中醫(yī)導引英文系統(tǒng)評價的文獻計量分析*

韓璐，陸穎，朱音，王靜，陳超洋，李潔△

（1.上海中醫(yī)藥大學，上海 200023；2.上海市氣功研究所，上海中醫(yī)藥大學上海中醫(yī)藥研究院太極健康中心，上海 200030）

中醫(yī)導引是中國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分，是以調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心為手段的身心鍛煉技能。導引早在秦漢時期就已作為中醫(yī)的一種主要療法受到廣泛應(yīng)用，中醫(yī)導引歷經(jīng)各代發(fā)展，不斷成熟完善，期間也涌現(xiàn)了大量導引治療疾病的專著及文獻條目[1]，WHO對傳統(tǒng)和補充醫(yī)學實踐的定義中亦包含中醫(yī)導引[2]，因此導引一直是一項不容忽視的中醫(yī)技能?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)導引在預防和治療疾病方面均具有良好效果[3]，據(jù)美國2007年國家健康訪問調(diào)查（NHⅠS）報道，約62.5萬的美國人為了促進健康和減輕病痛而選擇使用中醫(yī)導引[4]，據(jù)中國國家體育總局2018年底調(diào)查，中國健身氣功站點習練人數(shù)近500萬人[5]。

系統(tǒng)評價（SR）是針對某一具體問題的最高級別證據(jù)之一，它能夠客觀地合成和評價該領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn)，可以用于臨床實踐中治療方法的有效性的評估，從而被臨床指南廣泛引用[6]。隨著循證醫(yī)學和中醫(yī)導引研究的不斷發(fā)展，目前已有大量中醫(yī)導引領(lǐng)域SR發(fā)表在英文期刊上，PubMed是全球公認的最權(quán)威的大型醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫[7]，Cochrane Library是當今國際最具權(quán)威的證據(jù)總結(jié)和傳播學術(shù)機構(gòu)[8]，因此本文以PubMed、Cochrane Library收錄的中醫(yī)導引SR為基礎(chǔ)，通過分析中醫(yī)導引SR的研究現(xiàn)狀，總結(jié)當前研究熱點，以期為中醫(yī)導引的臨床實踐和未來研究提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索詞為traditional exercise、qigong、qi-training、Ch'i Kung、wuqinxi、baduanjin、liuzijue、yijinjing、daoyin和systematic review、meta-analysis，主題詞＋自由詞檢索PubMed、Cochrane Library，檢索時限為從建庫至2021年1月29日。

1.2 文獻篩選 納入標準：（1）研究類型：干預性SR。（2）干預措施：a.單純中醫(yī)導引，如五禽戲、八段錦、六字訣、易筋經(jīng)等不同類型的中醫(yī)導引，或未指定類型的中醫(yī)導引；b.包含中醫(yī)導引的復合干預措施，如中醫(yī)導引結(jié)合藥物、非藥物療法等。（3）發(fā)表語種及形式：英語，全文公開發(fā)表。排除標準：（1）以外氣功（氣功外氣）、太極拳作為干預措施的SR。（2）以冥想、瑜伽作為干預措施的SR。（3）干預措施復雜，不能明確中醫(yī)導引效應(yīng)的SR。如運動療法SR中納入中醫(yī)導引、有氧運動、懸吊訓練等干預措施，所得結(jié)果難以判定中醫(yī)導引的療效。（4）重復發(fā)表SR。

1.3 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括一般信息（研究題目、作者、發(fā)表年份、研究機構(gòu)、發(fā)表期刊）、干預措施、疾病分類、Meta分析結(jié)果等。疾病分類標準以ⅠCD-11官網(wǎng)（https：//icd.who.int/ct11/icd11-mms/en/release）發(fā)布的疾病信息為準，依據(jù)患者的原發(fā)病進行整理，如“與癌癥相關(guān)的疲勞”歸類為“癌癥”。由2位研究者獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù)、評估結(jié)果屬性并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。

1.4 結(jié)果屬性評估及統(tǒng)計分析 以納入SR的合并效應(yīng)量、95%可信區(qū)間作為分析結(jié)局指標來評估SR結(jié)果屬性，梳理出SR的有效結(jié)局指標（+）和無效結(jié)局指標（-），并標注各合并效應(yīng)量的統(tǒng)計學異質(zhì)性（Ⅰ2）和效應(yīng)模型（隨機/固定）。采用ArcGⅠS和Microsoft Office軟件進行分析和繪圖，計數(shù)資料采用統(tǒng)計學描述，進行頻次分析，其中核心作者及研究機構(gòu)發(fā)文量統(tǒng)計針對SR的全部作者/研究機構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果檢索PubMed（n=171）和Cochrane Library（n=45）共獲得216條題錄，導入EndnoteX9軟件，經(jīng)查重和二次篩選后，最終納入53篇中醫(yī)導引英文SR。（見圖1）

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 發(fā)表年份趨勢分析 從發(fā)表年份看，中醫(yī)導引最早SR發(fā)表于2007年，共3篇。2007-2020年發(fā)文量呈現(xiàn)較大的波動，2017年到2019年發(fā)表數(shù)量激增，在2019年達到高峰，共10篇。同時，研究團隊對2019年至今在PubMed和Cochrane Library上 公開發(fā)表的protocol進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)總計13篇protocol，可以預測未來3-5年內(nèi)將有更多中醫(yī)導引SR發(fā)表。（見圖2）

圖2 中醫(yī)導引英文SR發(fā)表年份

2.3 發(fā)文機構(gòu)分析 從研究機構(gòu)看，中國研究機構(gòu)獨立完成21篇，中外合作完成17篇，國外研究機構(gòu)獨立開展15篇。其中，參與制作的中國研究機構(gòu)主要分布在中國香港、北京、廣東、上海、四川等地區(qū)，以香港中文大學、香港大學、中國中醫(yī)科學院三家機構(gòu)發(fā)表數(shù)量最多（見圖3）；國外研究機構(gòu)主要分布在美國、韓國、英國、加拿大等國家，以Harvard Medical School、University of Exeter and Plymouth University三家機構(gòu)發(fā)表數(shù)量最多。

圖3 中醫(yī)導引SR發(fā)文機構(gòu)分布

2.4 研究團隊分析 從發(fā)表團隊看，排名前四的團隊分別是Myeong Soo Lee合作團隊（韓國）、Liye Zou合作團隊（中國廣東）、Cecilia Lai Wan Chan和Chongwen Wang合作團隊（中國香港）、Xingjiang Xiong合作團隊（中國北京）。以上數(shù)據(jù)依據(jù)普賴斯定律N=0.749（nmax）1/2，最高產(chǎn)作者發(fā)表論文數(shù)nmax=6，可以計算出核心作者為發(fā)表文章≥2篇的作者，27名核心作者中25位屬于以上研究團隊。四大團隊共計發(fā)文20篇，占論文總數(shù)的37.74%。（見表1、2）

表1 核心作者發(fā)表文章數(shù)量

2.5 發(fā)表期刊分析 從發(fā)表期刊看，期刊所屬國主要以美國（N=19）、英國（N=16）、瑞士（N=8）為主。發(fā)文量前三的期刊共計發(fā)表24篇SR，占論文總數(shù)的45.28%，分別為Evidence-based Complementary &Alternative Medicine、Ⅰnternational journal of environmental research and public health、BMC Complementary & Alternative Medicine、Complementary Therapies in Clinical Practice。期刊平均影響因子為3.00，影響因子最高分前三位為Movement Disorders、Cochrane Database of Systematic Reviews（CSR）、Medicine，影響因子分別為8.679、7.89、4.621，關(guān)注的疾病為運動障礙、心血管疾病、原發(fā)性高血壓和抑郁障礙。（見表3）

表2 合作團隊發(fā)表文章數(shù)量

表3 英文SR發(fā)表期刊

續(xù)表

2.6 干預措施及疾病分類53篇SR中，34篇未限定中醫(yī)導引類型（即納入任何一種類型的中醫(yī)導引），其余19篇SR治療組分別采用八段錦（N=14）、五禽戲（N=4）、六字訣（N=1）作為干預措施。從疾病分類看，干預患者SR數(shù)量最多，為46篇，其中干預非單一疾?。约膊。㏒R 4篇，干預具體疾病42篇；既干預慢性疾病又干預健康人群SR 6篇；中醫(yī)導引干預健康人群SR 1篇。根據(jù)ⅠCD-11對中醫(yī)導引干預具體疾病的42篇SR進行疾病分類，共涉及8個疾病系統(tǒng)包括21種疾病，排名前三的疾病系統(tǒng)是循環(huán)系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌、營養(yǎng)或代謝疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙，另有癥狀、體征或臨床所見，不可歸類在他處者，主要為疼痛、脊柱痛；排名前四的疾病是原發(fā)性高血壓、慢性阻塞性肺疾?。璺危⑻悄虿?、抑郁障礙、惡性腫瘤。（見表4）2.7 Meta分 析 結(jié) 果 情 況53篇SR中,36篇SR進 行Meta分析，其余17篇為定性描述。Meta分析結(jié)果顯示的有效結(jié)局指標和無效結(jié)局指標匯總梳理后發(fā)現(xiàn)：在慢阻肺和抑郁障礙方面，中醫(yī)導引干預均獲得有效指標（見表5）；在原發(fā)性高血壓和2型糖尿病方面，中醫(yī)導引干預獲得較多有效指標，但少部分指標呈現(xiàn)陰性結(jié)果，從有效指標看，中醫(yī)導引干預比不干預有更好效果（見表6）；慢性疾病患者和健康人群由于觀察指標存在多樣性，未能得出相對統(tǒng)一的結(jié)果；健康人群的抑郁、壓力量表獲得陽性結(jié)果，值得關(guān)注。

表4 lCD-11疾病分類

表5 慢阻肺和抑郁障礙Meta分析結(jié)果

表6 原發(fā)性高血壓和2型糖尿病Meta分析結(jié)果

3 討論

中醫(yī)導引是通過調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心的自我修煉以達到強身健體、除病祛邪的養(yǎng)生保健療法[27]；氣功外氣是指氣功醫(yī)師發(fā)放出體內(nèi)的生物能量,以布氣的方式形成“外氣”作用于患者的醫(yī)療方法[27]；太極拳是中國武術(shù)中一種攻防技擊的拳術(shù)[28]；中醫(yī)導引源自中醫(yī)基礎(chǔ)理論，偏重意守[29]；印度瑜伽源自印度文化，多重呼吸[29]；冥想注重集中注意力以調(diào)節(jié)身心[30]。本研究主要探討中醫(yī)理論指導下導引治療疾病的臨床療效，因此外氣功（氣功外氣）、太極拳、瑜伽、冥想不屬于本次研究范圍。本研究遵循循證醫(yī)學的原則和方法，通過對建庫～2021年1月PubMed和Cochrane Library收錄的中醫(yī)導引SR進行檢索、篩選、梳理和分析，研究結(jié)果基本可以反映出中醫(yī)導引的研究現(xiàn)狀和熱點。

3.1 中醫(yī)導引英文SR發(fā)表現(xiàn)狀及熱點 研究表明，2007-2021年英文中醫(yī)導引SR的發(fā)文量總體呈現(xiàn)上升趨勢，排名前四的研究機構(gòu)集中在中國、美國、韓國、英國，排名前四的發(fā)表團隊為Myeong Soo Lee團隊（韓國）、Liye Zou團隊（中國廣東）、Cecilia Lai Wan Chan和Chongwen Wang團 隊（中 國 香 港）、Xingjiang Xiong團隊（中國北京），發(fā)文量最多的期刊是Evidence-based Complementary & Alternative Medicine（美國）。中醫(yī)導引臨床療效評價的研究得到了國際上的持續(xù)關(guān)注和認可，2020年關(guān)注度小幅度趨緩，分析其原因可能與新冠疫情的爆發(fā)有關(guān)。循證醫(yī)學是需要多學科交叉、合作的科學，中醫(yī)導引SR跨區(qū)域開展合作較多且形成了多個學術(shù)合作團隊，以亞歐美國家研究為主，提示這些國家在循證醫(yī)學領(lǐng)域較強的研究能力，發(fā)表團隊集中在韓國、中國，提示兩國人員尤其關(guān)注中醫(yī)導引臨床療效評價的研究。表4中發(fā)表前三的期刊呈中心性聚集分布，形成了中醫(yī)導引SR的核心期刊，以補充替代醫(yī)學類雜志為主，14篇SR發(fā)表在高于期刊平均影響因子3.00的8種期刊上，占論文總數(shù)的26.42%，Cochrane協(xié)作網(wǎng)被認為是評價干預措施療效最佳的單一信息資源[31]，中醫(yī)導引CSR發(fā)表1篇，以上說明目前中醫(yī)導引SR的傳播范圍尚小，數(shù)量及質(zhì)量均有待提升。

3.2 中醫(yī)導引干預疾病現(xiàn)狀及熱點 研究表明，中醫(yī)導引干預疾病SR共涉及21種疾病，集中在原發(fā)性高血壓、慢阻肺、2型糖尿病、抑郁障礙和惡性腫瘤，這與WHO關(guān)注的熱點疾病相一致[32]，已成為亟待解決的臨床問題。從中醫(yī)角度看，中醫(yī)導引主要是通過調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心的方式實現(xiàn)人體陰陽調(diào)和、培補元氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑的目的[33]。從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，“調(diào)身”可以促進形體放松，加強骨骼肌肉，通過體表刺激來改善臟腑功能等；“調(diào)息”可以通過腹式呼吸提高肺的代謝能力，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)提高機體機能；“調(diào)心”可以抑制交感神經(jīng)，興奮副交感神經(jīng)而減少人體耗能，刺激下丘腦調(diào)節(jié)激素分泌而維護機體健康[34]。本研究納入的53篇SR中共36篇SR進行Meta分析，現(xiàn)將中醫(yī)導引Meta分析干預前四的疾病歸納如下：

3.2.1 中醫(yī)導引干預慢阻肺、抑郁障礙具有較好的臨床療效

6篇慢阻肺Meta分析以八段錦、六字訣、五禽戲、易筋經(jīng)等為干預措施，對照組不限。結(jié)果顯示，中醫(yī)導引對慢阻肺患者的肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量等結(jié)局指標均有效，提示中醫(yī)導引對慢阻肺患者具有良好效果?，F(xiàn)代研究表明，沒有任何西藥能阻止慢阻肺的進程[35]，2016年慢阻肺全球倡議中提出，幾乎所有慢阻肺患者都得益于肺康復和體力活動（A類證據(jù)）[36]?，F(xiàn)代研究認為中醫(yī)導引可以通過降低氣道阻力和緩解呼吸肌疲勞來延緩慢阻肺患者肺功能的進行性下降[37]，還可明顯降低腫瘤壞死因子、白細胞介素-8等與慢阻肺的發(fā)生密切相關(guān)的細胞因子，提高機體免疫力[38,39]。今后研究應(yīng)加快形成中醫(yī)導引針對慢阻肺患者的應(yīng)用操作規(guī)范和應(yīng)用指南，使循證證據(jù)盡快轉(zhuǎn)化為臨床實踐，從經(jīng)濟和臨床上降低慢阻肺的疾病負擔。

4篇抑郁障礙Meta分析以八段錦或未限定類型中醫(yī)導引為干預措施，對照組不限。結(jié)果顯示，中醫(yī)導引在抑郁障礙患者的抑郁量表上均獲得有效指標，提示中醫(yī)導引可有效改善抑郁障礙患者的抑郁量表。一項SR研究表明，中醫(yī)導引抗抑郁作用是通過激活副交感神經(jīng)來實現(xiàn)的，這為中醫(yī)導引干預焦慮抑郁提供了高級別的機制研究證據(jù)[17]。此外，皮質(zhì)醇與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)[40]，但Meta分析并未獲得有效指標，今后中醫(yī)導引臨床試驗仍需針對客觀性較強的結(jié)局指標進行量化、規(guī)范化的研究。

3.2.2 中醫(yī)導引干預原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的臨床療效還需加強驗證

9篇原發(fā)性高血壓和2型糖尿病Meta分析以八段錦或未限定類型中醫(yī)導引為干預措施，對照組為常規(guī)治療、常規(guī)運動或者不干預。結(jié)果顯示，當前沒有統(tǒng)一的證據(jù)支持中醫(yī)導引在降低血壓、血糖方面優(yōu)于非治療對照組，但中醫(yī)導引干預比不干預具有更好效果，因此在更多的臨床試驗發(fā)表前，中醫(yī)導引可以作為常規(guī)療法的補充。

雖然本研究通過對中醫(yī)導引系統(tǒng)評價的英文文獻進行了全面分析，研究結(jié)果基本可以反映出中醫(yī)導引的研究現(xiàn)狀和熱點，但本研究仍然存在一定的局限性：①本研究對Pubmed、Cochrane Library兩個重要且有代表性的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫進行全面檢索，可以基本涵蓋本領(lǐng)域研究內(nèi)容，但仍不能完全排除文獻遺漏，未來研究可進一步補充。②本文依照循證醫(yī)學的原則，以納入SR的合并效應(yīng)量、95%可信區(qū)間梳理出有效/無效結(jié)局指標，由于研究目的和篇幅限制，未來研究可使用AMSTAR2量表[41]和GRADE工具[42]來評估SR的方法學質(zhì)量和證據(jù)水平。③本研究檢索到2篇中醫(yī)導引干預運動障礙性疾病SR，兩篇SR均發(fā)表在影響因子較高的期刊上，分別為Movement Disorders和Clinical Rehabilitation，其中Movement Disorders是所納入SR中影響因子最高分的期刊，說明運動障礙是目前具有較高關(guān)注度的疾病，而在中醫(yī)導引領(lǐng)域重視不足，未來研究可繼續(xù)深入探討。

綜上所述，目前中醫(yī)導引SR的研究熱點集中在原發(fā)性高血壓、慢阻肺、2型糖尿病、抑郁障礙和惡性腫瘤，與國際關(guān)注的熱點疾病相一致。目前Meta分析結(jié)果提示，中醫(yī)導引干預慢阻肺、抑郁障礙具有較好效果，對于原發(fā)性高血壓、2型糖尿病仍需高質(zhì)量的多中心、大樣本的前瞻性臨床試驗來支持療效。