縮短戳孔孔徑對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年慢性膽囊炎患者影響分析

蘇恩場(chǎng)

河南省商水縣婦幼保健院普外科 466100

慢性膽囊炎(CP)是臨床極為常見的一種慢性膽囊疾病，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，膽囊結(jié)石、膽囊排空障礙、膽汁酸代謝障礙、膽囊缺血以及感染等因素與CP的發(fā)生存在密切聯(lián)系。流行病調(diào)查顯示我國CP發(fā)病率為0.78%～3.91%，且隨著年齡增大，CP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸增大[1]。目前臨床建議對(duì)于保守治療無效或近期出現(xiàn)病情加重的患者應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是目前臨床治療膽囊疾病的首選術(shù)式，其臨床療效和安全性已得到有效證實(shí)[2-3]。但有相關(guān)報(bào)道指出相當(dāng)數(shù)量的患者術(shù)后存在劍突下戳孔處疼痛明顯，在一定程度上影響了患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。為進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者預(yù)后，本文探討了縮短戳孔孔徑在LC中的應(yīng)用效果及其對(duì)老年CP患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月—2021年1月我院收治的112例老年CP患者分為對(duì)照組和觀察組，各56例。對(duì)照組中男30例，女26例；年齡60～78歲，平均年齡(68.94±4.21)歲；合并癥：高血壓12例，高脂血癥14例，冠心病11例，糖尿病13例。觀察組中男31例，女25例；年齡60～79歲，平均年齡(69.07±4.35)歲；合并癥：高血壓14例，高脂血癥15例，冠心病10例，糖尿病12例。兩組性別、年齡、合并癥等基本資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合CP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且具備手術(shù)指征；(3)無腹部手術(shù)史；(4)認(rèn)知、理解能力良好；(5)簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月內(nèi)膽囊炎急性發(fā)作；(2)合并膽管結(jié)石、膽囊萎縮；(3)重要臟器功能不全；(4)嚴(yán)重高血壓、高血脂、高血糖，且藥物無法控制；(5)近期心肌梗死、腦卒中發(fā)作史；(6)近期經(jīng)歷過重大創(chuàng)傷或手術(shù)；(7)惡性腫瘤；(8)嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?9)過敏性體質(zhì)。

1.3 手術(shù)方法 觀察組采用縮短戳孔孔徑的LC治療：患者取仰臥位，氣管插管全麻后常規(guī)消毒、鋪巾，首先于臍下0.5cm處做10mm左右的切口，建立氣腹氣腹壓[12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)]，然后置入腹腔鏡。分別于右鎖骨中線肋緣下做3mm切口，劍突下做5mm切口，置入迷你抓鉗等手術(shù)操作器械。通過腹腔鏡探查腹腔，若存在組織粘連則先分離粘連組織，然后分離膽囊三角及肝門部，打開三角區(qū)漿膜層，離斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管，切除膽囊后并取出，沖洗腹腔，確認(rèn)無活動(dòng)出血后關(guān)閉腹腔。對(duì)照組行常規(guī)LC治療：麻醉方式及體位與觀察組一致，麻醉生效后首先于臍下0.5cm處做10mm左右的切口，建立氣腹(氣腹壓12～14mmHg)，置入腹腔鏡，然后在右鎖骨中線肋緣下做5mm切口，劍突下做10mm切口，置入手術(shù)器械，常規(guī)完成膽囊切除，操作流程與觀察組一致。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、出院時(shí)間以及中轉(zhuǎn)開腹率；(2)術(shù)后疼痛：使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組患者術(shù)后24h、72h的疼痛感，得分0～10分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重；(3)免疫功能：使用免疫比濁法檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后24h的IgA、IgG水平,使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后24h的CD3+、CD4+水平；(4)應(yīng)激反應(yīng)：使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后24h的Cor、AD水平；(5)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、出院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分 觀察組術(shù)后24h、72h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 免疫功能 術(shù)后24h兩組IgA、IgG、CD3+、CD4+水平均較術(shù)前降低，但觀察組降低幅度小于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后免疫功能比較

2.4 應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)后24h兩組Cor、AD水平均較術(shù)前升高，但觀察組上升幅度小于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后對(duì)照組患者出現(xiàn)感染1例，觀察組患者出現(xiàn)黃疸1例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為1.79%(1/56)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

受平均壽命延長(zhǎng)以及生活、飲食習(xí)慣改變的影響，近年來我國老年CP患者數(shù)量不斷增多，已成為影響老年群體生活質(zhì)量的重要因素。隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，LC已逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為臨床治療多種膽囊疾病的主要手段，但LC術(shù)后劍突下疼痛嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。對(duì)于劍突下疼痛目前尚無十分有效的處理方法，長(zhǎng)效麻醉藥物局部封閉雖有一定效果，但存在封閉不徹底或藥物過敏情況，效果并不理想[5]。如何通過優(yōu)化手術(shù)操作降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者術(shù)后造成的不良影響是目前外科醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)。

本文探討了縮短戳孔孔徑的LC對(duì)老年CP患者的應(yīng)用效果，該術(shù)式將傳統(tǒng)LC手術(shù)的劍突下切口由10mm縮短為5mm，通過縮短手術(shù)切口降低手術(shù)損傷，且該切口長(zhǎng)度下手術(shù)醫(yī)師仍能正常完成止血、結(jié)扎等操作。而右鎖骨中線肋緣下切口則由5mm縮短為3mm，且不再置入套管，直接置入微型抓鉗抓持膽囊以完成手術(shù)操作[6]。本文結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯差異，這表明縮短戳孔孔徑不會(huì)影響手術(shù)操作，也不會(huì)增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，用于老年CP也可取得良好療效。本文中，觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、出院時(shí)間短于對(duì)照組，提示縮短戳孔孔徑創(chuàng)傷小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)；觀察組術(shù)后24h、72h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示縮短戳孔孔徑能有效降低術(shù)后疼痛程度，對(duì)加快患者術(shù)后恢復(fù)有積極作用。

受手術(shù)操作、麻醉藥物等因素影響，外科手術(shù)患者術(shù)后多存在不同程度的免疫功能紊亂和應(yīng)激反應(yīng)。免疫球蛋白是由成熟B細(xì)胞分泌的一種特異性抗體，其中IgG在血清中的含量最高，主要由脾臟和漿細(xì)胞合成、分泌，可有效降低外界刺激引發(fā)的損傷；而IgA當(dāng)外來抗原侵入機(jī)體后啟動(dòng)，分泌抗體清除抗原[7]。T淋巴細(xì)胞亞群水平也是反映體液免疫應(yīng)答的重要指標(biāo)，CD3+的主要作用在于識(shí)別抗原和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，而CD4+則是輔助性T細(xì)胞，其可分泌大量細(xì)胞因子增強(qiáng)其他免疫細(xì)胞的免疫功能[8]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后24h兩組IgA、IgG、CD3+、CD4+水平均低于術(shù)前，但觀察組各項(xiàng)免疫指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，這表明手術(shù)操作會(huì)抑制機(jī)體免疫功能，但縮短戳孔孔徑能有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，故觀察組免疫功能抑制程度較低。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)過度增強(qiáng)也會(huì)給機(jī)體造成一定損傷，Cor是一種重要應(yīng)激激素，具有抗炎、免疫抑制、調(diào)節(jié)體溫中樞、促進(jìn)代謝等多種作用；AD是由腎上腺分泌的一種促進(jìn)血管收縮、心臟收縮的調(diào)節(jié)激素，其在機(jī)體受到應(yīng)激創(chuàng)傷后會(huì)大量合成、分泌[9-10]。本文中，術(shù)后24h觀察組Cor、AD水平均較對(duì)照組低，提示縮短戳孔孔徑的LC對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響較小。

綜上所述，縮短戳孔孔徑的LC可有效減輕對(duì)老年CP患者術(shù)后疼痛程度及免疫功能的抑制程度，降低對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響，更有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。