卡前列甲酯栓結(jié)合EENC技術(shù)在產(chǎn)后出血防治中的應(yīng)用及產(chǎn)后出血的危險因素分析

王雪瑩,李娟,鄭莉霞,劉慧麗

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指孕產(chǎn)婦在正常生產(chǎn)后24 h內(nèi)出血總量超過500 mL，是婦科最為常見的危急并發(fā)癥，是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[1]。流行病學調(diào)查結(jié)果表明每年約有12萬人因PPH死亡，占世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的25%。我國PPH的發(fā)生率約占全國分娩量的2%～3%，且PPH發(fā)病率在不斷增加[2]。PPH不僅危害產(chǎn)婦的健康和生命安全，而且會對新生兒的健康產(chǎn)生威脅，因此為確保產(chǎn)婦的生命安全應(yīng)做好預防措施，降低PPH的風險。研究表明PPH發(fā)生的原因主要包括軟產(chǎn)道裂傷、子宮收縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素等，其中宮縮乏力引起的PPH約占70%～80%[3-5]。卡前列甲酯栓是目前臨床用于治療PPH的常用藥物，給藥后可有效促進子宮收縮，從而發(fā)揮治療PPH的作用[6-7]。PPH還受到孕婦產(chǎn)后護理的影響，新生兒早期基本保健(early essential newborn care,EENC)技術(shù)能夠提高對新生兒的產(chǎn)時保健效果，改善新生兒母嬰結(jié)局[8-10]。但關(guān)于卡前列甲酯栓結(jié)合EENC技術(shù)對產(chǎn)婦PPH及母嬰結(jié)局影響的研究仍少見報道。在此背景下，本研究旨在探討卡前列甲酯栓結(jié)合EENC技術(shù)在產(chǎn)婦PPH防治中的應(yīng)用及PPH發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年4月就診于邢臺市第三醫(yī)院足月妊娠分娩的產(chǎn)婦2 123例作為研究對象，年齡21～37歲，平均(27.45±3.11)歲，孕37～41周，平均(34.21±2.32)周。入組研究對象按入院時間編號，之后根據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組(1 062例)和B組(1 061例)，A組給予卡前列甲酯栓，B組在A組基礎(chǔ)上采用EENC技術(shù)。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：① 單胎、頭位妊娠；② 初產(chǎn)婦；③ 孕 37～41 周；④ 經(jīng)陰道分娩；⑤ 研究方案均經(jīng)產(chǎn)婦、家屬知情同意。排除標準:① 伴有嚴重心、腦、肝、腎功能不全；② 患血液系統(tǒng)疾病、血小板減少者；③ 對卡前列甲酯栓過敏者；④ 伴發(fā)產(chǎn)道畸形和子宮肌瘤者;⑤ 伴妊娠期糖尿病、高血壓、子癇等并發(fā)癥者。

1.3 治療方法

兩組產(chǎn)婦均接受全程密切監(jiān)護，進行子宮按摩預防出血。A組給予卡前列甲酯栓，1 mg，肛塞，深度≥4 cm，向直腸前壁按壓2 min，以促使栓劑完全溶解，根據(jù)病情變化，可在間隔15～20 min后重復給藥。B組在A組基礎(chǔ)上采用EENC技術(shù)：① 術(shù)前準備，準備專職EENC護理人員負責新生兒管理及EENC的實施，開展EENC宣教，輔助患者穿無菌術(shù)衣，并將已滅菌的超細纖維吸濕毛巾提前備好，患者入室、麻醉。取雙腿分開位，并預留接生臺面。② 術(shù)中，新生兒經(jīng)由子宮下段切口分娩，之后立即將新生兒放于手術(shù)臺面，頭位于床尾側(cè)，臍部靠子宮且位置低于胎盤，同時保留胎盤臍帶輸血通道；在出生后5 s內(nèi)，立刻采用已滅菌的超細纖維吸濕毛巾，在30 s內(nèi)，依次將新生兒眼睛、面部、頭、軀干、四肢、背部擦干。去除濕毛巾，新生兒俯臥于母親一側(cè)。③ 術(shù)后，新生兒縱向俯臥于母親胸前，雙腿貼在母親上腹部，母親雙手環(huán)抱新生兒，過程中護送護士扶穩(wěn)新生兒身體，注意保持護送途中不間斷母嬰接觸，回到病房后，繼續(xù)母嬰皮膚接觸90 min。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 一般資料收集 收集患者年齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、經(jīng)產(chǎn)次數(shù)、瘢痕子宮、產(chǎn)次、胎兒體重、陰道手術(shù)助產(chǎn)等信息。

1.4.2 臨床療效評估 參照《臨床婦產(chǎn)科學》判定療效：① 產(chǎn)后停止出血，且子宮收縮良好，各項生命體征平穩(wěn)為有效；② 產(chǎn)后出血量≤50 mL/h，尿量>30 mL/h，子宮逐漸收縮為顯效；③ 產(chǎn)后出血量>50 mL/h，尿量≤30 mL/h，子宮未收縮，各項生命體征不平穩(wěn)為無效。

1.4.3 母嬰早期健康指標 采用Radical-7脈搏血氧監(jiān)測儀實時監(jiān)測新生兒脈搏和氧飽和度，排除其他因素后，脈搏≤100 次/min或≥180次/min為脈搏異常，氧飽和度低于0.9為低氧飽和度；采用智柔體溫貼檢測新生兒體溫并記錄，排除其他因素后，體溫不足36℃為低體溫；當新生兒出生1 min Apgar評分≤7分，生后3 min(即斷臍后)的Apgar評分超過8分，或生后1 min Apgar評分超過8分，生后5 min 時為7分，均可判定新生兒輕度窒息。在出生后 30 min 內(nèi)完成開奶者為早開奶。

1.4.4 產(chǎn)后出血 在產(chǎn)婦自然分娩后使用聚血盆在臀部收集出血，之后根據(jù)面積法計算會陰、傷口處的產(chǎn)單、紗布的血量，同時根據(jù)重量法計算會陰墊上聚集的出血量，據(jù)此統(tǒng)計分娩后24 h內(nèi)陰道分娩出血超過500 mL的產(chǎn)婦數(shù)，對PPH發(fā)生患者的資料進行分析，研究引起PPH的危險因素。

1.4.5 凝血功能評價 在產(chǎn)前采集孕產(chǎn)婦靜脈血2 mL，3 000 rpm離心10 min(離心半徑12 cm)，分離血清，保存于4 ℃冰箱待測，使用SYSNEX CA 7000 血凝儀分別檢測凝血酶原時間(prothrombin time,PT)，活化部分凝血活酶時間(activited partial thomboplastin time,APTT)，凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)。

1.4.6 多因素分析 多因素Logistics回歸分析發(fā)生PPH的影響因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦宮縮、惡露持續(xù)時間及產(chǎn)后出血量比較

A組產(chǎn)婦宮縮、惡露持續(xù)時間均長于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組產(chǎn)后2 h、24 h出血量均少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組PPH發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦宮縮、惡露持續(xù)時間及產(chǎn)后出血量比較例(%)]

2.2 兩組母嬰早期健康指標比較

B組早開奶新生兒比例高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組新生兒低體溫、脈搏異常、低氧飽和度、輕度窒息發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組母嬰早期健康指標比較[例(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦凝血功能比較

A組血TT、PT、APTT均長于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組血FIB含量低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見下頁表3。

表3 兩組產(chǎn)婦凝血功能評估比較

2.4 兩組PPH產(chǎn)婦臨床干預效果比較

A組PPH產(chǎn)婦43例，B組24例，B組PPH治療有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見下頁表4。

表4 兩組PPH產(chǎn)婦臨床干預效果比較(例)

2.5 PPH產(chǎn)婦與非PPH產(chǎn)婦一般資料對比

PPH產(chǎn)婦中瘢痕子宮、子宮肌瘤、前置胎盤、胎盤粘連產(chǎn)婦比例高于非PPH產(chǎn)婦(P<0.05)，PPH產(chǎn)婦血FIB含量低于非PPH產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見下頁表5。

表5 PPH產(chǎn)婦與非PPH產(chǎn)婦一般資料對比例(%)]

2.6 PPH發(fā)生的多因素Logistics回歸分析

選擇單因素分析差異顯著的5個因素進行二分類Logistic回歸模型分析，子宮肌瘤、前置胎盤、FIB含量和胎盤粘連共4個因素進入模型。OR值越大表明產(chǎn)后出血的危險性越高，表明子宮肌瘤、前置胎盤和FIB降低是引發(fā)產(chǎn)后出血的獨立危險因素。詳見下頁表6。

表6 PPH發(fā)生的多因素Logistics回歸分析

3 討論

流行病學調(diào)查結(jié)果表明PPH依然是引起我國產(chǎn)婦死亡的首要原因，多胎妊娠、瘢痕子宮、產(chǎn)次、分娩方式等均可能是導致PPH的原因，其中宮縮乏力被認為是引起PPH的重要原因，且80%的PPH在產(chǎn)后2 h以內(nèi)發(fā)生[11-13]。同時包括妊娠期心理因素、鎮(zhèn)靜劑或肌松藥的使用、多種妊娠期合并癥或并發(fā)癥均可誘發(fā)宮縮乏力，進而導致PPH。若無法及時采取有效的治療措施，將造成產(chǎn)婦休克，嚴重者甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，危及產(chǎn)婦及新生兒的健康和生命。所以，必須采取合理的措施預防PPH及因PPH引發(fā)的妊娠不良結(jié)局及其他并發(fā)癥。因此，本研究一方面探討卡前列甲酯栓聯(lián)合EENC對產(chǎn)后出血的預防作用，同時采用Logistics回歸模型分析PPH發(fā)生的獨立危險因素。

本研究結(jié)果表明A組產(chǎn)婦宮縮、惡露持續(xù)時間均長于B組。B組產(chǎn)后2 h、24 h出血量均少于A組。B組PPH發(fā)生率低于A組。上述結(jié)果說明，卡前列甲酯栓的應(yīng)用可顯著降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，同時與EENC聯(lián)合應(yīng)用后，產(chǎn)后出血的發(fā)生風險進一步降低。其原因是卡前列甲酯栓是一種前列腺素F2α衍生物，可用于促進子宮收縮，尤其對妊娠晚期的子宮更為敏感，更為重要的是起效時間迅速，在給藥5 min即可起效，可大大縮短治療時間，臨床時效持續(xù)2～3 h[14]。同時其通過直腸給藥，可降低口服給藥引發(fā)的胃腸道反應(yīng)的發(fā)生風險。而EENC的應(yīng)用可持續(xù)優(yōu)化新生兒產(chǎn)時保健效果，進而改善母嬰結(jié)局。Wang CR等[15-16]報道顯示通過開展EENC，能夠提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心,縮短泌乳啟動時間，純母乳喂養(yǎng)率能夠由21%增加到78%，有利于改善孕產(chǎn)婦激素分泌，促進產(chǎn)婦子宮收縮，繼而降低產(chǎn)后出血率，此外早期EENC的實施還有利于減輕產(chǎn)婦的抑郁情緒，避免不良心理狀態(tài)導致的母乳喂養(yǎng)率降低以及剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率增加。袁莉等[17]研究發(fā)現(xiàn)EENC不僅有助于改善新生兒早期預后，同樣對產(chǎn)婦康復有重大的促進作用，接受EENC的產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h及24 h內(nèi)陰道出血量明顯少于常規(guī)處理組。本研究結(jié)果表明EENC的應(yīng)用可進一步降低PPH發(fā)生率，同時縮短產(chǎn)后惡露持續(xù)時間，這與國內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果一致。

此外，本研究結(jié)果表明B組早開奶新生兒比例高于A組，B新生兒低體溫、脈搏異常、低氧飽和度、輕度窒息發(fā)生率均低于A組。上述結(jié)果表明在卡前列甲酯栓的基礎(chǔ)上應(yīng)用EENC有助于改善母嬰健康。其原因主要是EENC技術(shù)采用延遲臍帶結(jié)扎，從而提高新生兒的血紅蛋白水平。而在分娩后即刻實現(xiàn)母嬰皮膚接觸可降低新生兒低體溫發(fā)生風險，同時促進腸道細菌定植，幫助剖宮產(chǎn)新生兒建立第一道免疫屏障[18]。研究表明，母親的聲音、乳房、皮膚、乳頭、乳汁有助于新生兒情緒穩(wěn)定，增加情感激素(內(nèi)啡肽、催產(chǎn)素等)分泌，促發(fā)吸吮反射及早開奶，有助于新生兒健康[19]。

本研究通過單因素分析，Logistics多因素回歸分析篩選引發(fā)PPH的危險因素，結(jié)果表明子宮肌瘤、前置胎盤和FIB降低是引發(fā)產(chǎn)后出血的獨立危險因素，這與相關(guān)研究的結(jié)論基本一致。子宮肌瘤是育齡婦女生殖器官最常見的一種良性腫瘤，隨著近年來輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率明顯升高，進而引發(fā)諸如出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破，增加剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血發(fā)病率[19]。本研究分析了FIB及其他凝血功能指標，可以看出孕產(chǎn)婦凝血功能降低是導致PPH的重要因素，但FIB低于多少才需給予關(guān)注，還需更大的樣本量進行綜合分析。因此，對于有子宮肌瘤、前置胎盤病史的孕產(chǎn)婦應(yīng)注意防范孕婦出現(xiàn)PPH，對產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)FIB含量偏低的孕產(chǎn)婦可適當進行干預，以降低PPH發(fā)生風險。

綜上分析，卡前列甲酯栓結(jié)合EENC技術(shù)可有效預防產(chǎn)婦PPH，具有較好的應(yīng)用前景，引發(fā)PPH的獨立危險因素包括子宮瘢痕、前置胎盤和FIB水平降低。