宮頸癌保留生育功能手術(shù)的決策與技巧

王剛

全世界范圍內(nèi)，宮頸癌發(fā)病人數(shù)逐年上升并呈現(xiàn)年輕化趨勢。2020年全世界新發(fā)宮頸癌已達(dá)60.9萬例[1]，其中中國新發(fā)11.93萬例[2]。1989年,Elliot PM等[3]報道歐洲人群中年輕婦女宮頸癌的構(gòu)成比由20世紀(jì)50年代的9%上升到 80年代的24%。資料顯示，我國35歲及以下的宮頸癌患者占比在20世紀(jì)80年代以前很低，基本上不超過5%，但進入90年代以后迅速上升，多數(shù)報道已超過10%，進入本世紀(jì)，這一比例繼續(xù)快速上升，達(dá)到20%左右，個別報道已高達(dá)30%[4-7]。不難想象，在現(xiàn)代文明發(fā)展導(dǎo)致大多數(shù)人推遲生育的大背景下，必將有更多的育齡婦女在其被診斷為宮頸癌的時候尚未完成生育。這些年輕的宮頸癌患者必將面臨腫瘤所導(dǎo)致的軀體傷害和沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時也必將承受因疾病治療和生育力喪失所帶來的巨大社會心理負(fù)擔(dān)。

值得慶幸的是，隨著宮頸癌篩查技術(shù)的推廣應(yīng)用，越來越多的早期宮頸癌得以及時診斷。早期宮頸癌預(yù)后好，5年生存率可達(dá)90%以上，對于符合條件的尚未完成生育的年輕早期宮頸癌患者，還可以采用保留生育功能的手術(shù)治療(fertility sparing surgery，F(xiàn)SS)，在不影響腫瘤治療效果的前提下，保留患者生殖器官與生育功能，最終實現(xiàn)健康孕育的目的。這對于提升患者身心健康水平，維持婚姻家庭穩(wěn)定，促進社會和諧發(fā)展都具有十分重要的意義。

目前，保留宮頸癌患者生育功能的治療方法已日漸成熟，但對適應(yīng)證的把握和手術(shù)質(zhì)量的把控水平尚存在較大差異，治療后妊娠率及妊娠結(jié)局并不十分理想。為進一步提高保留生育功能治療的手術(shù)質(zhì)量和綜合療效，改善患者孕育結(jié)局，本文將重點從手術(shù)適應(yīng)證把握、手術(shù)方式選擇、手術(shù)操作技巧、圍手術(shù)期管理以及圍孕期指導(dǎo)等方面進行討論。

1 宮頸癌治療原則及其對生育功能的影響

一直以來，子宮切除是宮頸癌治療的基本要求。除個別極早期的病例之外，根治性子宮切除(radical hysterectomy，RH)及系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除(pelvic lymph node dissection，PLND)是宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式[8]。這種手術(shù)不僅具有相當(dāng)?shù)碾y度和風(fēng)險，而且極具破壞性，患者將因此喪失女性所特有的生殖器官，也喪失了月經(jīng)功能和生育能力，對于年輕未育的患者而言，這無疑是一種災(zāi)難。

實際上，宮頸癌極少侵犯或轉(zhuǎn)移到宮體(≈0.33%)和卵巢(Ⅰ～ⅡA期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率低于 1%)，早期病例也極少出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(ⅠA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%，ⅠA2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3%～5%)，因為發(fā)生在子宮頸的局限性腫瘤而切除正常的子宮體和卵巢，顯然存在過度治療的問題。另一方面，就早期腫瘤的根治術(shù)而言，其切除范圍應(yīng)該是以腫瘤為中心，包括周圍1.0 cm～3.0 cm范圍的正常組織，這一理念在乳腺癌、外陰癌的手術(shù)治療中已經(jīng)得到充分認(rèn)可和廣泛應(yīng)用，理論上也應(yīng)適用于早期宮頸癌的手術(shù)治療?；谶@樣的根治性手術(shù)理念，早期宮頸癌的手術(shù)治療甚至可以不用全部切除子宮頸，只要能保證達(dá)到足夠?qū)挾鹊年幮郧芯?，保留正常的宮頸組織應(yīng)該是合理的和被允許的。正是基于這樣的理論基礎(chǔ)，早期宮頸癌保留生育功能手術(shù)治療引起業(yè)界的廣泛關(guān)注和深入研究，逐步形成了根據(jù)宮頸腫瘤大小和間質(zhì)浸潤深度而高度個體化的手術(shù)方式[9]。

2 宮頸癌保留生育功能治療的適應(yīng)證

保留生育功能治療的目的有三，一是腫瘤得到根治性切除并保證足夠的陰性切緣，其次是最大限度保留患者生殖器官的完整性，第三是盡可能地保護好患者的內(nèi)分泌功能和孕育能力。為此，必須從患者、腫瘤、醫(yī)生、醫(yī)技四個方面綜合考慮適應(yīng)證。

2.1 患者方面

① 具有強烈的保留生殖器官和生育功能的愿望;② 處于生育期年齡段(≤45歲)；③ 有生育計劃者，應(yīng)不存在不可克服的不孕不育因素；④ 無生育計劃但需保留子宮和月經(jīng)功能者，卵巢功能評估應(yīng)未達(dá)圍絕經(jīng)狀態(tài)；⑤ 對選擇 FSS 的理由、手術(shù)方式、手術(shù)途徑、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后腫瘤結(jié)局、術(shù)后監(jiān)測隨訪、術(shù)后孕育方式、妊娠期并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局等相關(guān)問題充分知情并簽署同意書。

2.2 腫瘤方面

① 腫瘤局限于子宮頸，最大直徑≤2.0 cm，浸潤深度 <1/2宮頸間質(zhì)，腫瘤距宮頸內(nèi)口≥1.5 cm;② 腫瘤組織學(xué)類型可為鱗癌或腺癌，但神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌、胃型腺癌和惡性腺瘤不適合FSS;③ 手術(shù)和病理學(xué)證實盆腔等部位淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,腫瘤浸潤深度<3 mm且無淋巴脈管間隙浸潤(lymph-vascular space invasion，LVSI)者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%，可不行淋巴結(jié)評估或僅行影像學(xué)評估；④ 腫瘤直徑 2～4 cm者可考慮1～3療程新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)，評估腫瘤縮小至≤2 cm 后實施 FSS；⑤ 伴有乳頭狀浸潤、脈管浸潤、低分化癌、宮頸管型癌或腺癌者應(yīng)慎重選擇。為提高術(shù)前評估的準(zhǔn)確性和提升手術(shù)的精準(zhǔn)度，對于腫瘤大小、宮頸間質(zhì)浸潤深度、宮頸管腫瘤以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，有條件者可選擇PET /MRI 或PET /CT 方案作為術(shù)前影像學(xué)評估手段，條件不具備者至少應(yīng)進行盆腔MRI 增強掃描。

2.3 醫(yī)生醫(yī)技方面

① 主診醫(yī)師在婦科腫瘤領(lǐng)域具備扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的診治經(jīng)驗；② 主刀醫(yī)師掌握全面而熟練的手術(shù)操作技能，特別是廣泛性子宮頸切除術(shù)；③ 具備包括婦科腫瘤、婦科內(nèi)鏡、生殖醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像、病理學(xué)、產(chǎn)科、遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷、新生兒科等在內(nèi)的多學(xué)科診療團隊(multi-disciplinary team，MDT)；④ 具備從納入FSS治療到懷孕分娩的全程管理能力和隨訪監(jiān)測條件；⑤ 能夠及時獲得必要的內(nèi)外部特別支持，如ICU、胃腸外科、泌尿外科、血管外科等。

3 宮頸癌保留生育功能治療的手術(shù)方式及操作技巧

手術(shù)方式主要包括宮頸錐型切除(conization of cervix，CC)、筋膜外宮頸部分切除(extra-fascial trachelectomy，EFT)和廣泛性宮頸切除術(shù)(radical trachelectomy,RT)3種方式。在排除子宮頸外和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(即臨床分期≥Ⅱ期)后，臨床上主要根據(jù)腫瘤的大小和浸潤深度來決定手術(shù)范圍和方式，詳見表1。

表1 宮頸癌保留生育功能治療的手術(shù)方式及適應(yīng)證

3.1 宮頸錐切術(shù)

即從宮頸陰道部預(yù)先設(shè)定的位置開始，由外向內(nèi)呈圓錐形地切下一部分宮頸組織，是一種同時具有診斷和治療價值的子宮頸部分切除術(shù)。

3.1.1 適應(yīng)證 在宮頸癌保留生育功能手術(shù)治療中，主要適用于：① 活檢診斷的高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變(HSIL/CIN2-3)；② 活檢診斷的無LVSI的ⅠA1期宮頸癌；③ 病理學(xué)排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅠA2期及LVSI(+)的ⅠA1期宮頸癌；④ 切緣陽性的CIN及ⅠA1期宮頸癌的再次錐切。宮頸錐切的目的是確認(rèn)腫瘤的浸潤深度、明確是否為多中心性病變、切緣是否陽性、淋巴脈管間隙是否受累。

3.1.2 手術(shù)要點與技巧 手術(shù)操作時應(yīng)注意：① 落刀處至少應(yīng)在病灶外3.0～5.0 mm，可借助醋酸染色、碘染色、陰道鏡檢查等方法協(xié)助判斷病灶邊緣。應(yīng)確保一次性將鱗柱交界全部切除，并力爭一次錐切即實現(xiàn)切緣陰性的目標(biāo)。為更好地實現(xiàn)這一目的，結(jié)合年輕女性鱗柱交界部外移的特點，可先橫行截斷外口及以上8.0～10.0 mm的宮頸組織，然后再錐形切除宮頸管及部分間質(zhì)。② 錐切深度至少10.0 mm，已生育者可至 18.0～20.0 mm，如為腺上皮腫瘤，應(yīng)完整切除宮頸管，深達(dá)宮頸內(nèi)口，以免遺漏宮頸管內(nèi)口腫瘤。為避免過多切除宮頸管組織以致影響后續(xù)孕育，可在影像學(xué)基礎(chǔ)上實施不擴宮的微型宮腔鏡(Ф2.9 mm)檢查，以確定宮頸管有無腫瘤及其位置，有助于更加精準(zhǔn)地設(shè)定錐切深度。③ 推薦冷刀錐切，也可用環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)。如采用LEEP方式，應(yīng)盡可能避免和減輕切緣電熱損傷，以免影響病理學(xué)檢查和診斷。具體操作時，可先用電切模式快速切除組織，然后再電凝或者縫合止血，切不可為減少出血而邊切邊凝，造成切緣焦痂和碳化。④ 應(yīng)盡量整塊切除宮頸組織，并準(zhǔn)確標(biāo)識送病理學(xué)檢查。

3.1.3 術(shù)后評價與處理 術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理學(xué)結(jié)果調(diào)整后續(xù)治療方案(見圖 1)。如術(shù)后病理學(xué)檢查提示分期增加，應(yīng)修正診斷并按新的診斷作必要的補充治療。如分期仍未改變，切緣陰性者[指切緣距最近的病變(癌或HSIL)距離達(dá)到或超過3.0 mm]，可隨訪觀察，切緣陽性者可再次錐切，也可酌情選擇EFT或RT。由于LEEP術(shù)中電凝止血常會導(dǎo)致3.0～5.0 mm的組織凝固性壞死，故當(dāng)LEEP切緣陽性時，不必急于再次錐切或者擴大手術(shù)范圍，可于術(shù)后1個月復(fù)查宮頸細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查+活檢，如有腫瘤殘留，可按切緣陽性處理，否則視為切緣陰性并隨訪觀察。

圖1 宮頸錐切術(shù)后處理流程圖

3.2 筋膜外宮頸部分切除

切除范圍包括10.0 mm以內(nèi)的陰道黏膜及陰道部宮頸，不需要打開膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜，需緊靠宮頸筋膜切斷主韌帶和宮骶韌帶下部。主要適用于錐切術(shù)后切緣(+)的ⅠA1/ⅠA2宮頸癌，以及合并存在陰道上皮內(nèi)瘤變的患者。手術(shù)要點包括：① 下拉宮頸，暴露覆蓋宮頸前壁的陰道黏膜；② 宮頸前壁陰道黏膜下注入適量生理鹽水或者稀釋的腎上腺素液；③ 于宮頸陰道連接部稍上環(huán)形切開陰道黏膜，如陰道黏膜合并存在VaIN，可適當(dāng)擴大陰道黏膜切除范圍，或者采用“適型”切口精準(zhǔn)切除陰道壁病灶；④ 酌情分離膀胱陰道宮頸間隙和直腸陰道宮頸間隙，不要穿透前后反折腹膜；⑤ 距宮頸筋膜10.0 mm內(nèi)鉗夾切斷主、骶韌帶；⑥ 適度截除宮頸組織，距離宮頸內(nèi)口10.0 mm以上，切緣兩側(cè)組織送冰凍，切緣陰性者吻合陰道壁和宮頸斷端，切緣陽性者需擴大切除范圍，如仍不能滿足切緣陰性的要求，需改為宮頸癌根治術(shù)；⑦ 陰道壁和宮頸斷端吻合，可采用“4W”式的縫合方法，也可連續(xù)對接縫合。

3.3 廣泛性宮頸切除術(shù)

宮頸周圍切除范圍同C2型子宮切除，要求靠近骨盆壁切除子宮主韌帶、宮骶韌帶，并打開輸尿管隧道，將輸尿管從宮頸和陰道旁完全解剖游離，以確保切除足夠的陰道旁組織[10]。實際操作中，多數(shù)人認(rèn)為達(dá)到C1型子宮切除范圍即可。

3.3.1 RT手術(shù)適應(yīng)證 主要適用于ⅠA1期且LVSI(+)、ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2以及經(jīng)過NACT后臨床分期降到ⅠB1期的患者，原則上要求宮頸腫瘤不超過2.0 cm。術(shù)前術(shù)中需要全面檢查，準(zhǔn)確評估，充分排除宮頸管上段、子宮體、輸卵管、卵巢、盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)以及其他部位轉(zhuǎn)移。宮頸切除后斷端和殘端均需行冰凍病理檢查，以確保足夠的陰性切緣(≥6.0 mm)。

3.3.2 RT手術(shù)管理流程 RT手術(shù)遵循逐步評估、逐步確認(rèn)、逐步推進(step by step)的臨床管理流程(見圖2)。流程中任何一個環(huán)節(jié)不能滿足要求，即應(yīng)當(dāng)果斷放棄保留生育功能的治療方案，而改為根治性治療。

圖2 根治性子宮頸切除臨床管理流程圖

3.3.3 RT手術(shù)要點與技巧 RT手術(shù)可以經(jīng)腹(ART)、經(jīng)陰道(VRT)、經(jīng)腹腔鏡(LRT)和機器人手術(shù)(RRT)完成，臨床上常常通過腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道手術(shù)(LVRT)完成。根據(jù)腹腔鏡下和經(jīng)陰道完成的手術(shù)不同，LVRT又可分為陰式輔助腹腔鏡根治性子宮頸切除術(shù)(vaginal-assisted laparoscopic radical trachelectomy，Va-LRT)和腹腔鏡輔助的經(jīng)陰道根治性子宮頸切除術(shù)(laparoscopy-assisted vaginally radical trachelectomy，La-VRT)。Va-LRT術(shù)式可在腹腔鏡下完成盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣/SLN+宮頸周圍間隙分離+盆腔段輸尿管分離+子宮主/骶韌帶及陰道旁組織凝斷+腹膜化處理，必要時加以腹腔鏡下預(yù)防性子宮頸環(huán)扎。陰道上段(2.0 cm)和子宮頸切除(保留宮頸管≥1.0 cm)，以及子宮頸殘端與陰道壁吻合則建議經(jīng)陰道手術(shù)完成。如果術(shù)者陰式手術(shù)經(jīng)驗豐富，則子宮動脈下行支及陰道動脈凝斷、子宮主/骶韌帶及陰道旁組織凝斷均可經(jīng)陰道手術(shù)完成，其余操作通過腹腔鏡手術(shù)完成，可稱之為La-VRT。

筆者推薦Va-LRT術(shù)式，其手術(shù)要點及技巧詳述如下：① 盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣后，按照由外向內(nèi)、由后向前、由淺入深的順序逐一分離直腸側(cè)間隙、膀胱側(cè)間隙、直腸陰道間隙、膀胱宮頸陰道間隙以及陰道旁間隙。其中直腸側(cè)間隙和膀胱側(cè)間隙分離應(yīng)達(dá)盆底肌表面，膀胱宮頸陰道間隙和直腸陰道間隙達(dá)穹窿下3.0 cm。闊韌帶前后葉盡量保留，需要時可在骶韌帶和子宮動脈上緣水平切開形成前后通道以利后續(xù)操作。② 解剖盆腔段輸尿管。距離骶韌帶子宮頸附著處約3.0～4.0 cm，先將輸尿管橋前段從闊韌帶后葉分離，繼而循輸尿管內(nèi)后方向前內(nèi)側(cè)鈍性分離輸尿管橋下段內(nèi)側(cè)部分，再于子宮動靜脈之間分離顯露輸尿管橋下段外側(cè)部分，保留子宮動脈輸尿管營養(yǎng)支。凝切膀胱宮頸韌帶淺層組織至膀胱宮頸韌帶前葉，顯露橋后段輸尿管，并于其內(nèi)后方鈍性分離“隧道”內(nèi)段輸尿管，打開“隧道”前葉后逐步將“隧道”內(nèi)段輸尿管全方位游離。③ 按手術(shù)要求和標(biāo)準(zhǔn)凝切主韌帶、骶韌帶、陰道旁組織。其中，主韌帶神經(jīng)部可酌情保留，以更好地保留盆腔神經(jīng)，保護盆底功能。陰道旁組織中，位于膀胱中、深靜脈內(nèi)下方的神經(jīng)組織也建議酌情保留，以減少對膀胱和排尿功能的影響。④ 經(jīng)陰道環(huán)形切開陰道壁，游離陰道上段，與腹腔鏡下分離的各間隙對接連通，已剝離的陰道壁前后對縫形成袖套包藏宮頸及腫瘤。⑤ 下拉子宮，顯露子宮峽部，于子宮動脈進入子宮側(cè)壁處下方1.5 cm處，鉗夾切斷子宮動脈下行支和陰道動靜脈。⑥ 平骶韌帶上緣橫行切斷子宮頸，冰凍病理學(xué)檢查確認(rèn)切緣陰性后，經(jīng)陰道吻合宮頸殘端和陰道。⑦ 如無禁忌，建議RT術(shù)中常規(guī)行宮頸環(huán)扎術(shù)，最好選擇專用的宮頸環(huán)扎帶。⑧ 腹膜化處理，間斷縫合盆腔腹膜，腹膜外手術(shù)間隙放置負(fù)壓引流。⑨ 宮頸管放置foley尿管或硅膠管支架、通液管等，可術(shù)后短期內(nèi)擴張宮頸外口，避免狹窄。

為更好地體現(xiàn)微創(chuàng)和無瘤原則，并盡可能減少對后續(xù)孕育過程和結(jié)局的不良影響，特別提醒以下幾點：① 避免過長過多切除宮頸組織，特別是沒有宮頸管腫瘤和深間質(zhì)浸潤、LVSI等高危因素存在時，在保證切緣陰性的前提下，盡量減少宮頸組織的切除。② 如技術(shù)條件具備，推薦經(jīng)陰道途徑完成RT手術(shù)操作，盡量避免傳統(tǒng)的經(jīng)腹部開放式手術(shù)。③ 由于腹腔鏡手術(shù)已作為盆腔淋巴結(jié)切除的推薦手術(shù)路徑，而腹腔鏡手術(shù)分離宮頸周圍間隙較陰式和開腹手術(shù)具有更大優(yōu)勢，故推薦在腹腔鏡下完成宮頸周圍間隙的分離及盆腔段輸尿管解剖。④ 推薦先經(jīng)陰道操作，形成陰道袖套，封閉宮頸和腫瘤組織，并可避免陰道壁分離和切除過長。⑤ 手術(shù)中應(yīng)盡量避免切斷圓韌帶、子宮動脈和盆腔自主神經(jīng)。⑥ 盆腔腹膜化不可過密過緊，間斷縫合即可，盆底及盆側(cè)壁放置負(fù)壓引流可減少淋巴囊腫和包裹性積液形成。⑦ 在保證切凈合并存在的VaIN的前提下，陰道壁不可分離和切除過多(2.0～3.0 cm即可)，避免以后陰道壁攣縮和變短。⑧ 外觀正常的卵巢無需剖視或術(shù)中活檢。如有腺癌成分或?qū)m頸腫瘤>2.0 cm，或影像學(xué)檢查提示卵巢異常時可酌情考慮卵巢剖視與活檢。

4 宮頸癌保留生育功能治療中的腹膜后淋巴結(jié)評估

理論上，除LVSI 陰性的ⅠA1期病例外，其他期別的宮頸癌無論是否保留生育功能均應(yīng)進行淋巴結(jié)狀態(tài)評估。淋巴結(jié)評估包括影像學(xué)檢查和手術(shù)切除病理學(xué)檢查兩種方法，對于接受手術(shù)治療的患者，理應(yīng)以獲得病理學(xué)證據(jù)為首選。淋巴結(jié)評估范圍主要為盆腔淋巴結(jié)，ⅠB3期及以上病例應(yīng)同時進行腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣活檢。對于需要保留生育功能的患者，在保證評估全面而準(zhǔn)確的前提下，應(yīng)盡可能避免大范圍的淋巴結(jié)切除?；谝陨峡紤]，對于接受保留生育功能的宮頸癌患者，建議：① 術(shù)前至少應(yīng)行盆腔和下腹部增強MRI或者高分辨率CT，有條件者可行PET-CT或PET-MRI；② 凡影像學(xué)提示增大或術(shù)中探查不能排除腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，均應(yīng)該切除送檢；③ 對于術(shù)前影像學(xué)檢查沒有提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)盡可能采用淋巴顯影和前哨淋巴結(jié)取樣的方式進行淋巴結(jié)評估；④ 淋巴結(jié)切除或取樣首選腹腔鏡手術(shù);⑤ 除常規(guī)石蠟切片病理學(xué)檢查外，有條件者建議行前哨淋巴結(jié)超分期檢查。具體操作技巧可參考文獻(xiàn)[11]。

5 附加手術(shù)

FSS術(shù)中應(yīng)一并處理可能影響術(shù)后妊娠的疾病，主要包括子宮內(nèi)膜異位癥、可能影響生育的子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮縱隔、卵巢良性腫瘤、卵巢冠囊腫、輸卵管粘連積水和梗阻、盆腔炎性疾病等。

6 圍術(shù)期管理及并發(fā)癥防治

FSS圍手術(shù)期并發(fā)癥類型和發(fā)生率與相應(yīng)范圍的宮頸癌手術(shù)相似。因其既關(guān)系到FSS的成敗，也關(guān)系到術(shù)后妊娠結(jié)局，因而防治和妥善處理更為重要。術(shù)中并發(fā)癥如大血管和泌尿系損傷，常可以及時發(fā)現(xiàn)并得到妥善處置，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)不易、治療更難、影響更大，需要引起更多關(guān)注。FSS術(shù)后對孕育影響較大的并發(fā)癥主要包括出血、感染、損傷后遺癥如尿瘺等。這些并發(fā)癥的發(fā)生，可能在術(shù)后，也可能是術(shù)中損傷和并發(fā)癥的延續(xù)，因此，并發(fā)癥的防治貫穿于整個圍手術(shù)期[12]。建議:① SLN示蹤活檢術(shù)替代系統(tǒng)性PLND；② 術(shù)中不能排除輸尿管損傷者預(yù)防性放置輸尿管支架;③ RT術(shù)中盡可能保留子宮動脈及其輸尿管支、盆腔自主神經(jīng)、更多正常宮頸組織；④ 采用連續(xù)扣鎖縫合方法進行陰道與宮頸殘端吻合；⑤ RT術(shù)中常規(guī)實施宮頸環(huán)扎術(shù);⑥ 常規(guī)落實抗宮頸管粘連和狹窄措施。

7 FSS術(shù)后監(jiān)測與妊娠管理

術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)每3個月隨診1次，包括婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、B超檢查和血清SCC-Ag水平檢測，必要時可行CT、MRI或PET-CT檢查。2年后每半年隨診1次，5年后每年1次隨訪。若連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，即可建議妊娠。無合并其他不孕不育因素者，可自然受孕，半年后仍不能自然受孕，或者合并有其他不孕不育因素者，可考慮輔助生殖技術(shù)。孕期需適時監(jiān)測殘留宮頸長度和宮頸內(nèi)口擴張度，必要時行預(yù)防性或緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。妊娠終止方式理論上同正常孕婦，但由于FSS術(shù)后宮頸瘢痕堅韌，宮頸環(huán)扎術(shù)者宮頸擴張困難，經(jīng)陰道分娩出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷、大出血、急產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷、子宮破裂等風(fēng)險增加，故建議：① 預(yù)計新生兒能夠存活者，無論宮頸環(huán)扎與否以及有無宮頸瘢痕堅韌，推薦剖宮產(chǎn)終止妊娠；② 早孕流產(chǎn)者盡量避免剖宮取胚術(shù)；③ 中孕期難免流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)者，需要充分權(quán)衡經(jīng)陰道分娩和剖宮取胎的利弊，孕24周以上者以剖宮取胎為宜。