SMARCA4缺失型子宮未分化肉瘤的臨床病理及免疫微環(huán)境檢測的研究進展

樊蕊蕊，高 杰

子宮肉瘤是一種罕見的子宮惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1]。SMARCA4缺失型未分化子宮肉瘤(SMARCA4-deficient undifferentiated uterine sarcoma, SDUS)于2018年由Kolin等首次發(fā)現(xiàn)并命名，其主要是由于SMARCA4基因缺失突變引發(fā)[2]。目前國外報道的SDUS病例不足30例，國內尚未見相關報道，SDUS患者平均發(fā)病年齡僅36歲，其具有高度侵襲性，對放、化療均不敏感，中位生存期僅為9個月，目前尚無有效的治療方案，預后差[3]。本文主要從SDUS的定義及檢測SMARCA4基因的重要性、SDUS的臨床病理特征、SDUS的治療及預后及免疫微環(huán)境的研究進展等方面進行闡述，以提高SDUS的診斷準確率，為將來對SDUS患者進行免疫治療提供理論基礎。

1 SDUS的定義及檢測SMARCA4的重要性

Kolin等[2]首次發(fā)現(xiàn)一種由SMARCA4基因缺失引發(fā)的高度侵襲性子宮肉瘤，將其命名為SMARCA4缺失型未分化子宮肉瘤。

SMARCA4參與轉錄調控、DNA損傷修復和有絲分裂等多種細胞過程，還可利用ATP水解產生的能量來動員核小體并重塑染色質，其引起的轉錄和表觀遺傳調控改變可能在驅動SDUS發(fā)生中起最核心的作用[4]。BRG1蛋白由SMARCA4編碼，SMARCA4缺失突變可導致該蛋白功能喪失[4]，BRG1蛋白也是惡性腫瘤中最常見的突變染色質重塑ATP酶，其缺失與腫瘤預后不良相關，可發(fā)生于肺腺癌[5-7]、淋巴瘤[8]和髓母細胞瘤[9]等腫瘤中。有研究已經證實卵巢高血鈣型小細胞癌(small cell carcinoma of the ovary, hypercalcaemic type, SCCOHT)、SDUS、非典型畸胎樣橫紋肌樣腫瘤、惡性橫紋肌樣腫瘤均可有SMARCA4的種系突變[10-11]。SMARCA4基因檢測對這類腫瘤后續(xù)能夠進行靶向或免疫治療具有重要意義。

2 SDUS的臨床病理特征

2.1 病理特征SDUS常伴有壞死，伴淋巴管、血管浸潤，淋巴結轉移和遠處擴散；腫瘤內常有正常子宮內膜腺體殘存；腫瘤細胞常呈中等～大的上皮樣形態(tài)，部分可呈橫紋肌細胞樣形態(tài)；主要驅動基因只有SMARCA4缺失突變[12]。眼觀：子宮彌漫增大，質硬，可見塊狀質脆實性病變，與正常肌層界限不清，部分呈魚肉樣，切面灰白、灰紅色。鏡檢：腫瘤細胞彌漫分布，實性片狀或腺泡狀生長，可見大片壞死，部分區(qū)域細胞失黏附，存在正常子宮內膜腺體。腫瘤細胞呈上皮樣，胞質嗜酸性，部分細胞胞質偏位，呈橫紋肌樣，核圓形或卵圓形，核仁明顯。

2.2 免疫表型SDUS的Ki-67增殖指數(shù)一般高于50%；BRG1蛋白是SMARCA4的表達產物，在正常子宮組織、子宮內膜癌及子宮間質肉瘤中均陽性，在SDUS中陰性[7]。INI1在橫紋肌樣瘤中表達缺失，而在SDUS中陽性[7]。

SDUS常缺失以下幾類蛋白：(1)上皮標志物，如：CK(AE1/AE3)、EMA；(2)子宮內膜間質標志物，如CD10；(3)肌源性標志物，如：SMA、desmin、MyoD1；(4)性索-間質標志物，如α-inhibin、Calretinin；(5)神經內分泌標志物，如Syn；(6)淋巴造血系統(tǒng)標志物，如CD20；(7)血管標志物，如CD34。

2.3 分子學特征二代測序(next generation sequencing, NGS)技術可對全人類基因進行大規(guī)模的平行測序，該技術從根本上解決了單基因遺傳病因異質性、基因多和表型復雜造成診斷難的實際問題。診斷SDUS最常采用的是NGS-目標疾病類捕獲方案，理由闡述如下：(1)該方案檢測基因數(shù)目少，檢測成本相對低，數(shù)據(jù)分析速度快，檢測周期短；(2)該方案在蛋白編碼區(qū)能達到一定的測序深度及覆蓋度，準確率較高[13]。SDUS樣品中可檢測到SMARCA4剪接突變，同時伴有SMARCA4移框突變，這兩種突變均屬于缺失突變，可導致BRG1蛋白功能缺失[4]。

2.4 SDUS的鑒別診斷由于SDUS的罕見性及特殊性，早期確診對患者預后具有重要意義，需與以下幾種腫瘤相鑒別。

2.4.1上皮樣子宮平滑肌肉瘤 鏡下見平滑肌肉瘤表現(xiàn)出明顯的核多形性，但SDUS細胞具有更一致的異型性。免疫組化標記該腫瘤表達SMA，而SDUS不表達，且通過檢測BRG1的缺失可有效排除子宮平滑肌肉瘤[14]。在分子水平上，平滑肌肉瘤無SMARCA4缺失突變。

2.4.2子宮內膜間質肉瘤 鏡下見該腫瘤細胞通常無上皮樣或橫紋肌細胞樣形態(tài)。免疫組化標記該腫瘤CD10彌漫強表達及BRG1表達，高級別間質肉瘤表達Cyclin D1，SDUS不表達Cyclin D1、BRG1，CD10局灶弱表達/不表達。分子水平上，該腫瘤無SMARCA4缺失突變。

2.4.3未分化子宮內膜癌 SDUS的平均發(fā)病年齡比未分化子宮內膜癌患者年輕[15]。SDUS常存在于正常子宮內膜腺體，以SMARCA4缺失突變?yōu)樘卣?，BRG1及上皮性標志物均缺失，其微衛(wèi)星檢測較穩(wěn)定[16]，這些均與未分化子宮內膜癌不同。

2.4.4SCCOHT SDUS由片狀異型上皮樣細胞組成，局部呈橫紋肌樣形態(tài)，有時與SCCOHT的“大細胞”變體型難以區(qū)分。因此，需從以下幾方面鑒別：(1)SDUS通常發(fā)生于子宮內，常存在于正常子宮內膜腺體，WT-1及神經內分泌標志物常陰性；(2)SCCOHT通常發(fā)生于附件，表現(xiàn)為單側、單個、巨大的腫塊(平均直徑約15 cm)，腫瘤內無正常子宮內膜腺體，神經內分泌標志物常陽性；(3)SDUS常表現(xiàn)為子宮腫塊或陰道出血，而SCCOHT最常見的表現(xiàn)是腹痛或腹部腫塊，較少出現(xiàn)子宮腫塊或陰道出血[17]。

3 SDUS的治療及預后

SDUS具有高度侵襲性，全腹式子宮切除術伴或不伴雙側輸卵管及卵巢切除術是子宮肉瘤的外科治療標準[18]。絕經前患者可考慮保留卵巢，并根據(jù)臨床情況和術中情況進行個體化治療[19]，最新研究發(fā)現(xiàn)使用大劑量和多藥化療、外科手術、放療及自體干細胞移植等聯(lián)合治療可提高患者總生存率[20]，但患者預后仍較差，目前仍缺乏有效的治療手段。

有關免疫治療的研究日漸增多，其中就包括抗PD-1和PD-L1等新型藥物的阻斷治療。最新研究發(fā)現(xiàn)，SCCOHT經抗PD-L1免疫治療后應答率及療效均良好，這一研究強調了免疫原性與低突變負荷的不一致性，還指出SCCOHT對免疫治療的良好應答與SMARCA4缺失的這類腫瘤具有高免疫原性有關[17,21-22]。SDUS與SCCOHT均是以SMARCA4為單一驅動基因，病理形態(tài)相似且均是低突變負荷腫瘤，作者前期診斷過1例SDUS，經免疫微環(huán)境檢測亦發(fā)現(xiàn)SDUS低突變負荷與免疫原性的不一致性。因此，作者從這一角度出發(fā)，探討免疫微環(huán)境的研究進展及必要性，為將來對SDUS患者進行免疫治療提供理論依據(jù)。

4 免疫微環(huán)境檢測在腫瘤治療中的研究進展

近10年來，隨著免疫檢查點抑制劑的研究日漸增多，發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞與腫瘤微環(huán)境中免疫細胞的相互作用是一個動態(tài)的復雜過程。由于免疫微環(huán)境在不同類型腫瘤中存在較大差異，因此多種免疫生物標志物：包括浸潤到腫瘤中的免疫細胞(CD3/CD8)、PD-L1表達、基因表達分析、錯配修復缺陷和腫瘤突變負荷等均需要檢查[23]，其中有關PD-L1的研究最多，PD-L1與其受體PD-1相互作用，引起腫瘤中浸潤性免疫細胞的免疫抑制，阻斷這些相互作用的免疫療法正在為惡性腫瘤的治療提供新途徑[24]。有文獻指出，PD-L1在腫瘤細胞或宿主免疫細胞中的表達可導致腫瘤逃避免疫控制，表明腫瘤微環(huán)境中PD-L1的表達可能是預測免疫治療反應更準確的生物標志物[25]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1在某些肉瘤中的陽性率是變化的，并且可能呈克隆依賴性[26-27]。

SCCOHT與SDUS無論是在分子改變還是病理形態(tài)上均具有極高的相似性，且均是低突變負荷腫瘤。有研究發(fā)現(xiàn)，SCCOHT對抗PD-1免疫治療反應良好，這一發(fā)現(xiàn)強調了低突變負荷與高免疫原性之間的不一致性，還指出該結果可能與SMARCA4缺失腫瘤具有高免疫原性有關[21-22]。無獨有偶，還有研究檢測SMARCA4密切相關的SWI/SNF蛋白家族成員PBRM1的缺失與腎細胞癌抗PD-1免疫檢查點治療的敏感性之間的關聯(lián)，發(fā)現(xiàn)腎細胞癌是另一種低突變負荷的腫瘤，但卻有顯著的免疫原性[28]。以上種種證據(jù)均表明：檢測腫瘤免疫微環(huán)境在臨床治療中具有必要性。

5 結語

全球范圍內SDUS報道不足30例，國內尚未見相關文獻報道，病理醫(yī)師準確診斷SDUS仍具有挑戰(zhàn)性。本文詳細闡述了SDUS的臨床病理特征、分子改變意義、治療及預后以及免疫微環(huán)境在腫瘤治療中的研究進展，旨在提高其診斷的準確率。作者前期已明確診斷1例SDUS，通過定量多重免疫熒光、免疫組化等技術分析了SDUS的免疫微環(huán)境：免疫組化法檢測出部分浸潤到SDUS中的免疫細胞，免疫熒光檢測出部分表達PD-1及PD-L1的細胞。有文獻指出PD-L1在肉瘤中的表達普遍較低[29]，這一檢測結果具有一定的提示意義。因此，我們需要準確診斷出更多的SDUS病例并進行免疫微環(huán)境檢測，有望為SDUS患者提供新的治療途徑，改善預后。