽力神經(jīng)及面神經(jīng)，確保面部表情在術(shù)后可控[5]。通過降低手術(shù)創(chuàng)傷及避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提升切除腫瘤的遠(yuǎn)期療效。但術(shù)后病灶容易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。該手術(shù)操作比較復(fù)雜，且需要臨床醫(yī)師熟悉病灶部位的解剖結(jié)構(gòu)，以確保面部神經(jīng)得到完整保留，還需要達(dá)到徹底切除病灶的目的。手術(shù)難度較大，對患者面部神經(jīng)及聽力神經(jīng)造成一定的損傷。而從既往權(quán)威報(bào)告調(diào)查結(jié)果看[6]，采用顯微外科手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤，患者聽力保留率僅為40%左右，而面神經(jīng)功能保存率為73.0%。本文結(jié)果顯示，對照組聽力神經(jīng)及面部神經(jīng)功能保留率分別為28.6%及62.9%，較之更低，說明采取顯微外科手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤對患者神經(jīng)功能的損傷較大。不僅如此，顯微外科手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤還會造成腦積水、顱內(nèi)感染及腦膜炎等并發(fā)癥，具有一定的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)切除腫瘤的效果目前已經(jīng)不是衡量治療效果的唯一標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合患者聽力神經(jīng)、面神經(jīng)保留情況及預(yù)后進(jìn)行綜合評估。近年來聽神經(jīng)瘤臨床治療實(shí)踐顯示[7]，良好的治療方案應(yīng)盡量滿足操作簡單、損傷小、費(fèi)用低以及治療效果好等實(shí)際需求。且從專業(yè)角度來講，需要確保治療后腫瘤病灶得到顯著控制，且患者聽力功能、面神經(jīng)功能得到完整保留。并且治療的安全性也應(yīng)納入考量當(dāng)中，通過降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，確保患者獲得較好的預(yù)后效果，降低聽神經(jīng)瘤對患者生活質(zhì)量的長遠(yuǎn)影響。聽神經(jīng)瘤合理的治療方式，應(yīng)同時滿足聽神經(jīng)瘤患者及手術(shù)醫(yī)師的共同需求。

聽神經(jīng)瘤采取放射治療的目的，在于抑制腫瘤進(jìn)展，并盡量保留聽神經(jīng)及面神經(jīng)功能。伽馬刀是由伽馬射線旋轉(zhuǎn)后聚焦圍繞一個焦點(diǎn)高峰劑量區(qū)發(fā)揮照射作用，并按照劑量線排列緊密[8]。通過劑量強(qiáng)度自焦點(diǎn)中心向邊緣逐步衰減的方式，將最大劑量控制在腫瘤靶區(qū)域。而在腫瘤周圍正常組織區(qū)域的放射劑量則急劇下降，從而利于靶區(qū)劑量提升，并發(fā)揮對靶區(qū)外正常組織的保護(hù)作用。相關(guān)研究認(rèn)為，伽馬刀治療的優(yōu)勢在于，治療后的腫瘤周圍血管內(nèi)皮增厚，出現(xiàn)明顯的血管損傷，引發(fā)血管閉塞，導(dǎo)致腫瘤部位血供減少，進(jìn)而使其凋亡。腫瘤中心出現(xiàn)失增強(qiáng)效應(yīng)后，能夠提升病灶控制效果[9]。本文結(jié)果顯示，觀察組疾病控制率高于對照組(P<0.05)，說明通過伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療，聽神經(jīng)瘤抑制效果比較徹底，可避免顯微外科手術(shù)治療病灶切除不徹底而造成的腫瘤殘留及復(fù)發(fā)情況，因而可提升整體治療效果。從神經(jīng)功能改善效果看，觀察組聽力神經(jīng)功能、面神經(jīng)功能保留率均高于對照組，且聽閾值低于對照組(P<0.05)，說明采取伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療聽神經(jīng)瘤，能夠降低對腫瘤周圍聽神經(jīng)以及面神經(jīng)的損傷，盡量保留功能，利于患者聽力恢復(fù)。本文結(jié)果顯示，觀察組患者首次住院時間較對照組短，首次住院費(fèi)用較對照組低(P<0.05)。顯微外科手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤的損傷大，因而術(shù)后恢復(fù)慢，住院時間長且治療費(fèi)用更多。而伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療患者最早可在24h出院，最長住院時間僅為12d。這充分體現(xiàn)了伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療聽神經(jīng)瘤的臨床治療優(yōu)勢。本文結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，原因?yàn)橘が數(shù)读Ⅲw定向放射治療屬于微創(chuàng)治療，對患者機(jī)體損傷小，可充分保留聽神經(jīng)及面神經(jīng)功能。而顯微外科手術(shù)治療則耗費(fèi)更多的時間，手術(shù)創(chuàng)傷大，會損傷聽神經(jīng)及面神經(jīng)，還會導(dǎo)致小腦挫傷等風(fēng)險(xiǎn)[10]。術(shù)后恢復(fù)時間長，也會增加顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。從伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療聽神經(jīng)瘤的整體效果看，腫瘤得到顯著控制，患者耳鳴、耳聾等癥狀得到改善，聽力有所改善，面神經(jīng)功能完整保留，其治療后的生活質(zhì)量也顯著提升。

伽馬刀立體定向放射治療的優(yōu)勢在于不會有感染、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且無死亡病例?；颊咦≡褐委煏r間較短，術(shù)后康復(fù)效果好。而從長期治療效果上看，伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療具有可重復(fù)性的特點(diǎn)，采取分次治療還能夠提升聽神經(jīng)瘤控制效果，減輕周圍顱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[11]。由于伽馬刀治療聽神經(jīng)瘤，結(jié)合了放射生物學(xué)機(jī)制及電離輻射的優(yōu)勢，通過作用于血管，對血管內(nèi)皮功能造成損傷，導(dǎo)致血管栓塞，因而抑制腫瘤部位的血供，使其長期缺乏營養(yǎng)供應(yīng)而壞死或凋亡。有研究報(bào)道，采取伽馬刀治療1個月后復(fù)查MRI，可見腫瘤中心出現(xiàn)液化壞死及囊變病灶，實(shí)施增強(qiáng)掃描后見不均勻強(qiáng)化，或環(huán)形增強(qiáng)征象。隨著時間的推移，腫瘤體積逐漸縮小，壞死產(chǎn)物逐漸吸收，腦水腫情況也隨著消退[12]。在治療過程中，部分患者出現(xiàn)腫瘤一過性體積增大情況，部分患者伴隨腦水腫，這一般被認(rèn)為是腫瘤放療治療后壞死腫脹引發(fā)的無菌性炎癥反應(yīng)，經(jīng)過一段時間的恢復(fù)后，這種癥狀會逐漸消失，不需要采取手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，采取伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療聽神經(jīng)瘤的效果顯著，能夠盡量保留聽力及面神經(jīng)功能，有助于獲得較好的預(yù)后，提升患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。