低頻rTMS聯(lián)合FES應(yīng)用于缺血性腦卒中患者的效果分析

梁樹(shù)榮

（云浮市人民醫(yī)院，廣東云浮 527300）

缺血性腦卒中是一種急性腦血管病變，好發(fā)于中老年人群，急性亞急性期多會(huì)導(dǎo)致患者單側(cè)軀體癱瘓，造成下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、肢體痙攣，從而使患者日?；顒?dòng)能力受到限制[1]。如何提高下肢運(yùn)動(dòng)功能、緩解下肢痙攣成為臨床上長(zhǎng)期關(guān)注的問(wèn)題。目前，臨床常采用功能性電刺激（functional electrical stimulation,FES）改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，其可通過(guò)刺激下肢肌肉群，使其模擬正常的功能運(yùn)動(dòng)，以改善下肢肌肉群的運(yùn)動(dòng)功能，但FES不能直接刺激大腦，改善后半球皮質(zhì)功能，故恢復(fù)速度緩慢。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation,rTMS）能興奮皮質(zhì)神經(jīng)元，可促進(jìn)大腦后半球功能恢復(fù)，從而提高實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力。若聯(lián)用運(yùn)用低頻rTMS和FES治療亞急性期缺血性腦卒中，可能會(huì)加快改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，明顯緩解下肢痙攣[2]。鑒于此，本文分析低頻rTMS聯(lián)合FES治療亞急性期缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意，將我院2019年7月～2020年6月收治的亞急性缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運(yùn)動(dòng)功能障礙患者79例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=39），其具體資料見(jiàn)表1。兩組患者性別、年齡、病程、合并病等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P＞0.05

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1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中關(guān)于“亞急性缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運(yùn)動(dòng)功能障礙”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱磁共振或CT檢查確診者；②年齡均在18歲以上，且病程為1～2個(gè)月；③無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證者；④患者家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書；⑤首次發(fā)病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他影響研究結(jié)果的疾病者；②在24 h內(nèi)服用過(guò)降壓藥者；③出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重不良反應(yīng)或依從性差者；④其他病因?qū)е碌南轮\(yùn)動(dòng)功能障礙。

1.3 方法 兩組患者均按照常規(guī)的藥物和康復(fù)治療：基于服用阿托伐他汀片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051408，規(guī)格：20mg/片）10mg/次，1次/日，治療4周后根據(jù)患者病情酌情調(diào)整服藥劑量，每日最大劑量為80mg，在治療期間嚴(yán)格控制膽固醇攝入；阿司匹林腸溶片（沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20065051，規(guī)格：100mg/片），100mg/次，1次/日；氯吡格雷片（賽諾菲杭州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130296，規(guī)格：75mg/片），75mg/次，1次/日?？祻?fù)治療由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行肘（手）支撐訓(xùn)練、骨盆控制訓(xùn)、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、爬行等訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用常規(guī)FES（江蘇好博醫(yī)療器械有限公司；四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)器）治療：患者取端坐位，露出患側(cè)下肢小腿皮膚，放松肌肉，開(kāi)啟電源，正確放置電極，調(diào)節(jié)編程器至30Hz/100μs，再?gòu)男〉酱笳{(diào)節(jié)電流，踝關(guān)節(jié)可背伸外翻后停止電流調(diào)節(jié)；準(zhǔn)備完成后，將儀器固定，讓患者步行（先健后患）一個(gè)周期，儀器采集步行角度，設(shè)置采集的步態(tài)角度范圍，開(kāi)始讓患者步行訓(xùn)練，儀器自動(dòng)檢測(cè)下肢步行周期，此時(shí)可在患側(cè)下肢擺動(dòng)時(shí)加入低頻電流刺激踝背伸肌活性，使患者形成良好的步態(tài)。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS治療：在FES治療前先采用低頻rTMS（南京德?tīng)柹t(yī)療科技有限公司）治療：患者取坐位，放松身體，將刺激線圈垂直放置于患者健側(cè)頭部，調(diào)節(jié)刺激頻率為1Hz，15個(gè)脈沖為一序列，持續(xù)時(shí)間15s，每?jī)蓚€(gè)序列之間可休息5s，4個(gè)序列為1次，每次20min；rTMS治療完成后，立即進(jìn)行FES治療，方法與對(duì)照組相同。兩組患者均治療3周，30min/次，1次/天，每周治療5次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl-Meyer評(píng)分量表及改良Ashworth量表（MAS）評(píng)估患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，其中Fugl-Meyer評(píng)分量表包括痛覺(jué)及感覺(jué)功能、平衡能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，總分為34分，分值越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好[4]；改良Ashworth量表（MAS）共8項(xiàng)，每項(xiàng)得分為0～6分，總分48分，分?jǐn)?shù)越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好[5]。

1.4.2 神經(jīng)傳導(dǎo)功能 通過(guò)磁刺激觀察并記錄SEP中樞傳導(dǎo)時(shí)間（CCT）、MEP中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT）。

1.4.3 步態(tài)功能 采用Tinetti量表[6]，其包括平衡與步態(tài)兩部分測(cè)試內(nèi)容共28分，其中平衡測(cè)試16分、步態(tài)測(cè)試12分。得分＜24分為有平衡功能障礙；得分＜15分為有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。分?jǐn)?shù)越高表示患者步態(tài)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)功能 治療前，兩組患者FMA、MAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FMA、MAS評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較（±s）

表1 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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2.2 神經(jīng)傳導(dǎo)功能 治療前，兩組患者CCT、CMCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者CCT、CMCT均較治療前縮短（P＜0.05），且觀察組均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較（±s）

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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2.3 步態(tài)功能 治療前，兩組患者Tinetti評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Tinetti評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后步態(tài)功能比較（±s）

表3 兩組患者治療前后步態(tài)功能比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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3 討論

亞急性期缺血性腦卒中可導(dǎo)致腦組織缺血缺氧引起中樞神經(jīng)病變，其主要特征為健側(cè)腦半球皮質(zhì)對(duì)患側(cè)腦半球皮質(zhì)的抑制增強(qiáng)，從而使患者肢體出現(xiàn)偏癱，進(jìn)而直接限制患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，還會(huì)造成肢體痙攣加重肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。FES是目前臨床治療亞急性期缺血性腦卒中引發(fā)的下肢痙攣及運(yùn)動(dòng)功能障礙的常用方法，是利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流，通過(guò)預(yù)先設(shè)定的程序刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的治療方式[7]。但單獨(dú)予以FES不能通過(guò)大腦刺激來(lái)完成對(duì)運(yùn)動(dòng)的預(yù)測(cè)和模擬，對(duì)患者實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力提高緩慢，故探討合理的治療手段是關(guān)鍵。

低頻rTMS是一種新型的經(jīng)顱磁刺激技術(shù)，可降低健側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性，減少健側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)元對(duì)患側(cè)腦半球皮質(zhì)的抑制時(shí)間；還可通過(guò)脈沖磁場(chǎng)在腦內(nèi)生成感應(yīng)電流，恢復(fù)受損腦細(xì)胞的功能及活性，增加腦內(nèi)局部血流的流量及流速，改善腦缺血情況和神經(jīng)損害，加快樹(shù)突和軸突的形成，恢復(fù)受損神經(jīng)元。低頻rTMS還能通過(guò)改善局部與遠(yuǎn)隔皮層功能，影響神經(jīng)遞質(zhì)與基因水平，重建皮層功能區(qū)域性；形成新的傳導(dǎo)通路，改善神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)乙酰膽堿升高，緩解患者下肢痙攣，促進(jìn)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

FMA評(píng)分可準(zhǔn)確評(píng)估患者的下肢肢體運(yùn)動(dòng)模式，評(píng)估其運(yùn)動(dòng)功能；MAS評(píng)分可反映患者下肢痙攣情況，分?jǐn)?shù)越高表示下肢痙攣越輕，肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。本試驗(yàn)中，治療后觀察組FMA評(píng)分和MAS評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明低頻rTMS聯(lián)合FES治療能夠有效改善亞急性期缺血性腦卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能及痙攣情況，這是由于低頻rTMS可重復(fù)規(guī)律地刺激患者腦部，調(diào)節(jié)健側(cè)腦半球皮質(zhì)興奮性，激活皮層下神經(jīng)元，通過(guò)改善皮層功能，從而改善神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；且低頻rTMS還具有累積效應(yīng)，累計(jì)次數(shù)越多，作用越大，越能改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，緩解患者下肢痙攣情況[8]。

CCT能一定程度反映下肢感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，CMCT可反映運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性[6]。本試驗(yàn)中，觀察組CCT、CMCT均短于對(duì)照組，說(shuō)明低頻rTMS聯(lián)合FES治療能夠有效改善亞急性期缺血性腦卒中患者的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，其原因是低頻rTMS可降低健側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)對(duì)患側(cè)腦半球皮質(zhì)抑制作用，還能通過(guò)增強(qiáng)皮層功能，重建皮層功能區(qū)域性，從而形成新的傳導(dǎo)通路，改善神經(jīng)遞質(zhì)；在新傳導(dǎo)通路形成時(shí)，低頻rTMS可通過(guò)累積效應(yīng)，增強(qiáng)健側(cè)腦半球皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)突觸活動(dòng)和重塑，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能[9]。加之常規(guī)治療可通過(guò)激活一氧化碳-環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）和前列環(huán)素-環(huán)磷酸腺苷（cAMP）信號(hào)傳導(dǎo)通路以進(jìn)一步擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，提高頸動(dòng)脈血流速度，降低腦血管外周阻力，促進(jìn)新生血管形成，增大血流量及動(dòng)態(tài)阻抗，從而達(dá)到改善預(yù)后、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用[10]。

Tinetti評(píng)分可有效反映亞急性期缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的平衡和步態(tài)功能。本試驗(yàn)中，觀察組Tinetti評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明低頻rTMS聯(lián)合FES治療能夠有效改善亞急性期缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的下肢步態(tài)功能。其原因是低頻rTMS可刺激與局部功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔部功能，使皮層功能區(qū)域性重建，增加中樞神經(jīng)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)元樹(shù)突和軸突的形成，恢復(fù)受損神經(jīng)元，從而改善患者的步態(tài)平衡功能，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合FES治療亞急性期缺血性腦卒中能夠有效改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能及痙攣情況，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善患者步態(tài)功能。