帕博利珠單抗致免疫性心肌炎1例報(bào)告及文獻(xiàn)回顧分析

李娟 賈婉 邱央 奚文崎

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科 上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院無錫分院藥劑科 無錫 214000；3.上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院藥劑科 上海 201499；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科 上海 200025）

黑色素瘤是一種來源于黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，多發(fā)生于皮膚，也可見于黏膜和內(nèi)臟，其約占全部腫瘤的3%。黑色素瘤因惡性程度高，且常發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后較差，其中轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者由于對(duì)放化療反應(yīng)均差，死亡率甚高，5年生存率不到10%，中位生存時(shí)間不到10個(gè)月。隨著腫瘤治療手段的進(jìn)步和發(fā)展，尤其是腫瘤免疫治療漸趨成熟，惡性腫瘤患者的預(yù)后得到改善，總1年生存率已達(dá)75%。目前，免疫檢查點(diǎn)抑制劑已成為黑色素瘤的主要治療藥物。本文報(bào)告1例黑色素瘤患者接受帕博利珠單抗治療后出現(xiàn)免疫性心臟毒性的情況，并通過對(duì)帕博利珠單抗這一嚴(yán)重不良反應(yīng)的鑒別、處置和轉(zhuǎn)歸情況的分析，探討臨床藥師在腫瘤治療團(tuán)隊(duì)中應(yīng)發(fā)揮的作用。

1 病例概況

患者，女性，74歲，體質(zhì)量66.5 kg?；颊哂?020年7月洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的尿道口有米粒大小腫物，遂在外院排除禁忌后于2020年9月10日接受了全身麻醉狀態(tài)下的尿道病損切除術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查提示為尿道口惡性黑色素瘤，免疫組織化學(xué)分析結(jié)果顯示：腫瘤細(xì)胞波形蛋白（+），Ki67（80% +），抗黑色素瘤特異性單抗（弱+），黑色素瘤抗體A（+），細(xì)胞角蛋白5/6（-），p63（-），GATA-3（-），細(xì)胞角蛋白 7（-），細(xì)胞角蛋白 20（-），S100（-），上皮細(xì)胞膜抗原（-），CD34（-），INI-1（-），TLE-1（-），淋巴細(xì)胞共同抗原（-）。2020年9月25日，患者自覺腹股溝淋巴結(jié)增大，尿道口再次出現(xiàn)米粒大小腫物，遂來上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱瑞金醫(yī)院）就診。2020年10月9日，瑞金醫(yī)院的病理學(xué)會(huì)診提示為尿道口惡性黑色素瘤，免疫組織化學(xué)分析結(jié)果顯示：腫瘤細(xì)胞S-100（部分+），抗黑色素瘤特異性單抗（部分+），黑色素瘤抗體A（+），CD117（+），SOX-10（+），小眼畸形轉(zhuǎn)錄因子（部分 +），PNL-2（部分+），INI-1（蛋白表達(dá)），SMARCA4（蛋白表達(dá)），H3K27me3（部分弱 +），Ki67（熱點(diǎn)區(qū)約 75% +），GATA-3（-），細(xì)胞角蛋白 7（-），AE1/AE3（-）。2020年10月20日，對(duì)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的腹股溝淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活組織檢查術(shù)，結(jié)果提示轉(zhuǎn)移癌，基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)BRAFV600E突變。排除禁忌證后，于2020年10月23日開始給予患者帕博利珠單抗注射液（1次/3周，200 mg/次，靜脈滴注）聯(lián)合阿昔替尼片（2次/d，5 mg/次，口服）治療，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)?；颊呒韧懈哐獕菏?0余年，最高血壓180/90 mmHg，平素服用苯磺酸氨氯地平片（1次/d，5 mg/次），以及麝香保心丸、丹參滴丸治療?；颊叻裾J(rèn)糖尿病等其他慢性病史，否認(rèn)藥物不良反應(yīng)史。

2020年11月13 日，瑞金醫(yī)院門診因“惡性黑色素瘤（尿道口，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，BRAF野生型，體能狀況評(píng)分1分），周期性治療”將患者收治入院?；颊呷朐汉笸晟茩z查，其中心肌酶譜檢查顯示：肌酸激酶同功酶（creatine kinase-MB, CK-MB）140.7 ng/mL（↑），肌紅蛋白2 340.0 ng/mL（↑），肌鈣蛋白I 0.32 ng/mL（↑），肌酸激酶2 586 IU/L（↑），肌酐85 μmol/L；心電圖檢查提示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心臟超聲檢查提示：左心房增大伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全、輕中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、輕度三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓可能。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，考慮為免疫治療所致心肌損傷。因此，患者入院當(dāng)天即給予醋酸潑尼松龍片（3次/d，20 mg/次）治療，同時(shí)每6 h復(fù)查1次心肌酶譜和腎功能，每天復(fù)查心電圖?；颊咦≡旱?天，心電圖檢查示ST段抬高，心肌酶譜檢查示部分指標(biāo)值下降（肌酸激酶1 092 IU/L，CK-MB 66 ng/mL，肌紅蛋白752.1 ng/mL），但肌鈣蛋白I水平明顯升高（0.57 ng/mL），提示心肌細(xì)胞受損加重。將糖皮質(zhì)激素調(diào)整為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（80 mg/d，靜脈滴注），此后見患者心肌酶譜檢查各指標(biāo)值均逐漸下降。住院第18天，患者突發(fā)快室率心房顫動(dòng)，心室率100 ～ 120 次/min，先給予琥珀酸美托洛爾緩釋片（1次/d，23.75 mg/次）治療，后因心室率控制效果不佳又再加用地高辛片（1次/d，0.125 mg/次）治療，患者心室率被維持在80次/min左右。其間還給予患者利伐沙班片（1次/d，10 mg/次）治療以預(yù)防血栓形成。住院第26天，心肌酶譜檢查顯示，患者肌酸激酶318 IU/L，CK-MB 60.6 ng/mL，肌紅蛋白317.8 ng/mL，肌鈣蛋白I 0.09 ng/mL，遂下調(diào)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量至75 mg/d，患者心肌酶譜檢查各指標(biāo)值繼續(xù)穩(wěn)步下降。住院第32天，心肌酶譜檢查顯示，患者肌酸激酶199 IU/L，CK-MB 54.8 ng/mL，肌紅蛋白232.7 ng/mL，肌鈣蛋白I 0.05 ng/mL，再次下調(diào)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量至65 mg/d。住院第41天，心肌酶譜檢查顯示，患者肌酸激酶95 IU/L，CK-MB 38.9 ng/mL，肌紅蛋白151.5 ng/mL，肌鈣蛋白I 0.05 ng/mL，繼續(xù)下調(diào)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量至55 mg/d。此后繼續(xù)復(fù)查患者的心肌酶譜，見各指標(biāo)值持續(xù)穩(wěn)步下降，遂于住院第47天，將治療用糖皮質(zhì)激素調(diào)整為醋酸潑尼松龍片55 mg（2次/d，早30 mg、晚25 mg，口服）。同日，患者開始出現(xiàn)血便伴全身瘀點(diǎn)瘀斑，遂停用利伐沙班片而改以低分子肝素和凝血酶凍干粉（5 000 IU/6 h，口服）抗凝治療，后患者瘀斑加重，停用低分子肝素，患者血便停止，全身瘀點(diǎn)瘀斑較前明顯好轉(zhuǎn)。住院第53天，患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0 g/12 h，靜脈滴注）和注射用美羅培南（1.0 g/8 h，靜脈滴注）抗感染治療，并給予化痰和擴(kuò)張支氣管等對(duì)癥支持治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。住院第55天，心肌酶譜檢查顯示，患者肌酸激酶84 IU/L，CK-MB 28.3 ng/mL，肌紅蛋白109.5 ng/mL，肌鈣蛋白I 0.07 ng/mL，遂下調(diào)醋酸潑尼松龍片劑量至45 mg（2次/d，早25 mg、晚20 mg）。住院第65天，心肌酶譜檢查顯示，患者肌酸激酶67 IU/L，CK-MB 22.2 ng/mL，肌紅蛋白57.5 ng/mL，肌鈣蛋白I 0.06 ng/mL，再次下調(diào)醋酸潑尼松龍片劑量至35 mg（2次/d，早20 mg、晚15 mg）。住院第66天，鑒于患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。

2 分析與討論

2.1 臨床藥師參與不良反應(yīng)處理方案的制定

本文患者接受帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼治療前的心功能指標(biāo)值均在正常范圍內(nèi)。但在使用帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼治療3周后，患者再次入院時(shí)的心肌酶譜檢查卻顯示，CK-MB 140.7 ng/mL（↑，正常范圍0.3 ～4 ng/mL），肌紅蛋白2 340.0 ng/mL（↑，正常范圍＜70 ng/mL），肌鈣蛋白I 0.32 ng/mL（↑，正常范圍＜0.04 ng/mL），肌酸激酶2 586 IU/L（↑，正常范圍22 ～ 269 IU/L）?；颊邿o胸悶、胸痛等癥狀，經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診，考慮為免疫相關(guān)性心肌炎，給予糖皮質(zhì)激素治療，患者情況好轉(zhuǎn)。采用諾氏藥物不良反應(yīng)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，本文患者的帕博利珠單抗治療與免疫相關(guān)性心肌炎因果關(guān)聯(lián)的總評(píng)分為7分（表1），即很可能相關(guān)。

表1 諾氏藥物不良反應(yīng)評(píng)估量表評(píng)分a)

目前，關(guān)于免疫相關(guān)性心肌炎尚無嚴(yán)格的不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2018年，美國臨床腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布了免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療所致免疫相關(guān)不良事件管理指南[1]，其中根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度和影像學(xué)改變將免疫相關(guān)性心肌炎分為4級(jí)——1級(jí)：心功能標(biāo)志物水平異常伴心電圖表現(xiàn)異常；2級(jí)：影像學(xué)改變伴輕度臨床癥狀；3級(jí)：中度影像學(xué)改變或有明顯的臨床癥狀；4級(jí)：中至重度失代償，危及生命，需靜脈用藥進(jìn)行干預(yù)。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)，免疫相關(guān)性心肌炎的臨床表現(xiàn)沒有規(guī)律可循，故根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)免疫相關(guān)性心肌炎進(jìn)行分級(jí)的臨床指導(dǎo)意義不大[2-3]。Wang等[2]回顧了2018—2019年在南京醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受抗程序性死亡受體-1（programmed death-1, PD-1）或抗程序性死亡受體配體1（programmed death-ligand 1, PD-L1）藥物單藥或再聯(lián)合其他藥物治療的283例患者的情況，發(fā)現(xiàn)其中有3例患者發(fā)生了免疫相關(guān)性心肌炎，但他們的起病特征和疾病進(jìn)程各不相同。心功能標(biāo)志物水平異?？赡馨榛虿话榕R床癥狀和心電圖表現(xiàn)異常，也可能會(huì)滯后于心電圖表現(xiàn)異常，且不同心功能標(biāo)志物水平出現(xiàn)異常的時(shí)間和程度也不盡相同。由于免疫相關(guān)性心肌炎可呈暴發(fā)性發(fā)作[4]，故及時(shí)采取措施予以控制非常重要。Zhang等[5]收集并回顧性分析了來自23個(gè)臨床中心的126例免疫相關(guān)性心肌炎患者的情況，結(jié)果顯示及早（24 h內(nèi)）采取治療措施能明顯改善患者的預(yù)后。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）2021年發(fā)布的腫瘤免疫治療相關(guān)毒性管理指南（以下簡(jiǎn)稱NCCN指南）[6]中也刪除了原僅對(duì)3、4級(jí)免疫相關(guān)性心肌炎采取治療措施的限制，而是推薦應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀、心功能標(biāo)志物水平、心電圖和心臟超聲表現(xiàn)等，一旦患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，即可采取治療措施。

本文患者入院時(shí)的檢查結(jié)果僅顯示心肌酶譜各指標(biāo)值異常升高。但住院第4天，患者心電圖出現(xiàn)T波改變；住院第18天，患者氨基末端B型腦利鈉肽前體水平開始升高，同時(shí)患者出現(xiàn)快室率心房顫動(dòng)?；颊呒♀}蛋白I水平升高至峰值的時(shí)間滯后于其他心肌酶譜指標(biāo)，這一情況與Wang等[2]觀察到的現(xiàn)象一致。相比之下，肌紅蛋白水平似更有助于免疫相關(guān)性心肌炎的早期診斷。回顧本文患者的疾病進(jìn)程，雖然其心功能指標(biāo)值的變化和臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間均無規(guī)律可循，但可肯定的是，患者確實(shí)發(fā)生了免疫相關(guān)性心肌炎。

目前，對(duì)于免疫相關(guān)性心肌炎，首選治療方案是早期、足量給予糖皮質(zhì)激素治療。Zhang等[5]的回顧性分析結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素的初始治療劑量與免疫相關(guān)性心肌炎所誘發(fā)的主要心臟不良事件（major adverse cardiac events, MACE）發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)性：初始大劑量糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于甲潑尼龍琥珀酸鈉501 ～ 1 000 mg/d）治療能較初始中等劑量糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于甲潑尼龍琥珀酸鈉60 ～ 500 mg/d）和初始低劑量糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg/d以下）治療更顯著地降低MACE發(fā)生率（分別為22.0%、54.6%和61.9%，均P＜0.001）。開始治療的時(shí)間也與免疫相關(guān)性心肌炎所誘發(fā)的MACE發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)性：24 h內(nèi)開始接受糖皮質(zhì)激素治療患者的MACE發(fā)生率顯著低于24 ～ 72 h內(nèi)和72 h后開始接受治療患者（分別為7.0%、34.3%和85.1%，均P＜0.001）。早期、足量給予糖皮質(zhì)激素治療確可減輕免疫相關(guān)性心肌炎癥狀和心肌損傷程度，改善患者的預(yù)后。NCCN指南[6]中推薦的免疫相關(guān)性心肌炎一線治療方案為永久停用免疫檢查點(diǎn)抑制劑，同時(shí)先給予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉（1 g/d）沖擊治療3 ～ 5 d，再改用口服潑尼松治療，然后根據(jù)患者的治療反應(yīng)和心功能標(biāo)志物水平改善情況，在4 ～ 6周內(nèi)逐漸降低潑尼松的治療劑量。如使用糖皮質(zhì)激素治療后患者的癥狀沒有明顯改善，可考慮加用1種其他免疫抑制劑，如嗎替麥考酚酯、他克莫司或英夫利昔單抗等。本文患者經(jīng)臨床會(huì)診被考慮發(fā)生了免疫相關(guān)性心肌炎，結(jié)合患者的具體情況，臨床藥師建議醫(yī)生立即給予糖皮質(zhì)激素治療，治療方案可采用NCCN指南推薦的甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g/d沖擊治療。醫(yī)生考慮初始治療劑量過大易誘發(fā)感染等不良反應(yīng)，決定給予口服醋酸潑尼松龍片60 mg/d治療。患者的心肌酶譜部分指標(biāo)值小幅下降，但3 d后出現(xiàn)了心電圖改變，這也為患者免疫相關(guān)性心肌炎的診斷提供了更多的臨床證據(jù)。醫(yī)生將糖皮質(zhì)激素調(diào)整為靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg/d并以此劑量持續(xù)治療3周，患者的心肌酶譜各指標(biāo)值穩(wěn)步下降。隨后1個(gè)月內(nèi)，醫(yī)生逐漸減少甲潑尼龍琥珀酸鈉的治療劑量，且最終改為口服糖皮質(zhì)激素治療。

2.2 患者治療方案分析及對(duì)其此次住院期間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

本文患者罹患尿道口黑色素瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)且伴腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未檢測(cè)到BRAFV600E突變，臨床分期為Ⅲ期。根據(jù)中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布的2020年版黑色素瘤診療指南[7]，對(duì)于不可手術(shù)切除的Ⅲ期黏膜黑色素瘤患者，Ⅰ級(jí)推薦治療方案為化療藥物聯(lián)用抗血管生成藥物；如患者攜帶BRAFV600E突變，建議再聯(lián)用BRAF抑制劑。Ⅱ級(jí)推薦治療方案為抗PD-1單克隆抗體聯(lián)用阿昔替尼；如患者攜帶BRAFV600E突變，建議再聯(lián)用BRAF抑制劑和絲裂原活化的蛋白激酶激酶抑制劑；如患者攜帶c-kit突變，則建議再聯(lián)用c-kit抑制劑?？紤]到本文患者年齡較大，對(duì)化療的耐受性差，一線治療選用帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼方案合理。

帕博利珠單抗是一種抗PD-1單克隆抗體，其被批準(zhǔn)用于經(jīng)一線治療失敗的不可手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤治療，常見不良反應(yīng)有疲勞、瘙癢、皮疹和腹瀉等，嚴(yán)重程度大多數(shù)為1或2級(jí)。不過，隨著臨床應(yīng)用趨多，人們逐漸發(fā)現(xiàn)抗PD-1/PD-L1單克隆抗體治療的最嚴(yán)重不良反應(yīng)為免疫相關(guān)性不良事件，其中較為常見的有免疫相關(guān)性肺炎、肝炎、結(jié)腸炎、神經(jīng)不良事件和心肌炎等。2018年，Wang等[8]回顧性分析了WHO藥物警戒數(shù)據(jù)庫報(bào)告的613例免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療所致致死性免疫相關(guān)性不良事件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與免疫相關(guān)性肺炎、肝炎、結(jié)腸炎和神經(jīng)不良事件（分別占35%、22%、17%和15%）相比，免疫相關(guān)性心肌炎的發(fā)生率雖僅占8%，但致死率卻最高，達(dá)39.7%。同年，Salem等[9]完成了一項(xiàng)范圍更廣的回顧性分析，他們利用WHO全球個(gè)例安全報(bào)告數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)了在1967年11月14日至2018年1月2日期間接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療患者所發(fā)生的心血管不良事件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于肺癌患者（常導(dǎo)致心包疾?。谏亓龌颊吒壮霈F(xiàn)心肌炎（占黑色素瘤患者全部心血管不良事件的41%）。免疫檢查點(diǎn)抑制劑系通過阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合，進(jìn)而阻止腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸，最終產(chǎn)生抗腫瘤作用的，其誘發(fā)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)的機(jī)制尚不明確，可能與免疫效應(yīng)細(xì)胞不受控制的被激活和PD-1/PD-L1在心臟非淋巴組織中也有表達(dá)有關(guān)[10-11]。

在給予本文患者糖皮質(zhì)激素治療前，臨床藥師了解到該患者既往無糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的不良反應(yīng)史?；颊哂懈哐獕菏罚壳翱诜交撬岚甭鹊仄娇刂屏己?；有心絞痛史，平素口服麝香保心丸和丹參滴丸控制良好；此次住院期間突發(fā)心房顫動(dòng)，口服琥珀酸美托洛爾緩釋片改善癥狀，同時(shí)口服利伐沙班預(yù)防血栓形成。經(jīng)查證，患者所用藥物之間均無明顯的藥物相互作用。免疫相關(guān)性心肌炎的治療藥物主要為糖皮質(zhì)激素，這類藥物可引起低鉀血癥，且有導(dǎo)致患者發(fā)生白內(nèi)障和青光眼的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)與用藥劑量呈正相關(guān)性[12]。本文患者在住院治療期間并未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)?；颊叱鲈簳r(shí)，藥師建議患者每周來院復(fù)查血常規(guī)，注意血鉀水平，并根據(jù)需要補(bǔ)充鉀鹽；同時(shí)定期接受眼科醫(yī)生的檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障和青光眼。此外，長期使用糖皮質(zhì)激素還可導(dǎo)致患者發(fā)生胃炎、胃潰瘍和消化道出血，并可能掩蓋嚴(yán)重胃腸道疾病的癥狀。本文患者在此次住院期間不僅長期使用糖皮質(zhì)激素，而且由于同時(shí)使用了利伐沙班而出現(xiàn)大便潛血，依據(jù)《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)》[13]，本文患者屬于應(yīng)激性潰瘍高危人群。因此，藥師建議臨床醫(yī)生預(yù)防性給予患者質(zhì)子泵抑制劑治療，以緩解患者長期使用糖皮質(zhì)激素所致胃腸道毒性。

3 小結(jié)與體會(huì)

免疫相關(guān)性心肌炎的疾病進(jìn)程通常呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，從疑為免疫相關(guān)性心肌炎到確診是免疫相關(guān)性心肌炎，診斷所需的影像學(xué)或組織病理學(xué)證據(jù)并不容易獲得，患者的體能狀況、疾病表現(xiàn)都會(huì)影響臨床證據(jù)的搜集和最終的診斷結(jié)論。何時(shí)啟動(dòng)及如何治療也是有關(guān)免疫相關(guān)性心肌炎亟待解決的主要問題?！睹庖邫z查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎監(jiān)測(cè)與管理中國專家共識(shí)（2020版）》[14]對(duì)免疫相關(guān)性心肌炎作了診斷分型，根據(jù)患者發(fā)病時(shí)的臨床癥狀、檢查檢驗(yàn)指標(biāo)值和影像學(xué)表現(xiàn)將免疫相關(guān)性心肌炎分為亞臨床心肌損傷和臨床心肌炎，臨床心肌炎又根據(jù)證據(jù)是否充分再分為有可能的、可能性較大的和明確的心肌炎，依據(jù)診斷分型采取相應(yīng)的處理措施。診斷分型的優(yōu)點(diǎn)是可在疑為免疫相關(guān)性心肌炎階段就采取一定的處理措施，并根據(jù)疾病進(jìn)展情況及時(shí)調(diào)整治療方案，但其對(duì)患者預(yù)后的影響仍待更多臨床研究的揭示。

本文患者為黏膜黑色素瘤Ⅲ期患者。臨床藥師通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，配合臨床醫(yī)生制定了符合患者個(gè)體情況的不良反應(yīng)處理方案，并對(duì)其予以藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保障了患者藥物治療的有效性和安全性，使得治療能夠順利進(jìn)行。