超聲下PENG輔助椎管內(nèi)麻醉在老年患者THA手術(shù)中的應(yīng)用

宋慶迎， 種朋貴

貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科， 貴州 貴陽 550002

老年人群由于骨骼退化及生理機(jī)能的下降等多易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疾病，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是臨床髖關(guān)節(jié)疾病的常見治療方法，但術(shù)中全身麻醉極易導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙等常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[1]。因此，探尋髖關(guān)節(jié)置換術(shù)安全有效的麻醉方法并降低不良反應(yīng)發(fā)生率對改善髖關(guān)節(jié)置換患者預(yù)后至為關(guān)鍵。但傳統(tǒng)的全身麻醉具有較高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。椎管內(nèi)麻醉較傳統(tǒng)全身麻醉具有并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率低的優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的麻醉手段。但最新研究[2]提示椎管內(nèi)麻醉在擺放體位存在擺放困難、穿刺操作難度大等問題，此外老年患者多存在心腦血管合并癥，心腦血管意外風(fēng)險較高，臨床推廣受到了一定限制。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)(PENG)阻滯已被用于阻斷向髖關(guān)節(jié)囊前部提供感覺神經(jīng)的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，通過超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯發(fā)揮治療髖部骨折后急性疼痛，在擇期髖部手術(shù)后有潛在的止痛作用[3,4]。但其在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價值還有待進(jìn)一步分析。本研究探討超聲下PENG輔助椎管內(nèi)麻醉在老年患者THA手術(shù)中的應(yīng)用，旨在為臨床椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用提供更多的數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月1日至2021年4月30日貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院擬全麻下實(shí)施THA手術(shù)的180例60歲以上患者為研究對象，進(jìn)行隨機(jī)分組試驗(yàn)，其中90例患者作為研究組(麻醉方法：PENG+椎管內(nèi)麻醉)，另外90例患者作為對照組(麻醉方法：椎管內(nèi)麻醉)。本研究實(shí)施前獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象年齡范圍60～75歲；均在本院接受THA手術(shù)；患者的美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；手術(shù)前與患者及其家屬充分溝通并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因其他疾病導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)骨折(惡性腫瘤、骨結(jié)核等)患者；伴有心臟疾病(急性心肌梗死、心力衰竭)患者、起搏器植入患者、瓣膜置換患者；精神病、老年癡呆患者；重度骨質(zhì)疏松癥引發(fā)的骨折患者；其他系統(tǒng)或器官重大疾病的患者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)椎管內(nèi)麻醉，于體位擺放前20 min靜脈注射0.1 μg/kg舒芬太尼；研究組在椎管內(nèi)麻醉擺放前20 min進(jìn)行超聲引導(dǎo)PENG阻滯：使用德國西門子多普勒彩色超聲儀(AU-1000)，患者取仰臥位，消毒鋪巾后超聲凸陣探頭2～5 MHz，一端指向髂前下棘，顯示兩個骨性隆起即髂前下棘、髂恥隆起，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，待針尖到達(dá)腰大肌肌腱下方、恥骨表面時，生理鹽水少許注入，確認(rèn)恥骨表面、肌腱下方藥液擴(kuò)散后，注入羅哌卡因10 mL(0.5%)。兩組均于L3-4間隙蛛網(wǎng)膜下腔組織穿刺成功后緩慢注射布比卡因(0.5%)13 mg，術(shù)后常規(guī)PCIA(50 mg地佐辛十100 μg舒芬太尼十10 mg托烷司瓊十0.9%NS 100 mL)，2 mL/h靜脈泵入8 min[5]。所有麻醉均由一組麻醉師完成。

取所有患者麻醉前10 min與手術(shù)后10 min的肘靜脈血，3000 r/min離心10 min，分離血清，美國貝克曼公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、血清P物質(zhì)及皮質(zhì)醇(Cor)。

動態(tài)監(jiān)測兩組患者入室時、手術(shù)切皮時、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)結(jié)束后10 min患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化趨勢；對麻醉效果滿意度的評價采用主觀評分法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組患者具有較好的可比性和均衡性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 研究組和對照組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；椎管內(nèi)麻醉操作時間、麻醉起效時間、自主呼吸恢復(fù)時間，研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 患者的手術(shù)指標(biāo)及麻醉相關(guān)指標(biāo)

2.3 研究組和對照組的MAP、HR值比較

動態(tài)監(jiān)測兩組患者的MAP、HR水平變化(見表3)。研究組在切皮時、手術(shù)30 min的MAP值均顯著高于對照組，手術(shù)后10 min的MAP值顯著低于對照組；研究組手術(shù)后10 min的HR值顯著低于對照組，在切皮時的HR值顯著高于對照組(P<0.05)。

表3 患者的MAP、HR水平波動變化情況

2.4 研究組和對照組的凝血及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)后10 min，研究組患者的PT、APTT值均顯著高于對照組，而FIB、P物質(zhì)及Cor均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 凝血及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較

2.5 研究組和對照組對麻醉效果滿意度比較

術(shù)后，研究組整體對麻醉效果的滿意度高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 麻醉滿意度比較

2.6 研究組和對照組術(shù)后不良反應(yīng)比較

研究組和對照組的并發(fā)癥率分別為6.67%、16.67%，研究組的麻醉方案引發(fā)的并發(fā)癥明顯更少(P<0.05)。見表6。

表6 麻醉不良反應(yīng)

3 討論

椎管內(nèi)麻醉是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用方法，通過靜脈注射阿片類藥物以減輕疼痛，增加患者配合度，其中舒芬太尼因起效快、達(dá)峰時間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，廣泛應(yīng)用于臨床，但起效較慢且作用時間短，術(shù)后心腦血管不良事件發(fā)生風(fēng)險較高[6-9]。

本研究中，研究組較對照組椎管內(nèi)麻醉操作時間、麻醉起效時間、自主呼吸恢復(fù)時間均顯著縮短，提示老年THA患者采用超聲下實(shí)施PENG輔助椎管內(nèi)麻醉較單純使用椎管內(nèi)麻醉具有更快的麻醉起效速度，術(shù)后恢復(fù)自主呼吸也更快。通過超聲引導(dǎo)PENG阻滯，醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地穿刺，提高穿刺成功率并縮短穿刺操作時間，而患者也能有效地配合麻醉科醫(yī)師擺放體位，提高體位擺放質(zhì)量，縮短體位擺放時間。國外研究[10]提示，關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯有助于阻斷支配髖關(guān)節(jié)囊前部的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的分支，提高臨床麻醉效果，進(jìn)而縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，與本研究結(jié)果具有一致性。

兩組MAP、HR值比較發(fā)現(xiàn)，研究組在切皮時、手術(shù)30 min的MAP值均高于對照組，術(shù)后10 min的MAP值低于對照組；研究組手術(shù)后10 min的HR值低于對照組，在切皮時的HR值高于對照組(P<0.05)。同時，研究組在手術(shù)后10 min的PT、APTT值均高于對照組，而FIB、P物質(zhì)及Cor均低于對照組。上述結(jié)果提示老年THA患者采用超聲下實(shí)施PENG輔助椎管內(nèi)麻醉較單純使用椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)程度更小。有文獻(xiàn)結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅能夠阻滯坐骨神經(jīng)及其分支，還包括臀上神經(jīng)及臀下神經(jīng)、股后皮神經(jīng)以及部分支配髖關(guān)節(jié)的感覺、運(yùn)動神經(jīng)，神經(jīng)阻滯范圍涵蓋整個骶叢，這是保證止痛效果的基礎(chǔ)[11-13]。故而，筆者根據(jù)PENG阻滯特點(diǎn)設(shè)計了超聲引導(dǎo)下PENG麻醉方法，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要神經(jīng)同時阻滯，提供滿意的麻醉效果以滿足手術(shù)要求，并保證手術(shù)過程中血流動力學(xué)及相關(guān)因子的穩(wěn)定性。

對麻醉效果的分析發(fā)現(xiàn)，研究組整體對麻醉效果的滿意度高于對照組。這可能主要是因?yàn)樾g(shù)前20 min先行超聲下實(shí)施PENG阻滯，不僅減輕了患者擺放體位的痛苦和不適，而且也避免了由此引起的血流動力學(xué)變化，生命體征更趨于穩(wěn)定，此外超聲引導(dǎo)下穿刺具有更高的穿刺成功率，減輕了患者痛苦，有利于提高手術(shù)麻醉滿意度[14,15]。

不良反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，研究組患者的并發(fā)癥率顯著低于對照組，提示超聲下實(shí)施PENG輔助椎管內(nèi)麻醉較單純使用椎管內(nèi)麻醉具有更高的安全性，然而仍需警惕超聲引導(dǎo)下PENG阻滯相關(guān)的膀胱及輸尿管損傷等并發(fā)癥。但本研究也存在一定不足，后續(xù)研究者會針對PENG阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉患者探索超聲引導(dǎo)下PENG阻滯的最佳局麻藥容量、濃度，旨在為椎管內(nèi)麻醉行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者提供更有效、更安全的麻醉手段。

綜上所述，老年THA患者采用超聲下實(shí)施PENG輔助椎管內(nèi)麻醉對患者的血流動力學(xué)、凝血功能及應(yīng)激反應(yīng)程度影響更小，且與單純使用椎管內(nèi)麻醉比較，具有更令患者滿意的麻醉效果。