彩色多普勒超聲聯(lián)合SWE與乳腺X線鉬靶在乳腺癌中的診斷效能對(duì)比分析

陳艷銓，李佳，鄧敏君

（廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院），廣東廣州 510095）

乳腺癌是最常見(jiàn)的癌癥，也是全世界女性癌癥死亡的主要原因，超聲可以評(píng)估多個(gè)切面的病變形態(tài)、方向、內(nèi)部回聲和邊緣，無(wú)論是以脂肪為主的乳腺還是以致密的腺體為主的乳腺，均具有高分辨率。超聲在乳腺良惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)征象存在部分重疊，其診斷敏感度高、特異性低[1]。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography,SWE）成為超聲診斷的常規(guī)工具，并能無(wú)創(chuàng)地測(cè)量出組織的硬度，以鑒別乳腺良、惡性病變，可提高超聲診斷的準(zhǔn)確率和特異性。本文運(yùn)用彩色多普勒超聲（ultrasound,US）聯(lián)合實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave delastography,SWE），取最大楊氏模量值SWEmax診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)與乳腺X線鉬靶（mammography,MG）進(jìn)行診斷效能對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 通過(guò)回顧的方法分析2017年11月～2021年2月以來(lái)在本院就診的乳腺結(jié)節(jié)患者154例，共154個(gè)結(jié)節(jié)，均經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)。患者年齡21～93（51.7±14.3），左側(cè)乳腺83個(gè)結(jié)節(jié)，右側(cè)乳腺71個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小3～121（25.4±21.5）mm；手術(shù)前均進(jìn)行了常規(guī)彩色多普勒超聲（ultrasound,US）、實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography,SWE）及乳腺X線鉬靶（mammography,MG）檢查，取最大楊氏模量值（SWEmax）定量指標(biāo)。本研究過(guò)程均通過(guò)了本院倫理委員會(huì)審查，所有患者均知情同意檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 彩色多普勒超聲 采用SuperSonic Imagine Aixplorer超聲診斷儀，SL15-4線陣探頭，探頭頻率為5～14MHz，患者采取平臥位，雙手上舉充分暴露乳腺及雙側(cè)腋窩，先采用彩色多普勒超聲以乳頭為中心對(duì)乳腺進(jìn)行放射掃查，確立病灶的位置，取病灶的最大切面測(cè)量結(jié)節(jié)的最大值，觀察結(jié)節(jié)的邊緣、形態(tài)、內(nèi)部回聲、是否有微鈣化、后方回聲、內(nèi)部及周邊血供情況、與周圍組織關(guān)系，判斷結(jié)節(jié)BI-RADS分類；然后用SWE模型測(cè)量結(jié)節(jié)的最大彈性模量值（SWEmax），根據(jù)乳腺結(jié)節(jié)的硬度判斷結(jié)節(jié)的良惡性。

1.2.2 乳腺鉬靶檢查 采用西門(mén)子高頻乳腺鉬靶X線機(jī)，對(duì)雙側(cè)乳腺采用軸位及內(nèi)外斜位攝片，通過(guò)2個(gè)主治以上的醫(yī)生閱片，根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣、是否有鈣化及鈣化的類型采用BI-RADS分類。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，良惡性結(jié)節(jié)的SWEmax比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，彩色多普勒超聲、乳腺鉬靶、彩色多普勒超聲聯(lián)合SWEmax的AUC比較采用Z檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲BI-RADS分類彩色多普勒超聲以BIRADS 4A以上分類為惡性、3類以下為良性，其判讀結(jié)果與病理對(duì)照，彩色多普勒超聲的靈敏度為99.0%、特異性為12.7%、準(zhǔn)確性為68.2%，詳見(jiàn)表1。

表1 超聲Bl-RADS分類與病理結(jié)果比較

2.2 鉬靶分類 乳腺X線鉬靶以BI-RADS 4A以上分類為惡性、3類以下為良性，其判讀結(jié)果與病理對(duì)照，乳腺X線鉬靶的靈敏度為74.7%、特異性為87.3%、準(zhǔn)確性為79.2%，詳見(jiàn)表2。

表2 鉬靶分類與病理結(jié)果比較

2.3 超聲聯(lián)合SWEmax彩色多普勒超聲聯(lián)合SWEmax與病理對(duì)照，其靈敏度為93.9%、特異性為78.2%、準(zhǔn)確性為88.3%（表3）；彩色多普勒超聲聯(lián)合SWEmax檢查見(jiàn)圖1，患者女49歲，左側(cè)乳腺觸及包塊就診，超聲SWEmax為155.5kPa，術(shù)后病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。

圖1 一名女性患者的彩色多普勒超聲聯(lián)合SWEmax檢查影像

表3 超聲聯(lián)合SWEmax與病理結(jié)果比較

2.4 診斷效能 三種檢查結(jié)果相互之間的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.730、0.845及0.915，彩色多普勒超聲與乳腺X線鉬靶差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），彩色多普勒超聲與超聲聯(lián)合SWE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），即乳腺X線鉬靶的診斷效能較彩色多普勒超聲高，彩色多普勒超聲聯(lián)合SWE的診斷效能較單用彩色多普勒超聲高；乳腺X線鉬靶與超聲聯(lián)合SWE檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023），說(shuō)明彩色多普勒超聲聯(lián)合SWE的診斷效能較乳腺X線鉬靶的診斷效能高，見(jiàn)圖2、表4、表5。

圖2 三種檢查結(jié)果的ROC曲線

表4 三種檢查結(jié)果ROC曲線下方區(qū)域統(tǒng)計(jì)

表5 三種檢查結(jié)果ROC曲線下的成對(duì)樣本區(qū)域差異

3 討論

當(dāng)今乳腺癌已成為世界上女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是女性中最多見(jiàn)的癌癥。對(duì)患者的早期檢查和監(jiān)測(cè)是乳腺癌治療的主要方法[2]。乳腺癌可以通過(guò)影像技術(shù)對(duì)具有疼痛或明顯腫塊等癥狀的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。研究表明：通過(guò)檢測(cè)健康受試者有助于發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致乳腺癌的小結(jié)節(jié)[2]。在診斷乳腺癌的各種技術(shù)中，影像技術(shù)已被作為檢測(cè)和監(jiān)測(cè)乳腺癌患者及其治療反應(yīng)的重要工具[3]。

乳房X線鉬靶檢查技術(shù)被稱為檢測(cè)乳腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)”，與其各種優(yōu)勢(shì)有關(guān)，如高靈敏度和特異性、便宜和耐受性良好等[4]。本回顧性分析的資料中，乳腺X線鉬靶檢查的靈敏度為74.7%、特異性為87.3%、準(zhǔn)確性為79.2%，與以往研究相符[5]。乳腺X線鉬靶檢查對(duì)乳腺微小鈣化灶的發(fā)現(xiàn)特別敏感，對(duì)乳房組織結(jié)構(gòu)扭曲的辨別率高。多項(xiàng)試驗(yàn)證明[5]，40歲以上女性的常規(guī)乳房X線鉬靶檢查可檢測(cè)到早期乳腺癌，并將乳腺癌死亡率降低30%以上。然而，乳房X線鉬靶檢查也有很多不足之處，尤其是對(duì)致密的乳腺組織的檢查。致密的乳腺組織可能會(huì)掩蓋一些潛在的包塊，因此會(huì)降低乳腺X線鉬靶檢查的敏感性。此外，致密型乳腺組織是乳腺癌的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以脂肪為主的乳腺組織相比，致密型乳腺組織的女性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加了4～6倍[6]。使用乳腺X腺鉬靶技術(shù)還有一些不足之處，如患者檢查過(guò)程中感到疼痛和焦慮、假陽(yáng)性和X線輻射等風(fēng)險(xiǎn)。

彩色多普勒超聲檢查是乳腺癌檢查的其他主要的成像技術(shù)之一，其被稱為對(duì)乳腺癌診斷和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)的其它最常見(jiàn)的檢查方法[7]。彩色多普勒超聲的廣泛利用與其優(yōu)點(diǎn)有關(guān)，其沒(méi)有電離輻射和高靈敏度，這為年輕婦女、孕婦和哺乳期婦女提供了強(qiáng)大的診斷檢查工具[3]。特別對(duì)密集型乳腺組織的婦女，超聲已成為進(jìn)一步檢查的首選方法。超聲在致密型乳腺中顯示更敏感，特別是對(duì)被重疊組織遮擋的小浸潤(rùn)性癌癥的檢出，這也是現(xiàn)時(shí)乳腺X線鉬靶技術(shù)的一個(gè)局限，其對(duì)患者的耐受性良好，可廣泛使用，無(wú)電離輻射，而且相對(duì)便宜、簡(jiǎn)便、快捷。然而彩色多普勒超聲檢查也有很多不足之處，與乳房X線鉬靶檢查相比，超聲檢查的特異性較低，對(duì)鈣化灶的檢查敏感性低，通常需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行判讀。本回顧性分析的病例中，超聲的靈敏度為99%，與鉬靶的靈敏度74.7%相比較低；超聲的特異性僅為12.7%，與鉬靶的特異性87.3%相差較大；超聲的準(zhǔn)確性為68.2%，與鉬靶的準(zhǔn)確性79.2%相比亦較低。

彩色多普勒超聲檢查已成為診斷乳腺癌的一種常用方法，以進(jìn)一步彌補(bǔ)乳腺X線鉬靶檢查的不足，作為乳腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)及指導(dǎo)乳腺結(jié)節(jié)活檢的有效工具。隨著人們對(duì)乳腺密度的認(rèn)識(shí)，彩色多普勒超聲檢查作為一種補(bǔ)充篩查的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。超聲可以評(píng)估多個(gè)平面的病變形態(tài)、方向、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邊緣，無(wú)論是在以脂肪為主的乳腺還是以致密腺體為主的乳腺，均具有高分辨率。然而，彩色多普勒超聲檢測(cè)乳腺癌的一般標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系、形狀、邊緣輪廓、病變邊界和后方特征來(lái)判斷乳腺結(jié)節(jié)的良惡性，但乳腺良惡性結(jié)節(jié)的征象存在很多重疊，常規(guī)彩色多普勒超聲診斷乳腺癌的靈敏度高、特異性低。本回顧性分析彩色多普勒超聲診斷乳腺癌的靈敏度為99.0%、特異性僅為12.7%，與以往的研究相符合[8-9]，為了提高超聲的特異性，避免對(duì)良性結(jié)節(jié)的穿刺活檢，需要引用一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法協(xié)助超聲診斷。彈性成像已成為超聲診斷的常規(guī)工具，并可無(wú)創(chuàng)地測(cè)量乳腺組織的硬度，以鑒別乳腺的良、惡性病變。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography,SWE）的原理是對(duì)組織表面施加不同的壓力會(huì)產(chǎn)生剪切變形和縱向傳播，利用剪切變形的傳播波進(jìn)行超聲掃描，獲得有關(guān)組織的彈性信息。SWE利用聲輻射力獲得實(shí)時(shí)二維或三維定量剪切波速圖像，剪切波傳播速度與楊氏模量（kPa）成正比，這是測(cè)量組織抗剪切阻力的方法，目前用于定量測(cè)量[10]，操作者的依賴性較少。SWE掃描是一種簡(jiǎn)單、快速、無(wú)侵入性的診斷方法，可以提高乳腺癌診斷的特異性，當(dāng)SWE被用作傳統(tǒng)彩色多普勒超聲的輔助診斷工具時(shí)，其可減少對(duì)良性結(jié)節(jié)的活檢。由于高預(yù)應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致表面組織中的高SWE偽影，剪切波在包塊的邊緣和表層之間的傳播對(duì)于假設(shè)其速度和彈性模量之間的關(guān)系可能是無(wú)效的，因此SWE成像圖像不能區(qū)分結(jié)節(jié)的邊緣和周圍組織，當(dāng)其彈性性質(zhì)相同，彈性成像圖像的質(zhì)量會(huì)受到病變結(jié)節(jié)的深度限制。結(jié)合彩色多普勒超聲和SWE成像可以克服這些問(wèn)題。SWE成像系統(tǒng)需要統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，SWE成像模式需要統(tǒng)一的明確分類，一個(gè)簡(jiǎn)便的SWE成像信息系統(tǒng)可以使彈性成像在乳腺疾病的臨床實(shí)踐中得到更廣泛的應(yīng)用。本回顧性分析結(jié)果顯示，乳腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷SWEmax界點(diǎn)為70.5kPa，乳腺良性結(jié) 節(jié) 的SWEmax為25.19±14.05kPa，惡 性 結(jié) 節(jié) 的SWEmax為141.98±61.38 kPa，良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；彩色多普勒超聲聯(lián)合SWEmax的AUC為0.915，與彩色多普勒超聲的AUC（0.730）及乳腺X線鉬靶檢查的AUC（0.845）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彩色多普勒超聲聯(lián)合SWEmax檢查的特異性為78.2%、準(zhǔn)確性為88.3%，較單彩色多普勒超聲檢查的特異性12.7%提高了75.6%，較單用彩色多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確率68.2%提高了20.1%。

在全球范圍內(nèi)，乳腺癌已成為女性中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是導(dǎo)致女性死亡的最常見(jiàn)原因。乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡增長(zhǎng)、種族、初潮史、乳房特征、生殖模式、激素使用、飲酒、吸煙、飲食、體育活動(dòng)和身體習(xí)慣[11]。由于早期幾乎無(wú)跡象和癥狀，早期檢查是改善愈后的重要策略。在各種診斷方法中，影像技術(shù)是最主要的診斷方法，可為乳腺癌患者提供有價(jià)值的診斷數(shù)據(jù)。彩色多普勒超聲檢查作為乳腺X線鉬靶的補(bǔ)充篩查越來(lái)越重要，彩色多普勒超聲檢查聯(lián)合SWEmax能大大提高超聲檢查的特異性及準(zhǔn)確率，減少不必要的活檢，值得臨床推廣應(yīng)用。