刺灸法促進(jìn)腰椎間盤突出術(shù)后康復(fù)的研究概況

葉梓安, 王剛, 王超士

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué), 廣東廣州 510405；2.佛山健翔醫(yī)院, 廣東佛山 528000）

腰椎間盤突出癥（LDH）是常見(jiàn)的骨科疾病, 表現(xiàn)以腰痛、無(wú)力、下肢肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺(jué)分布異常等為主, 患者可通過(guò)針灸、服鎮(zhèn)痛藥、理療等非手術(shù)治療使癥狀得以緩解, 10%-18%的患者則需要接受手術(shù)。對(duì)于腰椎間盤突出癥, 常見(jiàn)的術(shù)式有后路小切口椎間盤摘除術(shù)（MD）、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PLED）和后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）、椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)、椎間植骨融合術(shù)等。然而, 術(shù)后常伴有腰部活動(dòng)障礙、腰部腫痛、腹脹、便秘、下肢力降低、下肢神經(jīng)根支配區(qū)痛覺(jué)過(guò)敏等殘余癥狀[1], 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～12%[2]。針灸具有治療簡(jiǎn)便, 效果靈驗(yàn)、接受度高等特點(diǎn), 可以通過(guò)調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)來(lái)緩解術(shù)后疼痛, 改善各項(xiàng)生理生化功能[3]。隨著針灸技術(shù)的不斷發(fā)展與變化, 傳統(tǒng)的針灸治療和各項(xiàng)創(chuàng)新型針灸療法在LDH術(shù)后康復(fù)中取得很好的臨床療效?，F(xiàn)將近5年來(lái)刺灸法在LDH術(shù)后康復(fù)的臨床以及創(chuàng)新性研究綜述如下。

1 LDH術(shù)后殘留癥狀發(fā)生的常見(jiàn)原因

LDH手術(shù)治療雖然可以解除神經(jīng)壓迫, 但是部分患者仍有腰部活動(dòng)受限伴疼痛、下肢感覺(jué)異常、坐骨神經(jīng)痛等癥狀。主要原因有以下幾個(gè)方面。

1.1 神經(jīng)根損傷及充血

長(zhǎng)期受到機(jī)械壓迫的神經(jīng)根, 在解除壓迫后仍會(huì)保持一段時(shí)間的充血和水腫[4]。此外, 手術(shù)操作不當(dāng)如：粗暴分離、術(shù)中牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可導(dǎo)致神經(jīng)根損傷。[5]

1.2 腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)

LDH復(fù)發(fā)的原因主要有術(shù)后繼發(fā)性椎管狹窄、瘢痕增生、手術(shù)方式不恰當(dāng)?shù)萚4]。在LDH術(shù)后, 纖維環(huán)愈合之前, 不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)力可使腰椎椎間隙狹窄, 從而導(dǎo)致椎管狹窄。有研究發(fā)現(xiàn)[5]LDH術(shù)后的硬膜外瘢痕組織的形成是產(chǎn)生殘留癥狀的重要原因之一, 腰椎間盤突出癥手術(shù)后椎間隙纖維化愈合不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)根受到壓迫, 從而繼續(xù)引發(fā)腰腿痛。此外, 髓核摘除不夠徹底, 則導(dǎo)致殘余椎間盤組織再次從原來(lái)的位置脫出, 癥狀復(fù)發(fā)。

1.3 手術(shù)后并發(fā)腰椎不穩(wěn)

腰椎間盤手術(shù)可能使會(huì)破壞腰椎穩(wěn)定性, 在腰椎失穩(wěn)的狀態(tài)下, 術(shù)后炎癥反應(yīng)階段的異常運(yùn)動(dòng)會(huì)擠壓和牽拉神經(jīng)根引發(fā)疼痛癥狀與跛行。

1.4 缺乏術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練能夠更快幫助恢復(fù)患者腰部肌肉力量、神經(jīng)反射等功能, 增強(qiáng)腰背部的柔韌性, 改善椎體間的應(yīng)力平衡, 避免術(shù)后神經(jīng)根粘連, 加快消除神經(jīng)根水腫的速度。根據(jù)文獻(xiàn)顯示[6], 系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理能夠提高患者康復(fù)的積極性以及配合度。

2 治療LDH術(shù)后殘余癥狀的常用刺灸法

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展, 傳統(tǒng)的針刺法與灸法都涌現(xiàn)出多樣化的進(jìn)展, 對(duì)于LDH術(shù)后殘余癥狀治療, 目前主要有灸法、針刺法、小針刀等。選穴方面, 多以環(huán)跳、委中、腎俞、阿是穴、夾脊穴等為主[7]。

3 刺灸法促進(jìn)LDH術(shù)后的恢復(fù)

3.1 LDH術(shù)后腰痛

3.1.1 刺灸法治療LDH術(shù)后腰痛的作用機(jī)制

腰痛是LDH術(shù)后最常見(jiàn)癥狀之一?！毒霸廊珪ぱ础酚醒裕骸暗蛡凑? 此傷在筋骨而血脈凝滯也?！毖甸g盤突出癥手術(shù)屬于侵入性治療, 可以導(dǎo)致LDH的相關(guān)術(shù)后綜合征, 其仍歸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇, 手術(shù)刀刃切割腰部, 術(shù)后雖可暫使實(shí)邪散去, 但仍可導(dǎo)致局部筋肉損傷, 經(jīng)脈閉塞, 筋骨不榮, 氣滯血瘀, 瘀滯化熱, 因此可見(jiàn)疼痛、麻木等癥狀。研究表明[8], 針刺可通過(guò)促進(jìn)人體鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放、加快局部血液循環(huán)、把炎癥反應(yīng)程度降低, 縮短炎癥期, 使傳入粗神經(jīng)纖維的活動(dòng)增強(qiáng), 并且弱化傳入細(xì)神經(jīng)的反應(yīng), 以達(dá)到消除炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛的效果。

3.1.2 刺灸法治療LDH術(shù)后腰痛的臨床應(yīng)用

《靈樞·官針》有載：“針之不為, 灸之所宜?！薄夺t(yī)學(xué)入門》：“藥之不及, 針之不到, 必須灸之?！蓖跞A麗[9]采用熱敏灸聯(lián)合身痛逐瘀湯, 對(duì)66例LDH微創(chuàng)術(shù)后有殘留腰痛癥狀患者采用熱敏灸聯(lián)合身痛逐瘀湯進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照干預(yù)。在術(shù)后第三天后, 先進(jìn)行探查熱敏穴位, 對(duì)熱敏部位采用艾條回旋灸, 在患者適應(yīng)皮溫改變后, 繼續(xù)使用雀啄灸加強(qiáng)刺激, 最后以溫和灸收尾。每次治療重復(fù)2-3次, 每次10-30min, 一天兩次, 總有效率為81.8%。馬洪舉等[10]電針腎俞、大腸俞、委中腰三針穴治療, 行平補(bǔ)平瀉手法, 總有效率為95.0%。竺永達(dá)[11]通過(guò)選取腎俞, 委中等穴的基礎(chǔ)上采用導(dǎo)氣針?lè)ㄅ浜想娽樦委烲DH術(shù)后頑固性腰痛, 紅外熱像圖顯示, 治療組能更好地使腰痛部位溫度下降, 且總有效率達(dá)到87.2%。龔晨[12]使用溫針灸對(duì)60例LDH經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)患者進(jìn)行治療, 30 mm×45 mm針灸針直刺腎俞、大腸俞, 環(huán)跳、秩邊以芒針直刺以下肢產(chǎn)生放電感為度, 治療組患者中均未見(jiàn)腰部疼痛不適感, 劉燕麗[13]對(duì)72例腰椎間盤突出癥術(shù)后腰痛患者, 按照常規(guī)選穴進(jìn)行電溫針治療, 總有效率優(yōu)于純止痛藥組。

3.2 促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)

3.2.1 刺灸法促進(jìn)LDH術(shù)后腰椎功能恢復(fù)的作用機(jī)制

腰椎開(kāi)放性手術(shù)過(guò)程需要?jiǎng)冸x椎旁肌, 這會(huì)對(duì)患者腰背韌帶、軟組織、筋膜等結(jié)構(gòu)造成巨大的損傷, 椎旁肌深層肌群中的多裂肌是穩(wěn)定脊柱的重要肌肉[14], 對(duì)于促進(jìn)腰椎恢復(fù), 現(xiàn)代醫(yī)家多使用環(huán)跳、夾脊穴、腎俞、委中、秩邊、承扶、大腸俞、腰眼為核心的組方[7]。夾脊穴毗鄰膀胱經(jīng)與督脈, 《針灸甲乙經(jīng)》：“熱病夾脊痛, 委中主之?！贝送? 現(xiàn)代研究顯示委中對(duì)腰背部具有特異性, 刺激委中穴具有鎮(zhèn)痛、改善腰部血液灌注量以及加快自身多裂肌的修復(fù)速度等功效[15-16]。

3.2.2 刺灸法促進(jìn)LDH術(shù)后腰椎功能恢復(fù)的臨床應(yīng)用

李波幸[17]通過(guò)改良鋪灸法聯(lián)合電針治療LDH術(shù)后復(fù)發(fā)患者, 研究發(fā)現(xiàn)該療法能夠有效降低患者β－內(nèi)啡肽水平, 總有效率為97.73%, 婁潔等[18]在治療LDH術(shù)后殘留癥狀的過(guò)程中, 指導(dǎo)患者在腰背肌功能鍛煉的基礎(chǔ)上加入針灸治療, 選取夾脊穴等穴位平補(bǔ)平瀉, 治療總有效率93.02%。劉通等[19]在腰椎術(shù)后失敗綜合征患者夾脊穴處采用刺骨調(diào)筋法治療LDH術(shù)后殘留癥, 調(diào)節(jié)多裂肌的功能從而保證腰椎穩(wěn)定, 總有效率達(dá)到100%, 且能在改善遠(yuǎn)期疼痛方面取得良好的療效。王飛[20]通過(guò)使用超微針刀治療LDH椎間孔鏡術(shù)后恢復(fù)期疼痛患者, 選取腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、小腸俞, 治療組VAS、JOA、ODI評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組, 優(yōu)良率為97.0%。

3.3 緩解術(shù)后遺留神經(jīng)痛

3.3.1 刺灸法治療LDH術(shù)后遺留神經(jīng)痛的作用機(jī)制

腰椎間盤突出癥引起坐骨神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)以腰、臀、腿等部位的放射痛、灼痛等癥狀為主。其發(fā)生的主要原因是LDH手術(shù)過(guò)程中, 需要探查神經(jīng)根, 并且剝離粘連于硬膜囊上的黃韌帶, 此過(guò)程將對(duì)刺激并且損傷神經(jīng), 使神經(jīng)根水腫加重, 局部組織張力升高, 血管受壓缺血, 因此在術(shù)后再次出現(xiàn)坐骨神經(jīng)循行部位的疼痛、麻木等癥狀[21], 《針灸大成》：“環(huán)跳者, 髀樞中, 側(cè)臥伸下足, 屈上足, 以右手摸穴, 左搖撼取之。足少陽(yáng)、太陽(yáng)之會(huì)”。針刺環(huán)跳穴可有效疏導(dǎo)少陽(yáng)、太陽(yáng)經(jīng)氣, 強(qiáng)筋骨, 透痹止痛?！夺樉募滓医?jīng)》有“腰脅相引痛急, 髀筋瘈, 脛痛不可屈伸, 痹不仁, 環(huán)跳主之?！贝碳きh(huán)跳穴能使坐骨神經(jīng)修復(fù)速度加快, 緩解下肢酸麻脹痛等癥狀[22]。秩邊、承扶穴兩穴皆在臀部后側(cè), 在此處針刺可以起到刺激神經(jīng)干的作用, 解除神經(jīng)緊張, 降低神經(jīng)的高張力狀態(tài)[23]。電針刺激可以使肌肉產(chǎn)生有節(jié)律的顫動(dòng), 從而改善拘攣的狀態(tài), 減緩神經(jīng)根的受壓[24]。此外, 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn), 低頻電子脈沖電流通過(guò)針灸針進(jìn)行治療, 在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)還能可促進(jìn)人體內(nèi)炎癥物質(zhì)的吸收和增加皮膚微循環(huán)血流量[25]。

3.3.2 刺灸法治療LDH術(shù)后神經(jīng)根水腫的臨床應(yīng)用

孫淑芬[26]等人選取夾脊穴、環(huán)跳、委中等穴, 使用子午流注納子針刺法治療腰椎間孔鏡術(shù)后神經(jīng)根水腫, 治療組下肢放射痛優(yōu)于對(duì)照組, 治愈率為65.6%, 對(duì)照組治愈率為46.9%。曹紀(jì)委[27]采用電針治療經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后殘留神經(jīng)麻木、疼痛患者, 其總有效率達(dá)95.45%、92.86%。黃愛(ài)貴等人[28]采用溫針灸配合中藥外擦治療腰椎間盤突出癥術(shù)后40例神經(jīng)根水腫患者, 配合獨(dú)活寄生湯加減涂擦, 總有效率為90%。鄧亞典[29]運(yùn)用浮針療法治療LDH椎間孔鏡術(shù)后殘余神經(jīng)疼痛患者, 總有效率達(dá)95%。徐昆等[30]使用小針刀聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平治療80例腰椎融合術(shù)后的殘余神經(jīng)痛患者, 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上, 加入針刀松解臀上皮神經(jīng), 術(shù)后水超敏C－反應(yīng)蛋白、肌酸磷酸激酶及白細(xì)胞介素－6等殘余神經(jīng)痛炎性因子水平低于對(duì)照組。這可能與小針刀能加強(qiáng)神經(jīng)妥樂(lè)平修復(fù)神經(jīng)和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的能力相關(guān)。徐枝等[31]通過(guò)熱敏灸治療LDH術(shù)后殘余神經(jīng)痛患者, 觀察組總有效率達(dá)到100%, 具有接受度大、療效顯著的特點(diǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

在跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)過(guò)程中, 筆者發(fā)現(xiàn), LDH術(shù)后殘余疼痛、神經(jīng)損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)等情況比較常見(jiàn), 其原因可能與椎間盤手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、手術(shù)方式、手術(shù)水平以及術(shù)后康復(fù)等有關(guān)。治療上除了對(duì)癥治療、消除無(wú)菌性炎癥、松解粘連、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等, 還要重視術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理、恢復(fù)核心肌群力量、強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的健康教育和心理干預(yù)。中醫(yī)治療方面, 要結(jié)合患者整體情況, 辨證論治。腰椎間盤突出癥手術(shù)耗傷氣血, 因此LDH術(shù)后病人的病機(jī)多以本虛標(biāo)實(shí)為主, 針灸屬于中醫(yī)的外治法, 其療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療, 且不良反應(yīng)發(fā)生率低, 但是從文獻(xiàn)來(lái)看, 針灸治療LDH的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理尚待完善, 針灸治療LDH術(shù)后殘留癥狀仍存在許多需要改善的方面, 如：觀察的樣本量較少、缺乏近遠(yuǎn)期療效對(duì)比、缺乏中醫(yī)辨證論治的應(yīng)用、相關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量不高等。相關(guān)研究應(yīng)把重心放在解決上述問(wèn)題中, 發(fā)揮中醫(yī)療法的優(yōu)勢(shì), 更深入地加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)LDH術(shù)后殘余癥狀的治療水平。