針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙的臨床療效觀察

高德強(qiáng)

（宿遷市康復(fù)醫(yī)院, 江蘇宿遷 223800）

腦卒中也被稱為“腦血管意外”, 中醫(yī)稱為“中風(fēng)”, 是一種急性腦血管疾病。腦卒中患者的生命受到嚴(yán)重的威脅, 致殘率與死亡率高。臨床上針對(duì)腦卒中治療主要采取藥物治療與手術(shù)治療, 但患者治療后多伴有語(yǔ)言障礙、吞咽障礙、行動(dòng)障礙等癥狀。吞咽障礙對(duì)患者正常進(jìn)食將產(chǎn)生嚴(yán)重的影響, 導(dǎo)致進(jìn)食困難, 營(yíng)養(yǎng)不良與電解質(zhì)失衡等, 還有可能進(jìn)一步引發(fā)發(fā)音費(fèi)力、誤吸等并發(fā)癥, 甚至危及其生命。臨床數(shù)據(jù)顯示, 對(duì)腦卒中吞咽困難患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練能夠讓吞咽障礙程度得到一定程度地改善, 并改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況, 但在腦卒中慢性期仍然存在10%的殘留, 進(jìn)而出現(xiàn)持久性的殘障和殘疾[1]?？梢? 單純的康復(fù)訓(xùn)練治療并不能讓所有患者的吞咽障礙程度完全改善, 而近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)針刺治療腦卒中吞咽障礙具有顯著的療效, 能夠提高中風(fēng)病的整體治療水平?；诖? 本次研究納入2020年1月～2021年5月我院康復(fù)科治療的腦卒中吞咽障礙患者50例為觀察對(duì)象, 探討了針刺與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中吞咽障礙的療效, 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2020年1月～2021年5月在我院康復(fù)科治療的腦卒中吞咽障礙患者, 所有患者均經(jīng)診斷確診, 符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn), 以及《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。共納入50例, 按照患者自愿接受的治療方法, 將患者分為對(duì)照組22例與觀察組28例, 對(duì)照組男17例, 女5例, 年齡42～80歲, 年齡平均為（57.34±6.82）歲, 腦卒中嚴(yán)重程度HIHSS評(píng)分：輕度7例, 中度8例, 重度7例；吞咽功能障礙SSA評(píng)分（35.82±2.84）分；觀察組男21例, 女7例, 年齡43～79歲, 年齡平均為（58.06±7.33）歲；腦卒中嚴(yán)重程度HIHSS評(píng)分：輕度9例, 中度10例, 重度9例；吞咽功能障礙SSA評(píng)分（35.82±2.84）分。對(duì)比兩組患者的年齡、性別、腦卒中嚴(yán)重程度、吞咽功能障礙程度等一般資料均顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＞0.05, 提示兩組患者之間的比較是可行的。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中、吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者自愿參與本次試驗(yàn)觀察；視覺、聽覺功能正常者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌耐萄世щy者；器官功能障礙者；心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者；精神疾病者；惡性腫瘤者；無(wú)法配合本次試驗(yàn)者；腦卒中致其他功能障礙者；老年癡呆及其他腦部疾病者；針刺治療不耐受者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練治療（1）口舌刺激：使用冰凍棉簽進(jìn)行患者口舌刺激。（2）面部肌肉訓(xùn)練：包括鼓腮、噘嘴、吹氣、咂嘴、微小、張口閉口、卷舌、上下扣齒、吸吮、舌部抬高、咀嚼等運(yùn)動(dòng)。（3）吞咽訓(xùn)練：①門德爾松手法：患者若喉部可上抬, 指導(dǎo)患者吞咽過程中將舌部頂住硬腭, 屏住呼吸并保持2～3s, 然后讓患者十指放在甲狀軟骨上, 中指則放在環(huán)狀軟骨上, 感受喉部上抬；患者喉部無(wú)法上抬則由治療者對(duì)患者的頸部、上腿喉部進(jìn)行按摩, 以促進(jìn)吞咽。抬高的同時(shí)于環(huán)狀軟骨下方用手指將喉部推注并固定, 讓患者感受喉部上抬并逐漸有意識(shí)的保持上抬。②聲門上吞咽訓(xùn)練：該法以聲門上吞法為主, 吞咽前和吞咽中借助屏住呼吸來(lái)讓呼吸道關(guān)閉, 從而避免發(fā)生誤吸, 吞咽后要求及時(shí)咳嗽, 進(jìn)而將聲帶殘留食物清除干凈, 并保護(hù)呼吸道。（4）進(jìn)食訓(xùn)練：挑選易吞咽、不易粘連、不易松散的食物, 從易到難, 最開始進(jìn)食流質(zhì)食物, 如牛奶、水等, 然后進(jìn)食雞蛋羹、麥片、米糊等半固體食物, 逐漸過渡到正常進(jìn)食。進(jìn)食訓(xùn)練當(dāng)中患者取半坐位或者坐位, 無(wú)法坐立者可采用健側(cè)臥位, 頸部前驅(qū), 減少誤吸, 進(jìn)食時(shí)注意要小口。（5）電刺激訓(xùn)練：對(duì)患者口舌采用低頻電刺激, 電流0～25mA, 頻率80Hz, 每次時(shí)間為30～60min。治療4周后觀察。

1.3.2 觀察組采用靳氏舌三針、項(xiàng)針、電針、咽部放血治療 采用舌針、體針與電針針刺治療。舌三針選穴靳瑞舌三針1、2、3穴, 第一針以拇指橫紋壓住下頜往后推壓, 指尖下是穴（上廉泉穴）, 為舌I針；舌I針左右各旁開0.8寸為舌Ⅱ、舌Ⅲ針。不加電, 用手法, 留針30分鐘, 每日一次；項(xiàng)電針采用6805-D型電針儀, 品牌：汕頭達(dá)佳, 選用26-28號(hào)粗細(xì)的毫針, 輪流取風(fēng)池、供血, 百會(huì)、風(fēng)府, 吞咽、發(fā)音, 外金津、外玉液, 頸段夾脊, 針刺穴位有得氣感后, 將輸出電位器調(diào)至0度, 負(fù)極接主穴, 正極接配穴, 針刺部位的電刺激感應(yīng)明顯, 刺入后留針30分鐘, 連續(xù)波, 每日一次。局部放血：取3寸長(zhǎng)針, 點(diǎn)刺咽后壁雙側(cè)咽顎弓和懸雍垂, 每周一次。治療4周后觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吞咽功能 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）進(jìn)行評(píng)估[2], 量表共19個(gè)條目, 最低分18分, 最高分46分, 評(píng)分越高表示患者的吞咽障礙越明顯。

1.4.2 臨床癥狀積分[3]：包括舌強(qiáng)語(yǔ)塞、飲水嗆咳、吞咽困難、肢體偏癱, 根據(jù)其癥狀嚴(yán)重程度計(jì)分0～4分, 無(wú)癥狀計(jì)0分, 癥狀明顯且持久計(jì)4分。

1.4.3 生活質(zhì)量 評(píng)價(jià)治療前后的吞咽障礙特異性生活質(zhì)量。采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表[4], 量表包括9個(gè)領(lǐng)域與4個(gè)單項(xiàng)條目, 具體為進(jìn)食持續(xù)時(shí)間、心理壓力、進(jìn)食愿望、食物選擇、癥狀出現(xiàn)情況、社會(huì)功能、精神健康、恐懼心理、疲勞與睡眠等10個(gè)生活質(zhì)量方面的評(píng)估。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率, 包括營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸困難、消化道出血等。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥患者/該組總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示, 兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn), 自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示, 采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較, 采用Ridit分析, 由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的吞咽功能比較 治療前, 兩組患者的吞咽功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 治療后, 兩組患者的吞咽功能障礙評(píng)分均較治療前顯著下降, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, 觀察組吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）, 見表1。

表1 兩組患者的吞咽功能比較（±s）

表1 兩組患者的吞咽功能比較（±s）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對(duì)照組比較, ②P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)22 28治療前35.82±2.84 35.89±2.69治療后25.42±1.24①21.09±1.22①②

2.2 兩組患者臨床癥狀積分比較 治療前, 兩組患者的臨床癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 治療后, 兩組患者的舌強(qiáng)語(yǔ)塞、飲水嗆咳、吞咽困難、肢體偏癱等臨床癥狀積分均有所降低（P＜0.05）, 觀察組各項(xiàng)積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）, 見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀積分比較

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 治療前, 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 治療后, 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.05）, 觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）, 見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率, 對(duì)照組為22.73%, 而對(duì)照組為3.57%, 組間比較顯示對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著更低（P＜0.05）, 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腦卒中在臨床上的發(fā)病率非常高, 并且患者致殘、死亡率、復(fù)發(fā)率均較高。臨床統(tǒng)計(jì)顯示, 腦卒中患者治療后發(fā)生吞咽障礙的比例高達(dá)60～80%[3], 嚴(yán)重影響患者的家庭和生活質(zhì)量。在臨床康復(fù)理念的持續(xù)性發(fā)展下, 如何完善腦卒中吞咽障礙的措施也不斷地研究與完善, 通過有效的干預(yù)治療不斷地改善患者的吞咽功能, 提高患者生活質(zhì)量。臨床針對(duì)腦卒中吞咽障礙的治療目前主要采取的是康復(fù)訓(xùn)練干預(yù), 這也是康復(fù)治療的關(guān)鍵性措施。通過康復(fù)訓(xùn)練, 患者的吞咽功能能夠得到較大地改善, 并適當(dāng)優(yōu)化喉部肌肉運(yùn)動(dòng)功能, 促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù), 進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量[4]。

中醫(yī)學(xué)將腦卒中吞咽障礙納入“中風(fēng)”范疇, 與“喉痹”、“暗痱”相似。針刺屬于傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法之一, 具有扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)的功效。腦卒中后吞咽功能障礙患者采用針刺療法治療可取得較好的效果, 按照一定的角度, 將針具刺入肌膚體表相關(guān)穴位, 以提插捻轉(zhuǎn)等手法加以干預(yù), 產(chǎn)生得氣感, 進(jìn)而調(diào)動(dòng)經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣, 進(jìn)而獲得氣機(jī)調(diào)暢、舒筋活絡(luò)的效果[5-6]。本次研究采用靳氏舌三針、項(xiàng)針、電針、咽部放血治療, 靳三針療法是全國(guó)名老中醫(yī)靳瑞教授及其弟子總結(jié)創(chuàng)造出來(lái)的一套獨(dú)特針刺療法, 研究發(fā)現(xiàn)舌三針可增強(qiáng)舌、咽喉肌的收縮力度, 提高吞咽肌群的靈活性與協(xié)調(diào)性, 利于吞咽反射弧的重建與恢復(fù)[7]。項(xiàng)電針選穴為輪流取風(fēng)池、供血, 百會(huì)、風(fēng)府, 吞咽、發(fā)音, 外金津、外玉液, 頸段夾脊, 針刺這些穴位, 可刺激產(chǎn)生興奮通道傳入神經(jīng)元到達(dá)大腦皮質(zhì)或延髓, 綜合后發(fā)出沖動(dòng)或者將沖動(dòng)傳導(dǎo)至肌肉, 進(jìn)而使反應(yīng)增強(qiáng), 恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)[8]。刺血始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》, 本研究采取咽部放血, 通過刺激軟組織可疏通癱瘓的口腔與脾胃經(jīng)絡(luò), 流出一定量的血, 還可起到行血化瘀、減輕局部壓力, 疏導(dǎo)瘀滯, 促進(jìn)局部血液循環(huán)與代謝的作用, 進(jìn)而改善吞咽功能障礙[9]。本次研究, 觀察組患者采用了針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練, 結(jié)果顯示與只接受康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組患者相比, 觀察組的吞咽功能、生活質(zhì)量均要顯著更高優(yōu)（P＜0.05）, 并且營(yíng)養(yǎng)不良、消化道出血和呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。

綜上所述, 對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采取針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練不僅可顯著提高吞咽功能, 同時(shí)還能夠提高患者的生活質(zhì)量, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 具有顯著的推廣應(yīng)用價(jià)值。