米索前列醇用于防治絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出困難的臨床效果分析

張迎春

（安徽省馬鞍山市和縣人民醫(yī)院，安徽馬鞍山 238200）

自20 世紀(jì)80 年代以來(lái)，我國(guó)實(shí)行計(jì)劃生育基本國(guó)策，宮內(nèi)節(jié)育器（ⅠUD）作為高效、長(zhǎng)效、安全、可逆、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)的避孕措施在基層計(jì)劃生育服務(wù)中發(fā)揮了重要作用[1]。而宮內(nèi)節(jié)育器取出困難即是指由于ⅠUD位置或形態(tài)異常、子宮位置異常、ⅠUD嵌頓等原因，導(dǎo)致ⅠUD 不能被一次順利從宮腔取出。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，絕經(jīng)2年以上的婦女，取環(huán)順利者的比例僅為56.1%，主要是因?yàn)榕越^經(jīng)后由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平下降，導(dǎo)致子宮萎縮，宮腔縮小，宮頸管內(nèi)口變窄并缺乏彈性，甚至閉合，加之陰道變窄、變短，陰道壁變薄等，導(dǎo)致取環(huán)難度增加[2]。而根據(jù)規(guī)范一般于絕經(jīng)后6 個(gè)月以上及1 年內(nèi)應(yīng)及時(shí)取出ⅠUD，否則ⅠUD放置時(shí)間越長(zhǎng)，子宮肌組織的順應(yīng)性、宮腔形態(tài)和大小等方面的變化越大，歷經(jīng)炎癥等疾病的機(jī)會(huì)越多，導(dǎo)致取器困難風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，絕經(jīng)后取環(huán)已成為一個(gè)臨床上較為棘手的問(wèn)題，如何做好針對(duì)子宮和宮頸的術(shù)前準(zhǔn)備就成為取環(huán)成功的關(guān)鍵。有研究指出，宮頸口能否通過(guò)器械關(guān)系到取環(huán)的成敗，如果在取器術(shù)前做好宮頸準(zhǔn)備，使宮頸狀態(tài)得到充分改善，則可以降低手術(shù)難度，提高取器成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。另有研究指出，米索前列醇可軟化宮頸、擴(kuò)張宮頸口，可降低宮腔操作時(shí)的機(jī)械性損傷[3]?；诖?，本文選取2018年7月～2021年5月醫(yī)院收治的絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出困難患者120 例，研究了米索前列醇用于防治絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出困難的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2021 年7 月醫(yī)院收治的絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出困難患者120 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60 例。對(duì)照組年齡49～70（56.7±3.4）歲，絕經(jīng)1～3（1.2±0.4）年，節(jié)育器放置年限為10～30（22.4±1.4）年，ⅠUD 種類：圓形26 例、T 型20 例、宮型14 例；觀察組年齡在48～69（56.4±3.5）歲，絕經(jīng)1～3（1.3±0.2）年，節(jié)育器放置年限為11～31（22.5±1.3）年，ⅠUD 種類：圓形28 例、T 型20 例、宮型12 例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 婦女絕經(jīng)：卵巢功能衰退，月經(jīng)停止[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述絕經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡45 歲以上，取環(huán)困難；B超確定ⅠUD在宮腔；首次取環(huán)；婦科檢查及白帶常規(guī)檢查正常；對(duì)本研究知情同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除宮頸癌前病變或?qū)m頸癌；排除可疑或已診斷宮頸粘連；排除ⅠUD 嵌頓及盆腔占位性疾??；合并心臟疾病或肝腎疾病的患者，有哮喘、癲癇、貧血等疾病的患者。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 行完善的婦科檢查后，不使用任何藥物，仍按常規(guī)手術(shù)方法，利用宮頸擴(kuò)張器取出宮內(nèi)節(jié)育器。根據(jù)環(huán)的種類不同，取環(huán)的方式也不一樣。如果患者上的是O 形環(huán)，或類似O 形環(huán)的節(jié)育器，可以使用專業(yè)的取環(huán)鉤，來(lái)進(jìn)行鉤取。如果患者上的是T 形環(huán)，或者類似于T 形環(huán)帶有尾絲的節(jié)育器，將陰道用窺器擴(kuò)開(kāi)后，用大彎鉗或者直鉗把環(huán)取出。

1.5.2 觀察組 行完善的婦科檢查，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌癥或米索前列醇用藥禁忌癥。術(shù)前2h 在陰道后穹窿部分放置米索前列醇（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668，0.2mg/片）400ug，如果患者由于宮頸萎縮導(dǎo)致穹窿消失，可在宮頸口表面放置藥片。用藥后讓患者保持2h臥床休息，避免活動(dòng)。3～4h后，再行手術(shù)將宮內(nèi)節(jié)育器取出。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 宮頸軟化程度 良好：宮口稍擴(kuò)張，探針和取器鉤無(wú)阻礙進(jìn)入宮頸口；一般：探針可進(jìn)入宮頸口，取器鉤進(jìn)入稍有阻力；不佳：宮口未開(kāi)，探針可勉強(qiáng)進(jìn)入宮頸口，取器鉤無(wú)法進(jìn)入，需使用宮頸擴(kuò)張器[5]。

1.6.2 術(shù)中疼痛情況 采用ⅤAS 量表評(píng)分，0～10 分，分?jǐn)?shù)越低，說(shuō)明疼痛越輕[6]。

1.6.3 取環(huán)成功標(biāo)準(zhǔn) 取環(huán)順利：無(wú)明顯疼痛，宮頸擴(kuò)張無(wú)阻力，宮內(nèi)節(jié)育器順利取出；取環(huán)困難：或有輕微疼痛但可耐受，取器阻力較大但仍可取出；取環(huán)失?。簩m內(nèi)節(jié)育器未能順利取出，需要二次手術(shù)取環(huán)[7]。

2 結(jié)果

2.1 宮頸軟化效果對(duì)比 觀察組宮頸軟化總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的33.33%，有顯著差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組宮頸軟化效果對(duì)比（?，，P）

表1 兩組宮頸軟化效果對(duì)比（?，，P）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

2.2 術(shù)中疼痛比較 觀察組術(shù)中疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，有顯著差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中疼痛比較

2.3 取環(huán)成功率比較 觀察組取環(huán)成功率為96.67%，高于對(duì)照組的73.33%，有顯著差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組取環(huán)成功率比較

3 討論

放置宮內(nèi)節(jié)育器（ⅠUD）是一種安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕方法，是我國(guó)已婚婦女主要避孕措施。ⅠUD 為人體異物，放置后機(jī)械壓迫子宮內(nèi)膜使內(nèi)膜充血、水腫，易引起慢性炎癥，導(dǎo)致子宮腔微環(huán)境改變，出現(xiàn)一些副作用主訴。而絕經(jīng)后取環(huán)困難主要受以下兩方面影響：⑴生殖器官萎縮：絕經(jīng)期婦女由于低雌激素的影響，子宮、宮頸、陰道萎縮，宮腔縮小，而節(jié)育環(huán)卻保持之前的性狀，就容易受擠壓變形，嵌入肌壁，甚至穿透子宮肌壁進(jìn)入腹腔。絕經(jīng)后宮頸所含致密結(jié)締組織相對(duì)更多，從而使宮頸變硬，變平，萎縮，導(dǎo)致宮頸閉合和粘連，擴(kuò)張宮頸組織時(shí)機(jī)械阻力增加，導(dǎo)致取環(huán)困難。而子宮萎縮使宮頸變狹，加重了ⅠUD 對(duì)子宮內(nèi)膜和子宮肌層的損傷[8-9]。子宮萎縮特別是宮頸萎縮是該階段患者取器困難的主要原因。⑵受ⅠUD 放置時(shí)的影響：如本研究出現(xiàn)取環(huán)困難的患者的大多數(shù)來(lái)自農(nóng)村，且放置時(shí)間多在20 世紀(jì)80 年代，限于當(dāng)時(shí)農(nóng)村醫(yī)療條件，置器多出現(xiàn)以下情況：①置器時(shí)未選擇合適型號(hào)的宮內(nèi)節(jié)育器，號(hào)小易脫落，因此放置時(shí)存在寧大勿小的誤區(qū)，過(guò)大的ⅠUD 長(zhǎng)期壓迫肌壁，易形成嵌頓；②在放置ⅠUD 時(shí)，由于操作不當(dāng)或者用力過(guò)大等情況，使得ⅠUD 推入到肌層組織中，導(dǎo)致嵌頓，特別是哺乳期子宮，月經(jīng)未復(fù)潮時(shí)，子宮相對(duì)較軟較小，極易出現(xiàn)嵌頓；另外研究發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置ⅠUD 的患者，由于子宮質(zhì)軟，宮頸內(nèi)口及子宮內(nèi)膜甚至子宮肌層有不同程度的損傷，新鮮創(chuàng)面復(fù)舊逐漸包繞ⅠUD，加之子宮收縮壓迫等因素，其出現(xiàn)嵌頓和粘連的機(jī)率要大于正常月經(jīng)后放置；③放置時(shí)未告知患者ⅠUD 使用年限和及時(shí)更換的必要性，或者告知后患者依從性差，導(dǎo)致ⅠUD超出使用年限，材料老化，極易發(fā)生斷裂。另外有研究指出絕經(jīng)1 年內(nèi)的取器困難比例較高，其取器困難的比例仍低于絕經(jīng)＞1 年者。因此，進(jìn)入圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)盡早取器[10-11]。

目前臨床主要采取常規(guī)取環(huán)手術(shù)去除宮內(nèi)節(jié)育器，常規(guī)取環(huán)手術(shù)主要是憑醫(yī)師的手感和經(jīng)驗(yàn)在盲視下進(jìn)行，當(dāng)子宮過(guò)度屈曲、合并子宮肌瘤、子宮畸形等情況下，尤其是宮底或?qū)m角深部環(huán)嵌頓盲視下取環(huán)鉤不能準(zhǔn)確到達(dá)手術(shù)部位，鉤取困難、拉出受阻，容易造成取環(huán)失敗或環(huán)斷裂、環(huán)殘留，加大取環(huán)難度[12-13]。常規(guī)取環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，操作過(guò)程器械反復(fù)進(jìn)入宮腔，容易造成子宮的損傷，病人承受痛苦大、增加感染機(jī)會(huì)。而發(fā)生取器困難不僅會(huì)增加機(jī)體損傷，且可能需需要配合宮頸擴(kuò)張、負(fù)壓吸引、B超引導(dǎo)或者宮腔鏡取器等方法，容易對(duì)患者組織造成刺激，進(jìn)而引起神經(jīng)末梢動(dòng)作，引起迷走神經(jīng)興奮，進(jìn)而發(fā)生心腦反應(yīng)或疼痛反應(yīng)，進(jìn)而增加取器手術(shù)費(fèi)用和取器者的痛苦。

正常宮頸85%～90%是由纖維組織構(gòu)成，膠原纖維為其主要主要成分。前列腺素可使膠原分解酶活性增強(qiáng)，引起膠原纖維降解，組織排除疏松。米索前列醇是一種新型前列腺素EⅠ衍生物，能將彈性應(yīng)蛋白酶及膠原酶激活，促進(jìn)宮頸膠原纖維分解，使宮頸結(jié)構(gòu)得到松解，提升延展性，能夠使宮頸自然擴(kuò)張，為取器提供方便?？诜蟀l(fā)揮作用快，宮頸擴(kuò)張好的特點(diǎn)，但部分患者會(huì)有發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、血壓增高等不良反應(yīng)[14-15]。而經(jīng)陰道將米索前列醇放置后，能被陰道黏膜快速吸收，對(duì)靶器官直接產(chǎn)生作用，可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持較高的血藥濃度使子宮收縮較強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，是一種安全有效、非機(jī)械性子宮頸擴(kuò)張方法，極大地提高了取器成功率。而在用藥劑量方面，有研究證明米索放置劑量越大，宮口擴(kuò)張程度越好，但腹痛及陰道出血等不良反應(yīng)也越嚴(yán)重，放置400ug 米索前列醇是適宜的。故本研究選擇了陰道后穹窿放置400ug米索前列醇協(xié)助擴(kuò)張宮頸。

本文研究表明，觀察組宮頸軟化有效率高于對(duì)照組，術(shù)中疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，取器成功率高于對(duì)照組，均有顯著差異（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，使用米索前列醇后，宮頸軟化情況和取器成功率都得到了提升，并且能大大減輕患者的手術(shù)疼痛，保證了宮內(nèi)節(jié)育器的順利取出，因而具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，在絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出困難的治療當(dāng)中，采用米索前列醇輔助治療，能夠有效改善宮頸軟化效果，降低術(shù)中疼痛，提高取環(huán)成功率，臨床效果十分理想。本研究選取病例數(shù)有限，且對(duì)米索前列醇用藥后的不良反應(yīng)缺少研究。未來(lái)將在這一方面繼續(xù)深入研究，加大樣本量，著重研究米索前列醇的效果和安全性。