盆底重建與盆底康復(fù)治療儀用于女性盆底功能障礙性疾病中的效果探討

何亞瓊

（南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院，湖南長沙 410004）

盆底功能障礙性疾病是指由于盆底組織損傷或薄弱而影響女性生活質(zhì)量的一類疾病[1]，高發(fā)于分娩后女性群體，原因在于受妊娠和分娩影響，患者的子宮內(nèi)各韌帶受到牽扯、牽拉，分娩后盆底功能重建鍛煉缺乏，導(dǎo)致各韌帶彈性恢復(fù)力下降；患者隨著年齡的增長，韌帶逐漸松弛，盆底肌肌力減弱，導(dǎo)致宮腔內(nèi)臟器脫垂，以及出現(xiàn)壓力性尿失禁狀況，對患者性生活質(zhì)量和日常生活差生較大阻礙[2]。目前臨床上主要采用手術(shù)或盆底肌肉康復(fù)治療，其中傳統(tǒng)的術(shù)式以經(jīng)陰道為主，手術(shù)風(fēng)險大，復(fù)發(fā)率高。而在盆底整體理論及吊床理論的指導(dǎo)下，盆底重建術(shù)用于盆底功能障礙性疾病的治療研究逐漸增多，同時盆底康復(fù)治療也為盆底功能障礙的改善提供了進(jìn)一步保證[3]?；诖?，本研究擬探討盆底重建聯(lián)合盆底康復(fù)治療儀治療盆底功能障礙性疾病的臨床效果，以期為臨床治療盆底功能障礙性疾病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2020 年12 月在我院診治的盆底性功能障礙性患者80例，按照患者不同的治療方法分為對照組和觀察組各40 例。對照組年齡34～56（46.29±5.61）歲，體重指數(shù)22～29（25.28±2.17）kg/m2，孕1～6（3.54±0.46）次，產(chǎn)1～4（2.31±0.21）次，脫垂分度：Ⅱ11 例、Ⅲ20 例、Ⅵ9 例；尿失禁14 例、盆腔疼痛15 例、性功能障礙11 例；觀察組年齡35～57（46.31±5.64）歲，體重指數(shù)22～30（25.16±2.20）kg/m2，孕1～6（3.51±0.48）次，產(chǎn)1～5（2.37±0.22）次，脫垂分度：Ⅱ14 例、Ⅲ16 例、Ⅵ10 例；尿失禁13例、盆腔疼痛16例、性功能障礙11例。兩組年齡、體重指數(shù)、孕次等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國婦產(chǎn)科學(xué)院《盆腔器官脫垂臨床實踐指南》、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科盆底學(xué)組制定的《盆腔器官脫垂的中國診治指南（2020 年版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于產(chǎn)后42 天經(jīng)會陰肌肉測試診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡大于18 歲；具有手術(shù)指征患者；盆底器官脫垂Ⅱ～Ⅵ患者；自愿加入本研究，且患者即其家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)前有SUⅠ、POP、泌尿生殖系統(tǒng)感染或具有相關(guān)手術(shù)史者；有第二產(chǎn)程延遲、產(chǎn)后惡露持續(xù)存在者；合并生殖系統(tǒng)良惡性腫瘤者；肝腎等嚴(yán)重疾病者；認(rèn)知有問題、癡呆、依從性差者；有盆底肌訓(xùn)練或生物反饋治療史患者。

1.5 治療方法 兩組術(shù)后均行盆底康復(fù)治療儀治療：根據(jù)患者狀態(tài)設(shè)置相應(yīng)的儀器參數(shù)進(jìn)行治療，前期連續(xù)30 天每天進(jìn)行20min 的生物反饋治療，后期加強(qiáng)參數(shù)值進(jìn)行治療，每周治療2次，療程為45天。

1.5.1 對照組 患者采用腹腔鏡下子宮高位骶韌帶懸吊術(shù)：術(shù)前行宮頸液細(xì)胞涂片檢查，排除宮頸癌變可能，術(shù)前用高錳酸鉀稀釋液坐浴預(yù)防生殖道炎癥；術(shù)前使用藥物或灌腸清理腸道；對患者實行全身麻醉，選擇腹部穿刺點穿刺后建立人工氣腹，沿骶韌帶外側(cè)切口盆腔腹膜，根據(jù)術(shù)前商討方案決定是否子宮全切，衡量坐骨棘水平，使用1-0 可吸收縫合線以折疊縫合方式縫合骶韌帶，骶韌帶縫合完成后將其固定在主骶韌帶與同側(cè)陰道頂位置。

1.5.2 觀察組 患者采用盆底重建術(shù)：術(shù)前排除宮頸癌變可能、使用高錳酸鉀稀釋液坐浴預(yù)防生殖道炎癥、清理腸道、實施全身麻醉；患者取截石位，大腿屈膝與桌面成90°，牽拉宮頸暴露陰道內(nèi)膨出部位，使用水分離術(shù)分離膀胱陰道間隙；切開陰道前壁，避免宮頸恥骨筋膜損傷，進(jìn)一步擴(kuò)大膀胱間隙與陰道旁間隙；于平尿道口、閉孔前內(nèi)側(cè)做雙側(cè)皮膚切口，穿刺錐通過閉孔穿過坐骨及兩側(cè)恥骨經(jīng)陰道膀胱間隙傳出；另一穿刺錐經(jīng)皮膚切口下方（2cm）進(jìn)入，過陰道膀胱間隙經(jīng)坐骨棘下方穿出，置入網(wǎng)片，將宮頸及宮頸恥骨筋膜與網(wǎng)片固定，縫合陰道前壁切口；于肛門外3cm及下3cm作皮膚切口，穿刺錐刺入（避開直腸），于骶棘韌帶于坐骨棘下方穿出，置入網(wǎng)片，鎖邊縫合陰道后壁。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 手術(shù)相關(guān)情況[5]術(shù)中出血量、手術(shù)時長、導(dǎo)尿管滯留時間、術(shù)后排氣時間。

1.6.2 盆底功能指標(biāo)[6]采用美國婦產(chǎn)科學(xué)會盆底器官脫垂評價系統(tǒng)（POP-Q）進(jìn)行分度指示點測量C點、Ba點、TⅤL。

1.6.3 性生活質(zhì)量 采用生活事件量表（LES）對患者的性生活情況進(jìn)行評判，性生活項目分值15 分，有效：LES評分≥8分，無效：LES評分＜8分。

1.6.3 盆底肌肌力恢復(fù)[6]盆底肌力分級應(yīng)用會陰肌力測定法GRRUC 法進(jìn)行檢測，根據(jù)會陰肌肉收縮持續(xù)時間進(jìn)行分級，若肌肉無收縮則為0級；若肌肉顫動，僅收縮一次且持續(xù)時間＜1s，則為Ⅰ級；若肌肉收縮不完全，收縮2次，且均維持2s，則為Ⅱ級；若患者肌肉完全收縮，不存在抗阻力，收縮2 次，且均維持3s，則為Ⅲ級；若患者肌肉完全收縮，輕微對抗，收縮4次，且均維持4s，則為Ⅳ級；若患者肌肉完全收縮，存在持續(xù)對抗，收縮5 次，且持續(xù)時間均＞5s，則為Ⅴ級。

1.6.4 生活質(zhì)量評分[7]以SF-36 表衡量患者綜合生活狀態(tài)，總分值為100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.6.5 焦慮評分/抑郁評分[8]使用焦慮/抑郁評分量表（SAS/SDS），評價患者負(fù)面情緒的發(fā)展情況，經(jīng)回訪的分值越低，表示患者心理狀態(tài)越好，負(fù)面情緒存在性越低。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組術(shù)手術(shù)各類相關(guān)情況數(shù)據(jù)值結(jié)果均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 盆底功能 治療前，兩組患者的POP-Q各指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的C 點、Ba 點、TⅤL 各值較治療前均有所改善（P＜0.05），且觀察組治療前后的改善差值高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后C點、Ba點、TⅤL各值比較（，cm）

表2 兩組患者治療前后C點、Ba點、TⅤL各值比較（，cm）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.3 性生活質(zhì)量、肌力 治療前，兩組患者的性生活質(zhì)量評分和肌力等級無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的性生活質(zhì)量評分和肌力等級較治療前均提高（P＜0.05），且觀察組性生活質(zhì)量評分和肌力等級高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后性生活質(zhì)量和肌力比較（）

表3 兩組患者治療前后性生活質(zhì)量和肌力比較（）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.4 評分指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的生活質(zhì)量及情緒評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的生活質(zhì)量較治療前升高（P＜0.05），情緒評分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的生活質(zhì)量及情緒評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量及情緒評分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量及情緒評分比較（，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

3 討論

盆底功能障礙性疾病是由多種原因?qū)е屡璧字С纸Y(jié)構(gòu)薄弱，進(jìn)而盆腔臟器移位，引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常，主要包括盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁和性功能障礙等，其中肥胖、多產(chǎn)次、難產(chǎn)、糖尿病、巨大兒等是加重盆底組織損傷的重要因素[9]。女性在妊娠過程中逐漸增大的子宮使身體重心軸發(fā)生改變，腹腔壓力對盆底產(chǎn)生較強(qiáng)的壓力，盆底肌肉持續(xù)受壓而逐漸松弛；第二產(chǎn)程延長、多產(chǎn)及會陰裂傷則會導(dǎo)致盆底及尿道橫紋肌損傷，但該類損傷大部分為可逆性損傷，一般可通過縮肛運動、產(chǎn)后鍛煉等進(jìn)行恢復(fù)，但大多女性產(chǎn)后對盆底肌肉無法正確識別而造成鍛煉效率低下，誘發(fā)PFD，而中老年女性的陰道壁組織膠原含量降低，肛提肌裂隙增寬或斷裂左右側(cè)恥骨直腸肌明顯不對稱恥尾肌拉長變薄，盆底肌生理橫截面面積減小、肌肉纖維化導(dǎo)致盆底及尿道周圍肌肉松弛，收縮能力降低，盆腔器官支撐減弱，引發(fā)PFD[10]。

女性正常盆底可以維持陰道緊縮度、盆腔器官正常位置及尿道括約肌和直腸括約肌正常功能，但其功能的維持需要完整的肌肉、結(jié)締組織和神經(jīng)的相互作用，而肛提肌群在盆底支持中起最主要作用，其中70%為Ⅰ類肌纖維，30%為Ⅱ類肌纖維。Ⅰ類肌纖維主要維持靜息條件下的支持功能，肌力下降則表現(xiàn)為漏尿、POP；Ⅱ類肌纖維主要維持動態(tài)條件下的盆底支持功能肌力低下表現(xiàn)為性功能障礙和控尿能力下降。盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維拉伸、損傷造成日后發(fā)生POP 和SUⅠ，嚴(yán)重影響女性患者工作與生活。因此，及時有效的防治PFD有重要的積極意義。

目前，臨床上治療盆底功能障礙性疾病主要包括盆底康復(fù)治療與手術(shù)治療兩種。盆底康復(fù)治療主要應(yīng)用于輕、中度或不能耐受手術(shù)和不愿意接受手術(shù)治療的患者。女性盆底康復(fù)治療儀是通過對腹壁和陰道內(nèi)進(jìn)行一定強(qiáng)度的電刺激，使盆底肌肉被動收縮，并經(jīng)肌電圖等形式把肌肉活動的信息轉(zhuǎn)化成聽覺和視覺信號反饋給患者進(jìn)行生物反饋盆底肌訓(xùn)練，形成條件反射，對盆底肌肉收縮活動進(jìn)行訓(xùn)練，增加盆底肌肉肌力和彈性，使盆底肌肉功能逐漸恢復(fù)，從而減輕患者癥狀。

盆底手術(shù)應(yīng)以重建盆底結(jié)構(gòu)、修復(fù)盆底缺陷、維持盆底解剖、用組織替代物為治療基本原則，進(jìn)而最大限度地恢復(fù)盆底功能。傳統(tǒng)盆底手術(shù)以緩解盆底功能障礙性疾病患者的臨床癥狀為主，其包括陰道修補術(shù)、子宮切除術(shù)等，但術(shù)后復(fù)發(fā)的比例較高，部分患者需實施二次手術(shù)。另外，傳統(tǒng)手術(shù)應(yīng)用于老年患者，因其伴發(fā)疾病較多，機(jī)體免疫功能減退，手術(shù)風(fēng)險較大。本研究采用的腹腔鏡下高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)，通過縮短已經(jīng)松弛的骶韌帶，增加子宮支持力量，促使脫垂的子宮歸位。具有切口小、出血少、恢復(fù)快、盆腔粘連發(fā)生少等優(yōu)點。但其主要適用于重度子宮脫垂患者。

近年來，隨著婦產(chǎn)科學(xué)的快速發(fā)展，新型盆底材料的應(yīng)用、手術(shù)器械的更新?lián)Q代及盆底解剖理論的深入研究，許多盆底修補與重建手術(shù)逐漸出現(xiàn)。盆底重建術(shù)是一種以吊床與盆底整體理論為指導(dǎo)的手術(shù)方案。其通過補片或無張力陰道吊帶來懸吊及修補松弛的盆底組織，并使用對機(jī)體零損傷的合成材料取代受損組織，進(jìn)而對盆底架構(gòu)實現(xiàn)重建。不僅具有彈性效果，還不容易產(chǎn)生排斥反應(yīng)。盆底重建術(shù)可以從前、中、后對盆底進(jìn)行重建，全面糾正盆底缺陷，能夠避免傳統(tǒng)手術(shù)所導(dǎo)致的生殖器官扭曲、解剖移位，加固子宮主韌帶、膀胱宮頸韌帶，避免陰道前壁的壓力增加所導(dǎo)致的陰道前壁明顯膨出，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。此外盆底重建術(shù)通過植入婦科組織修補片，起到恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的效果，而修補片可增強(qiáng)前盆腔恥骨宮頸韌帶、盆腔骶棘韌帶以及中盆腔盆筋膜腱弓，最終起到全面修補盆底的作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組各相關(guān)手術(shù)情況指標(biāo)值均遠(yuǎn)低于對照組患者；觀察組POP-Q 評價系統(tǒng)中，治療后C 點、Ba 點、TⅤL 各值均高于對照組；在評分系統(tǒng)中，觀察組治療后生活質(zhì)量評分和性生活質(zhì)量評分值均高于對照組，焦慮評分和抑郁評分均低于對照組；肌力測定中，觀察組治療后的肌力測定水平也高于對照組。充分顯示該術(shù)式的優(yōu)勢：①可有效處理子宮脫垂，加快盆底肌力恢復(fù)，減少對日常生活的影響。②通過子宮解剖復(fù)位達(dá)到功能恢復(fù)，能有效改善尿失禁、下腹脹痛不適及性功能障礙。③可從后、中、前多方位、多角度重新構(gòu)建盆底結(jié)構(gòu)，有助于糾正盆底缺陷，降低復(fù)發(fā)率。④不需開腹，出血少、切口小、術(shù)后控尿效果好?？杀Ａ糇訉m等正常組織，更加適宜體質(zhì)虛弱、患有內(nèi)科疾病或手術(shù)耐受性較低的患者。⑤可避免扭曲生殖器官而造成解剖移位，利于加固膀胱宮頸韌帶、子宮主韌帶，預(yù)防由陰道前壁壓力加大造成的陰道前壁膨出，并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，盆底康復(fù)治療儀用于盆底重建術(shù)，對女性盆底功能障礙性疾病有明顯的治療優(yōu)勢，有效改善手術(shù)情況，加速恢復(fù)，提高性生活質(zhì)量、生活質(zhì)量和盆底肌力，提高盆底器官脫垂評價系統(tǒng)結(jié)果，對患者術(shù)后的生活改善具有積極意義。但本研究存在樣本量小，研究結(jié)果缺乏代表性，因此針對本次研究課題，需進(jìn)一步收納大量樣本，再次證實結(jié)果的真實性和實用性。