八段錦改善MCl患者注意力臨床隨機對照試驗的系統(tǒng)評價與Meta分析*

陳心銘，聶平英，陳蘇蓮，林少鴻，郭佳穎，余李強，劉芳△

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350122；2.福建省福清衛(wèi)生學(xué)校，福建福州 350300）

輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment,MCⅠ）是指記憶力或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退，但不影響日常生活能力，且未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知障礙癥候群[1]。MCⅠ的全球患病率為5.9（5.5～6.3）%，中國不同地區(qū)的發(fā)病率為5.4%～25%不等[2-3]。注意力損害是MCⅠ患者繼記憶力之后的第二個受損認(rèn)知域。注意力是人類認(rèn)識的起點，外界的一切信息均必須經(jīng)過其過濾與選擇，才能進(jìn)入心理活動中[4]。注意力障礙不僅會降低視覺信息處理能力，使患者不能獲得足夠信息，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，還會加重老年人的跌倒傾向[5-6]。大量研究表明[7-9]，八段錦運動可提高M(jìn)CⅠ的整體認(rèn)知功能，近年來采用八段錦改善MCⅠ患者注意力的臨床研究也越來越多，但相關(guān)的系統(tǒng)評價不多見，故本研究擬通過對八段錦干預(yù)MCⅠ患者注意力的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trials,RCTs）進(jìn)行系統(tǒng)評價與Meta分析，以期為應(yīng)用八段錦干預(yù)MCⅠ患者注意力提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索4個中文數(shù)據(jù)庫包括中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKⅠ）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WanFang Data）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普期刊資源整合服務(wù)平臺（VⅠP）；6個外文 數(shù) 據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、Ovid、EBSCO。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年10月4日。中文檢索詞：八段錦/健身氣功八段錦/健身氣功、注意力/注意/認(rèn)知/認(rèn)知障礙/認(rèn)知功能/認(rèn)知缺陷/認(rèn)知異常/癡呆等；英文檢索詞：Ba Duan Jin/baduanjin/Eight Section Brocades/Eight-Section Brocade/Eight Segments of Brocade、Attention/Cognitive Dysfunction/Cognition Disorders/Dementia/cognit*/MCⅠ/CⅠ等。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的檢索要求制定檢索策略，并根據(jù)檢索結(jié)果不斷完善檢索式，盡可能全面地收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）文獻(xiàn)類型：所有涉及八段錦改善MCⅠ患者注意力的RCTs，語種僅限中、英文。（2）研究對象：臨床確診為MCⅠ的患者，受試者年齡、性別、種族、相關(guān)病例來源、病程及發(fā)病原因均不限。（3）干預(yù)措施：對照組為空白對照或只進(jìn)行原發(fā)病的治療與護(hù)理和（或）健康教育且不參加其他運動療法，試驗組在對照組基礎(chǔ)上僅增加八段錦干預(yù)；若研究中出現(xiàn)多組比較的情況，則只選擇與本研究相符合的組別。（4）主要結(jié)局指標(biāo)：①注意力表現(xiàn)測試（Test of Attentional Performance,TAP），其是德國Psytest公司開發(fā)的輔助注意力測評軟件（http://www.psytest.net/）[10]，臨床研究多選取分散性注意力、反應(yīng)/不反應(yīng)（Go/No go）、警醒度、持續(xù)性注意力這4項分測試評定患者的注意力；②Stroop測驗，采用E-Prime 2.0軟件編寫Stroop測驗評價受試者的選擇性注意力；③總體認(rèn)知功能量表中的注意力維度評分，包括蒙特爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）、洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定（Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA）等總體認(rèn)知功能評價量表，主要涵蓋注意力、命名、視覺空間、執(zhí)行功能、記憶力、語言流暢度、視覺結(jié)構(gòu)技能及計算力幾個方面，本研究僅選取其中注意力的維度進(jìn)行分析。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）試驗組與對照組相比非僅增加八段錦干預(yù)；（3）試驗組為八段錦干預(yù)，而對照組為另外一種治療方法如針灸、藥物等；（4）病例報告、綜述、動物實驗、經(jīng)驗報道等；（5）僅有摘要而無全文的文獻(xiàn)；（6）組間基線資料無可比性；（7）數(shù)據(jù)不完整無法利用的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選（1）去重：剔除重復(fù)文獻(xiàn)；（2）初篩：根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對題目和摘要進(jìn)行初步篩選，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對可能符合的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，從而進(jìn)一步判斷其是否被納入；（3）復(fù)篩：初篩完成后由2名研究人員獨立進(jìn)行篩選，如對納入文獻(xiàn)存在分歧，則通過討論或邀請第三方研究人員討論解決。

1.4 資料提取 對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行編號后運用自行設(shè)計的“資料提取表”進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：題名、第一作者、發(fā)表時間、期刊名及卷期號、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分組方法、樣本量（總例數(shù)、試驗組人數(shù)、對照組人數(shù)）、干預(yù)措施、干預(yù)頻次及時間、主要結(jié)局指標(biāo)、次要結(jié)局指標(biāo)、脫落情況、隨訪及不良反應(yīng)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊中相關(guān)測評標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究人員獨立評價納入的文獻(xiàn)質(zhì)量，如結(jié)果存在分歧則邀請第3方評價者加入討論解決。

1.6 統(tǒng)計方法采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。對所納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，根據(jù)I2選擇所對應(yīng)的效應(yīng)模型，若各研究間具有同質(zhì)性（P≥0.10，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型分析；若各研究間具有異質(zhì)性（P＜0.10，I2＞50%），則采用隨機效應(yīng)模型，并謹(jǐn)慎地解釋研究結(jié)果。若各研究間臨床異質(zhì)性或統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性過大無法解釋，或各臨床試驗的結(jié)局指標(biāo)不同無法進(jìn)行合并分析時，應(yīng)進(jìn)行描述性分析。計量資料用均數(shù)差（mean difference,MD）表示，計數(shù)資料采用比值比（odds ratio,OR）表示，各效應(yīng)量均采用95%可信區(qū)間（confidence interval,CⅠ）表示，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果 通過初步檢索到中、英文文獻(xiàn)909篇，對檢索出來的文獻(xiàn)去重并閱讀題目、摘要后納入476篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文43篇后最終納入8篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)情況

2.2.1 納入文獻(xiàn)基本特征 最終納入8篇文獻(xiàn)，包括中文6篇、英文2篇，共涉及466例MCⅠ患者，其中對照組229例、試驗組237例，包括MCⅠ患者、腦卒中后MCⅠ患者、腦外傷后MCⅠ患者和認(rèn)知衰弱癥（由身體衰弱引起MCⅠ）患者。MCⅠ的診斷為《美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第V版“輕度血管性神經(jīng)認(rèn)知障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)、2016《中國血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)、“Mild cognitive impairment as a diagnostic entity”等；認(rèn)知衰弱癥為根據(jù)Chang等人改良的“認(rèn)知衰弱”診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)局指標(biāo)采用TAP[11,14-15,17-18]有5篇；采用MoCA且含注意力分維度評分[12,16-17]有3篇；采用LOTCA且含注意力分維度評分[13]有1篇（表1）。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 在納入的文獻(xiàn)中，7篇具體報道了隨機序列的產(chǎn)生方式，評定為低風(fēng)險，1篇[14]未提及隨機分配方法，評為不清楚；5篇提及了分配隱藏的方法及評價者盲法，評為低風(fēng)險，其他文獻(xiàn)未提及分配隱藏的方法，評為不清楚；所有研究均未報道對研究者和受試者實施盲法，故評價為不清楚；在數(shù)據(jù)收集評價方面，5篇提到對結(jié)局評價者設(shè)盲，評為低風(fēng)險，3篇[13-14,16]未提及盲法實施情況評價為不清楚；所有文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，并且均報告了預(yù)先設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)，故結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性和選擇性報告均評為低風(fēng)險；其他偏移方面，均無其他偏倚風(fēng)險來源，故評為低風(fēng)險，詳見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 TAP評分 對5篇[11,14-15,17-18]采用TAP測試中的分散性注意力、Go/No go、警醒度測試、持續(xù)性注意力評分比較八段錦干預(yù)MCⅠ患者注意力康復(fù)效果的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，其中采用分散性注意力評價MCⅠ患者的研究共3篇[14-15,18]，共涉及177例，各維度Meta分析顯示：聽覺反應(yīng)時[MD=-111.88，95%CⅠ（-224.79，0.97），P=0.05]，聽 覺 正 確 數(shù)[MD=0.75，95%CⅠ（-0.82，2.33），P=0.35]，視 覺反 應(yīng)時[MD=-101.37，95%CⅠ（-221.29，18.55），P=0.10]，視覺正確數(shù)[MD=-0.03，95%CⅠ（-1.17，1.11），P=0.96]；與對照組比較，試驗組不能有效提高患者分散性注意力，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見圖2～圖5。Go/No go分為反應(yīng)時和正確數(shù)兩個維度，采用反應(yīng)時維度評分者共3篇[11,15,17]，涉及133例，Meta分析顯示[MD=-22.28，95%CⅠ（-36.21，-8.34），P=0.002]；采用正確數(shù)維度評分者共2篇，涉及109例，Meta分析：[MD=0.38，95%CⅠ（-0.61，1.38），P=0.45]；與對照組比較，試驗組能有效提高患者Go/No go反應(yīng)時的分值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但不能有效提高正確數(shù)的分值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見圖6、圖7。警醒度分為反應(yīng)時和正確數(shù)兩個維度，其中警醒度反應(yīng)時共2篇[11,15]，涉及82例，Meta分析顯示：[MD=-243.26，95%CⅠ（-273.43，-213.08），P＜0.00001]；與對照組比較，試驗組能有效提高患者警醒度反應(yīng)時的分值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖8。采用持續(xù)性注意力評價MCⅠ患者的研究共2篇[14,18]，涉及136例，各維度Meta分析顯示：反應(yīng)時[MD=14.03，95%CⅠ（-158.04，186.11），P=0.87]、正確數(shù)[MD=-1.30，95%CⅠ（-3.95，1.36），P=0.34]；與對照組比較，試驗組不能有效提高患者持續(xù)注意力反應(yīng)時和正確數(shù)的分值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見圖9、圖10?？傊?，八段錦運動可改善MCⅠ患者TAP評分中Go/No go分為反應(yīng)時和警醒度反應(yīng)時，其他維度無顯著性差異。

圖2 TAP-分散性聽覺反應(yīng)時評分

圖3 TAP-分散性聽覺正確數(shù)評分

圖4 TAP-分散性視覺反應(yīng)時評分

圖5 TAP-分散性視覺正確數(shù)評分

圖6 TAP-Go/No go反應(yīng)時評分

圖7 TAP-Go/No go正確數(shù)評分

圖8 TAP-警醒度反應(yīng)時評分

圖9 持續(xù)性注意力反應(yīng)時評分

圖10 持續(xù)性注意力正確數(shù)評分

2.3.2 Stroop測驗對2篇[14,18]共涉及136例采用Stroop測驗評分比較八段錦干預(yù)MCⅠ患者注意力康復(fù)效果的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，Stroop測驗分為反應(yīng)時和正確數(shù)兩個維度，Meta分析顯示：反應(yīng)時[MD=-17.67，95%CⅠ（-42.45，7.11），P=0.16]，正確數(shù)[MD=2.61，95%CⅠ（-0.25，5.48），P=0.07]，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明八段錦訓(xùn)練不能有效提高患者注意力，詳圖11、圖12。

圖11 Stroop測驗反應(yīng)時評分

圖12 Stroop測驗正確數(shù)評分

2.3.3 MoCA評分對3篇[12,16-17]共涉及227例采用MoCA注意維度評分比較八段錦干預(yù)MCⅠ患者注意力康復(fù)效果的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：[MD=0.24，95%CⅠ（0.01，0.48），P=0.04]，與對照組比較，試驗組能有效提高患者M(jìn)oCA注意維度的分值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明八段錦訓(xùn)練可有效提高患者注意力，見圖13。

圖13 MoCA注意力評分

2.3.4 描述性分析 在最終納入的8篇文獻(xiàn)中，僅1篇[13]采用LOTCA注意力及專注力為結(jié)局指標(biāo)，其結(jié)果顯示八段錦干預(yù)能有效改善MCⅠ患者注意力。除1篇[14]報道，2例患者在八段錦干預(yù)過程中出現(xiàn)不舒適感，表現(xiàn)為心率連續(xù)3次大于110次/min，其他研究均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示習(xí)練八段錦安全性較高。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，八段錦運動可以改善MCⅠ患者TAP中警醒度反應(yīng)時、Go/No go反應(yīng)時及MoCA注意力維度的評分，可見八段錦運動對改善MCⅠ患者的注意力具有積極的作用。從中醫(yī)角度來說，MCⅠ的病變主要在腦，腦中血海受損導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯，而八段錦具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用，能夠觸動氣血循環(huán)、經(jīng)絡(luò)互流，從而促進(jìn)腦部的血液供給，增加營養(yǎng)和滋養(yǎng)的作用，使腦部組織可以修復(fù)[19]。MCⅠ的主要致病因素是痰、瘀和腎精虧虛，而八段錦具有調(diào)理臟腑的作用，八段錦運動幾乎所有的動作均以腰為中心，主要鍛煉之處為腰部命門，命門相火熾盛，腎氣則充溢，從而改善腎精虧虛。另外，我國學(xué)者將認(rèn)知功能障礙與“體質(zhì)學(xué)”相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)“痰濕質(zhì)”是MCⅠ中的主要體質(zhì)之一，而八段錦能調(diào)整臟腑功能，使肺、脾、腎、三焦運化水濕的功能得以調(diào)和，改善痰濕體質(zhì)[20-21]。MCⅠ中注意力障礙的病機為氣機失調(diào)、神之內(nèi)守，而八段錦是結(jié)合了呼吸、體勢、意念的運動方法，以動入靜、以靜制動、動靜相宜，通過意念來指導(dǎo)肢體動作，習(xí)練的整個過程中意念集中，精神內(nèi)守，有助于集中注意力，阻斷干擾信息[15]；八段錦運動能調(diào)暢周身上下、臟腑內(nèi)外氣機，使神氣循行有常、散收自如[22]，因此對MCⅠ患者注意力的改善具有積極作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[23]，在改善MCⅠ方面，有氧運動具有正向促進(jìn)作用，可能與其通過減緩大腦一定區(qū)域的腦萎縮，從而進(jìn)一步影響認(rèn)知功能有關(guān)；有氧運動可以增加額葉灰質(zhì)，包括前扣帶皮層、補充運動區(qū)、額中回、右側(cè)額下回的背外側(cè)區(qū)、左側(cè)顳葉灰質(zhì)體積及功能連接，而這些腦區(qū)與注意力功能有關(guān)。八段錦為中低強度的有氧運動，孫建平等[24]研究表明習(xí)練八段錦能夠提高腦脊液Aβ1-42水平，降低腦脊液Tau蛋白水平，腦脊液Aβ1-42水平隨著認(rèn)知功能下降而減少，腦脊液Tau蛋白水平隨著認(rèn)知功能下降而升高。八段錦運動能夠調(diào)節(jié)背外側(cè)前額葉皮層與腦島的連通性，腦島是在認(rèn)知功能中發(fā)揮關(guān)鍵作用的大腦區(qū)域之一，主要應(yīng)用于刺激注意力的重新定位等[25]。八段錦運動對TAP中的分散性注意力、Go/No go正確數(shù)、持續(xù)性注意力及Stroop測驗均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為納入研究相對較少，樣本相對偏少。

總之，八段錦對改善MCⅠ患者的注意力是否存在潛在作用目前尚不確切，有待進(jìn)一步的研究證實，目前采用八段錦干預(yù)MCⅠ患者注意力的RCTs偏少、文獻(xiàn)研究質(zhì)量不高，今后可以開展方法科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，大樣本、多中心的RCTs進(jìn)一步證實，同時需要增加干預(yù)周期結(jié)束后的長期隨訪評價，研究其對MCⅠ患者注意力的遠(yuǎn)期康復(fù)效果。另外，本研究發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于注意力的評價指標(biāo)相對偏少，尚無統(tǒng)一的針對MCⅠ患者注意力的評價方法，今后也可以進(jìn)行關(guān)于MCⅠ患者注意力評定工具的研究。