1例先天性氣管狹窄重癥患兒的呼吸道管理

朱 戀，伍 莉

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院:1.兒科；2.護理部，重慶 400042

先天性氣管狹窄(CTS)分兩類，一類是氣管纖維性狹窄或閉鎖，可有氣管內(nèi)隔膜形成；一類是氣管軟骨發(fā)育不全或畸形所致[1]。BENJAMIN等[2]曾報道，CTS 20年生存率為25%～77%，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，生存率可達78%～92%。CTS的治療方案取決于臨床表現(xiàn)與狹窄部位的解剖情況，對于沒有臨床癥狀或者臨床癥狀較輕的患兒可以采取保守治療，待氣管生長發(fā)育后再進行評估和治療[3]。本院新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)2018年10月17日收治了1例CTS的極低出生體重兒(體重為1.47 kg)，患兒反復(fù)撤離呼吸機(簡稱“撤機”)失敗，行床旁纖維支氣管鏡下右主支氣管擴張治療后撤機成功?；純鹤≡?02 d后順利出院。現(xiàn)將該患兒的治療及呼吸道管理方式報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，第1胎第1產(chǎn)，孕28+4周，于2018年10月16日13點順產(chǎn)出生，出生體重1.47 kg，身長35 cm，羊水Ⅱ度，量不詳，無胎膜早破，胎盤、臍帶不詳，生后Apgar評分不詳?；純撼錾蠓磻?yīng)欠佳，膚色發(fā)紺，家長自行抱患兒離院，并于2018年10月17日因“生后全身青紫7 h”于本院門診就診，門診以“疑似早產(chǎn)兒、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)或新生兒肺炎”收治入院?；純好嫔嘧希碳ず鬅o哭聲、無反應(yīng)，立即行氣管插管，遂予呼吸機SIMV模式輔助呼吸。入院后查白細胞8.55×109/L、中性粒細胞百分比43.5%、清蛋白26.3 g/L、鉀6.06 mmol/L；動脈血氣分析顯示：pH 7.18、PCO265 mm Hg、PO238 mm Hg；胸片提示：新生兒肺炎。繼續(xù)完善相關(guān)檢查，患兒行頭顱彩超顯示：新生兒顱腦實質(zhì)回聲改變，可能為腦室旁白質(zhì)損傷，雙側(cè)腦室稍增寬，透明隔腔未閉；頭顱核磁共振顯示：雙側(cè)側(cè)腦室旁及側(cè)腦室后角邊緣異常信號影，不排除有少許陳舊性出血；真菌感染相關(guān)的1,3-β-D葡聚糖檢測結(jié)果為1 875.6 pg/mL。

入院后積極對該患兒進行機械輔助通氣治療、肺表面活性劑(PS)氣管內(nèi)滴入、抗感染、抗真菌、清蛋白及免疫球蛋白水平糾正、靜脈營養(yǎng)支持等對癥治療?；純阂蚍磸?fù)撤機失敗，行胸部CT+氣管三維重建檢查，結(jié)果顯示：(1)兩肺多發(fā)片狀磨玻璃密度及片狀實變影，考慮有感染性病變；(2)右側(cè)主支氣管及上葉支氣管分支狹窄，診斷為CTS，遂行床旁纖維支氣管鏡下右主支氣管擴張治療，患兒當時體重已達到2 kg。術(shù)中見右主支氣管塌陷，其余支氣管開口及管腔均通暢，黏膜輕度水腫，各支氣管腔內(nèi)有少量白色黏稠痰液，經(jīng)反復(fù)吸引及沖洗清除后，予右主支氣管塌陷處擴張治療，塌陷情況改善。術(shù)中、術(shù)后患兒生命體征平穩(wěn)。患兒于右主支氣管擴張治療后4 d拔管成功。治療后5 d胸部CT血管造影(CTA)顯示：(1)雙肺肺血管CT檢查未見明顯異常；(2)雙肺多發(fā)炎癥。

治療102 d后患兒病情平穩(wěn)，帶胃管出院。患兒出院時奶量：能自行吸吮10～20 mL/次，胃管注入20～30 mL/次，2～3 h喂奶1次，體重3 kg?；純撼鲈?周后自行拔出胃管，未再重新置管?；純河媚唐磕茏孕形∧溉?0～40 mL/次，母乳中添加母乳強化劑?；純河?019年4月9日來院隨訪，體重4.3 kg，身長58 cm，奶量500 mL/d，未添加輔食。當天復(fù)查頭顱彩超顯示：左側(cè)側(cè)腦室輕度積水?；純河?019年4月17日進行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)篩查，結(jié)果顯示：ROP，雙眼Ⅱ區(qū)Ⅱ期。2019年6月30日復(fù)查頭顱彩超顯示：新生兒顱腦超聲暫未見明顯異常。2020年3月4日電話隨訪患兒，患兒體重8 kg，身長74 cm，奶量500 mL/d，已添加輔食?；純杭议L自述2019年5月至電話隨訪當日，患兒上呼吸道感染后一直喉嚨有痰響，無其他不適。

2 呼吸道管理

2.1臥位的選擇及皮膚護理 平臥位會增加胃內(nèi)容物反流，會影響呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率[4]。將床頭抬高15°～30°[5]，使患兒處于半臥位，每2 h翻身1次,交班時做好皮膚護理工作的交接，對患兒進行適度按摩，促進血液循環(huán)。該患兒無壓瘡發(fā)生。

2.2嚴格手衛(wèi)生制度 有研究顯示，提高醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性有助于減少院內(nèi)感染及呼吸道感染的發(fā)生[6]。該患兒住院初期屬于重癥護理組管理，護士長特別強調(diào)了手衛(wèi)生的重要性，并盡量減少觸摸患兒的次數(shù)，對患兒的操作集中進行。

2.3口腔清潔及護理 使用生理鹽水行口腔護理(6次/天)。因新生兒唾液腺未發(fā)育完全，對細菌清除能力弱，對機械通氣的患兒行口腔護理是必要的措施[4]。

2.4吸痰護理 采用密閉式吸痰方式，按需吸痰，每次吸痰時間不超過15 s，操作時戴無菌手套。有研究顯示，患者在進行機械通氣的過程中，采用密閉式吸痰方式能使呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生得到有效地減少和延遲[7]；而且吸痰時間不宜過長，不宜頻繁吸痰，有報道顯示，吸痰時間長及吸痰次數(shù)多易引起患兒低氧血癥[8]。

2.5PS的應(yīng)用 PS被廣泛應(yīng)用于NRDS的治療和預(yù)防[9]。PS的應(yīng)用可迅速改善NRDS患兒的肺容量、肺順應(yīng)性、功能殘氣量[10]。該患兒住院期間使用PS 1次，劑量為70 mg。

2.6無創(chuàng)正壓通氣 由于新生兒經(jīng)鼻無創(chuàng)正壓通氣廣泛用于新生兒各類疾病拔管撤機后的過渡[11]，因此該患兒在撤機時依舊使用經(jīng)鼻無創(chuàng)正壓通氣。無創(chuàng)正壓通氣能有效改善患兒肺通氣，緩解呼吸肌疲勞，糾正呼吸衰竭，但由于治療時間較長，易造成患兒腹脹和局部鼻部皮膚破損甚至壓瘡[12]，且鼻部破損最為常見，發(fā)生率高達20%～60%[13]；因此在患兒住院期間，尤其注意對患兒的鼻部護理，包括妥善固定管道，使用彈力帽子將管道固定在頭部兩側(cè)，并根據(jù)患兒情況隨時調(diào)節(jié)；使用水膠體敷料做成豬鼻的形狀貼于患兒鼻部，有效減輕了鼻塞對鼻中隔產(chǎn)生的壓力，預(yù)防壓瘡。該患兒在使用無創(chuàng)正壓通氣時鼻部皮膚正常，未發(fā)生鼻部破損及壓瘡。

2.7有創(chuàng)呼吸道管理 該患兒在住院期間間斷氣管插管時間達91 d，使用一次性呼吸機管路，每7 d更換1次[14-15]。新生兒氣管插管口腔護理是新生兒的重要護理技術(shù)，也是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的重要措施。該患兒在住院期間，每日使用無菌生理鹽水進行口腔護理6次；使用一次性呼吸機管路，每7 d更換1次，并及時傾倒管道里面的冷凝水；濕化液的溫度設(shè)置為36 ℃，每天早晚兩次添加；妥善固定管道，及時更換被口腔分泌物浸濕的膠布，必要時吸痰，確?；純簾o意外脫管、堵管的發(fā)生。

3 討 論

新生兒出生缺陷有很多種類，常見的有多指、并指及唇腭裂等，但新生兒支氣管畸形在新生兒畸形中極其少見，特別是CTS。有研究顯示，CTS發(fā)病率約為1/4 000[16]，患兒病情的輕重取決于氣管狹窄的程度以及是否合并有其他畸形，如肺發(fā)育不良、氣管食管瘺、心血管畸形等。有研究發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病的患兒往往合并有下氣道的發(fā)育畸形[17]；病情較輕者在嬰幼兒期容易出現(xiàn)呼吸道感染等而導(dǎo)致肺氣腫、肺膨脹不全等的發(fā)生，容易漏診和誤診；病情較重者一般是在患兒出生后即出現(xiàn)危及生命的呼吸窘迫，予以呼吸機輔助呼吸后患兒呼吸情況能得到一定程度的改善，但會加重高碳酸血癥，并出現(xiàn)吸氣性三凹征，由于嚴重高碳酸血癥會引起腦疝、腦水腫等并發(fā)癥，甚至低氧血癥引起全身多器官功能衰竭，如果不及時診治，將威脅患兒生命。隨著支氣管鏡設(shè)備的改善和技術(shù)的進步，支氣管鏡在新生兒的各類檢查診治中的應(yīng)用也越來越多，尤其在新生兒氣道異常的診療中起著重要的作用。新生兒支氣管狹窄的體征不典型，主要表現(xiàn)為呼吸困難，撤機困難，一般結(jié)合纖維支氣管鏡和螺旋CT三維重建氣管兩種方法可以確診[18]。三維重建支氣管成像技術(shù)能從多方位、多角度顯示氣管、支氣管輪廓，并能全面反映與纖維支氣管鏡及解剖位置所見相似的信息，明確氣管狹窄的部位和程度，盡快明確診斷，為手術(shù)贏得時機[19]。

本案例中的患兒為早產(chǎn)兒，在疾病早期易認為是由于PS缺乏導(dǎo)致呼吸窘迫，經(jīng)三維重建氣管支氣管成像確診為支氣管狹窄，并明確氣管狹窄的部位和程度。部分氣管狹窄的患兒，特別是非主支氣管狹窄對通氣影響不大，患兒癥狀可隨年齡的增長逐步緩解，而且年齡較大的患兒手術(shù)成功率也較高，但該患兒存在撤機困難，明顯影響通氣，臨床癥狀顯著，需為其實施氣管擴張術(shù)。發(fā)生CTS的早產(chǎn)兒較為少見，發(fā)生時救治難度大，救治過程中最重要的是通過精心的護理使其達到治療所要求的最低體重標準，因此前期的呼吸道管理顯得非常重要。本院通過對該患兒進行呼吸道的精細管理，使患兒在術(shù)前未發(fā)生意外脫管、堵管等可能加重患兒損傷的情況，使患兒順利達到行擴張術(shù)治療的條件，并在治療結(jié)束后進行集束化護理，使患兒平穩(wěn)渡過術(shù)后階段，最終順利出院。此類患兒的早期及時確診對患兒的救治有重要作用，而精細化的呼吸道管理是讓患兒獲得救治機會的第一步；因此，加強患兒的氣道護理，能有效預(yù)防呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低患兒痛苦，為患兒順利接受治療并最終好轉(zhuǎn)出院奠定堅實基礎(chǔ)。