顱枕部甲狀腺病變1例

林 玲，齊曉薇，王曉莉，劉彥魁，黃波濤

患者女性，91歲，因右側(cè)枕部包塊入院。自述4年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)枕部包塊，約黃豆大小，無明顯不適癥狀，后包塊逐漸增大至雞蛋大小，偶有疼痛，約14年前在外院有良性甲狀腺切除史，病理結(jié)果不詳。MIR示：右側(cè)枕部見橢圓形等T1、等T2信號(hào)，內(nèi)見點(diǎn)狀及條狀短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)病灶，大小5.8 cm×2.8 cm，邊界清晰，向外生長(zhǎng)(圖1)，局部顱骨內(nèi)外板及板障壓迫吸收，考慮嗜酸性肉芽腫伴少量出血可能性大。胸部、腹部及盆腔CT正常。術(shù)中見腫塊位于枕肌下方，有完整包膜，血管豐富，與枕肌黏連緊密，其底部均為顱骨內(nèi)板。因患者高齡且病變較大，僅在局麻下做腫塊分塊切除吸除后減壓。

圖1 右側(cè)枕部病灶，邊界清晰，向外生長(zhǎng)

病理檢查眼觀：灰紅色碎組織，質(zhì)脆，大小合計(jì)5 cm×4 cm×1.2 cm。鏡檢：由增生的大小不等的甲狀腺濾泡構(gòu)成，大部分濾泡上皮單層扁平或立方，細(xì)胞核小而圓及深染，似正常甲狀腺濾泡上皮；部分區(qū)域細(xì)胞核增大，但核圓而規(guī)則，無排列擁擠、核溝及核內(nèi)假包涵體，無乳頭狀結(jié)構(gòu)，未見砂粒體。兩種不同形態(tài)學(xué)之間可見較為清晰的分界(圖2)。部分核增大區(qū)域周圍見吸收空泡。未見核分裂及壞死。免疫表型：TG(彌漫+)，CK19(部分區(qū)域弱+)(圖3)，HBME-1(部分區(qū)域弱+，主要位于核增大區(qū)域)，CD15和Galectin-3(-)，Ki-67增殖指數(shù)為2%(圖4)。分子檢測(cè)：BRAF V600E未檢測(cè)到突變；KARS基因未檢測(cè)到突變；NRAS基因2、4號(hào)外顯子未檢測(cè)到突變，3號(hào)外顯子檢測(cè)到突變(圖5)。

②③④圖2 上方區(qū)域細(xì)胞核單層扁平,形似正常甲狀腺,下方區(qū)域細(xì)胞核增大,但是核圓,染色質(zhì)均勻,排列整齊,無核溝及核內(nèi)假包涵體 圖3 CK19部分區(qū)域細(xì)胞弱陽性,EnVision法 圖4 Ki-67增殖指數(shù)為2%,EnVision法

圖5 NRAS基因3號(hào)外顯子突變：A.內(nèi)參；B.NRAS EXON 3

病理診斷：結(jié)合病史、免疫表型及分子檢測(cè)，考慮為右枕部顱內(nèi)異位甲狀腺伴腺瘤形成。

討論頭顱甲狀腺病變少見，其臨床表現(xiàn)無明顯特征，影像學(xué)易誤診為腦膜瘤、嗜酸性肉芽腫、骨肉瘤等，從而增加了術(shù)前診斷的難度。病理上常見為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。分化型甲狀腺癌中乳頭狀癌發(fā)生顱部轉(zhuǎn)移以腦實(shí)質(zhì)為主，多發(fā)生于45～70歲，無明顯性別差異，常發(fā)展迅速，預(yù)后較差[1]。查閱病史發(fā)現(xiàn)，本例患者于2007年因“甲狀腺腫大”就診，術(shù)前B超診斷“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”，行甲狀腺全切術(shù)。術(shù)后病理：(甲狀腺左、右葉)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴出血囊性變。因此，作者懷疑“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”的診斷存在漏診或誤診的可能。首先，甲狀腺隱匿性或微小乳頭狀癌取材不仔細(xì)時(shí)易漏診；其次，巨濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌易誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，部分病例在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后才得以確診[2]，腫瘤細(xì)胞CK19、Galectin-3、HBME-1、CD15彌漫陽性是乳頭狀癌各亞型的共同特征，是確診的可靠參考依據(jù)[2-3]。然而，本例未見典型乳頭狀癌核特征及組織結(jié)構(gòu)，免疫組化標(biāo)記及分子檢測(cè)也均不支持乳頭狀癌，且乳頭狀癌多伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而本例患者甲狀腺術(shù)后14年頸部B超檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

甲狀腺濾泡癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常發(fā)生于肺和骨，頭部多見于顱骨，常見于確診甲狀腺濾泡性腫瘤并行手術(shù)治療后，或與甲狀腺濾泡癌同時(shí)在初診時(shí)發(fā)現(xiàn)。甲狀腺濾泡癌一般為單發(fā)結(jié)節(jié)，有明確包膜和(或)血管侵犯。本例14年前甲狀腺原發(fā)病變B超檢查示“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”，已行甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后病理亦診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，與濾泡癌不符。現(xiàn)顱枕部病變鏡下形態(tài)及免疫表型不支持惡性，BRAF V600E、KARS基因未檢測(cè)到突變，NRAS基因3號(hào)外顯子檢測(cè)到突變，但KARS/NRAS突變不能作為診斷甲狀腺濾泡癌的唯一指標(biāo)[4]。因此本例結(jié)合病史及此次病理檢查結(jié)果診斷為甲狀腺濾泡癌轉(zhuǎn)移證據(jù)不足，且有引起醫(yī)療糾紛的可能性。

甲狀腺異位主要發(fā)生于甲狀腺的胚胎發(fā)育和下降過程中，常位于頸前正中，顱內(nèi)異位甲狀腺罕見，Malone等[5]報(bào)道的發(fā)生于垂體的異位甲狀腺，對(duì)其發(fā)生解釋為胚胎發(fā)育Rathke袋形成時(shí)，甲狀腺內(nèi)胚層的原始上移。這種解釋對(duì)于發(fā)生于顱內(nèi)異位甲狀腺同樣適用。診斷異位甲狀腺的先決條件是當(dāng)原位甲狀腺正常或缺如，或原位甲狀腺是良性病變而非癌[6]。查閱文獻(xiàn)符合條件者僅國(guó)內(nèi)4例[6-8]及國(guó)外3例[5,9-10]，所報(bào)道的病例術(shù)前影像學(xué)主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)外，與腦膜關(guān)系密切的占位，部分可見局部骨質(zhì)破壞，但腦實(shí)質(zhì)未見侵犯，術(shù)后病理組織學(xué)均表現(xiàn)為分化良好的甲狀腺濾泡，未見明顯核異型、核分裂及壞死，無血管侵犯，但病理診斷不同：3例診斷為異位甲狀腺組織(原位甲狀腺影像學(xué)正?；蛱崾緸榱夹约谞钕俳Y(jié)節(jié)性增生)，1例診斷為異位甲狀腺組織合并腺瘤樣改變(原位甲狀腺影像學(xué)正常)，3例診斷為異位甲狀腺癌(原位甲狀腺結(jié)節(jié)性增生)。顱內(nèi)異位甲狀腺鏡下組織學(xué)多為良性表現(xiàn)，伴骨質(zhì)破壞是否診斷為癌變，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Cao等[6]研究認(rèn)為，異位甲狀腺癌與Akt/mTOR信號(hào)通路的高表達(dá)有關(guān)?？讘c楊等[11]認(rèn)為Galecin3的檢測(cè)是鑒別甲狀腺良、惡性腫瘤的有效指標(biāo)，其研究結(jié)果也表明Galecin3可作為鑒別甲狀腺濾泡癌與甲狀腺濾泡腺瘤的標(biāo)志物。本例Galecin3陰性，NRAS基因3號(hào)外顯子檢測(cè)到突變，但KRAS/NRAS突變不能作為鑒別甲狀腺濾泡性腫瘤良惡性的唯一指標(biāo)[4]，結(jié)合組織形態(tài)學(xué)及免疫表型，最終診斷為顱內(nèi)異位甲狀腺伴腺瘤形成。顱內(nèi)甲狀腺病變的患者主要為老人，就診時(shí)病變體積往往較大，常無法耐受手術(shù)完整切除，但顱內(nèi)異位甲狀腺總體比甲狀腺癌轉(zhuǎn)移預(yù)后略好。本例患者術(shù)后9個(gè)月一般情況良好，影像學(xué)檢查未見復(fù)發(fā)征象。

此外，甲狀腺病變需規(guī)范和詳細(xì)取材，鏡下仔細(xì)觀察，不應(yīng)僅滿足良性疾病的診斷，應(yīng)仔細(xì)檢查有無微小惡性病灶，必要時(shí)可連續(xù)切片檢查，提高檢出率，對(duì)疑難病例可使用免疫組化及分子檢測(cè)等輔助手段以鑒別原發(fā)或轉(zhuǎn)移，良性或惡性，做出正確診斷，為臨床后續(xù)治療提供正確的選擇方式。