連續(xù)性床旁血濾對心腎綜合征患者腎臟彈性和腎血流譜的影響

薛乾隆， 楊李鵬， 王 慧， 王 佳， 賀 英

1. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院急診科， 河北 張家口 075000；2. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院婦科， 河北 張家口 075000

心腎綜合征是一種心臟和腎臟的異常狀態(tài)，并不是特定的疾病。在此狀態(tài)下，心臟和腎臟其中一個器官的損害，能引起另一個器官的損害，兩個器官損傷的影響是相互的，是一種惡性循環(huán)，可導致死亡率明顯增加[1]。心腎綜合征近年來在心血管疾病中的發(fā)病率正在逐漸提高，其治療難度大、病死率高。臨床上主要采用對癥治療、穩(wěn)定體內(nèi)內(nèi)環(huán)境、抗感染、營養(yǎng)支持等傳統(tǒng)療法對心腎綜合征患者進行治療，但療效欠佳[2]。連續(xù)性床旁血濾是一種緩慢、連續(xù)的體外血液透析治療方法，需24 h連續(xù)性治療，去除患者腎臟體內(nèi)多余的水分、代謝廢物和毒素，模擬腎臟功能調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿度平衡，與血液透析、腹膜透析相比，對腎損傷患者耐受性更好，因床旁透析能快速進行血液透析，短時間內(nèi)就能實現(xiàn)血液凈化的最大化，所以尿毒癥患者病危進行搶救時，也會采取床旁透析[3]。隨著科學技術的創(chuàng)新，連續(xù)性血液凈化技術的臨床應用逐步規(guī)范和成熟，目前已經(jīng)被廣泛應用在心腎綜合征的治療中[4]。三維多普勒超聲檢測作為無創(chuàng)檢測手段逐漸應用于診斷腎病，其剪切波彈性成像(SWE)模式可檢測腎臟中部皮質(zhì)楊氏模量值(YM)，有研究提示YM與腎小球硬化程度、腎間質(zhì)纖維化程度密切相關，但對Ⅳ型心腎綜合征患者腎臟彈性的研究較少。本研究探討連續(xù)性床旁血濾對心腎綜合征患者腎血流譜、腎臟彈性及左室心肌功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2018年9月至2021年6月收治的104例心腎綜合征患者，采用簡單隨機法分為觀察組和對照組，各52例。對照組：男29例、女23例；年齡(57.85±9.83)歲；病程(5.12±1.74)年；心率(82.36±5.14)次/min；體質(zhì)量指數(shù)(23.41±2.11) kg/m2；腎小球濾過率(GFR)(54.85±6.36) mL/(min· 1.73 m2)；NYHA心功能分級：Ⅱ級19例、Ⅲ級16例、Ⅳ級17例；原發(fā)?。焊哐獕?4例、冠心病28例、肺心病7例、風濕性心臟病(簡稱風心病)3例。觀察組：男27例、女25例；年齡(58.04±10.01)歲；病程(5.06±1.81)年；心率(81.96±6.07)次/min；體質(zhì)量指數(shù)(23.29±2.03)kg/m2；GFR(54.71±6.49)mL/(min·1.73 m2)；NYHA心功能分級：Ⅱ級21例、Ⅲ級16例、Ⅳ級15例；原發(fā)病：高血壓15例、冠心病24例、肺心病8例、風心病5例。組間性別、年齡等資料均衡，有可比性(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：患者符合Ⅳ型心腎綜合征標準[5]，GFR<60 mL/(min·1.73 m2)定義為腎功能不全，有發(fā)生心力衰竭的心臟基礎病，NYHA心功能分級均在Ⅱ級以上；年齡≥18～75歲；自愿加入研究。排除標準：伴有急性冠脈綜合征、急性肺栓塞、心源性休克、凝血機制異常等；3個月內(nèi)曾行心肺復蘇者；伴有意識障礙或存在精神疾病者；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型心腎綜合征。

1.2 方法

1.2.1治療方法

對照組治療方法[6]：存在利尿劑抵抗、肺水腫或嚴重外周水腫的高容量負荷患者，超濾治療(Ⅱa，B)；難治性容量負荷過重合并下述情況：血鉀>6.7 mmol/L、血尿素氮>25 mmol/L、pH<7.2、血肌酐>300 mmol/L或液體復蘇后仍然少尿，腎臟替代治療(Ⅱa，C)。

觀察組在上述基礎治療上，使用連續(xù)性血液濾過治療，在患者床旁進行血液凈化。治療時間72～120 h，血流量120～150 mL/min，置換液流速在800～1200 mL/h，透析液流量700～1000 mL/h，后可依據(jù)患者的具體情況及負荷情況，對凈超濾量進行調(diào)節(jié)，控制每天500～3500 mL,低分子肝素抗凝,持續(xù)時間8～18 h[7,8]。

1.2.2檢查方法及圖像處理

采用AixPloer型全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀(Supersonic Imagine公司)，SC6-1凸陣探頭，頻率為3.5～5.5 MHz。腎臟血流動力學參數(shù)：囑患者充分暴露腹部，側(cè)臥位上抬上肢，對雙側(cè)腎動脈進行顯像，測量雙側(cè)腎動脈內(nèi)徑(D)、收縮期血流速度(Vmax)、舒張期血流速度(Vmin)等參數(shù)，計算腎血流量(V)=(D/2)2×VTI(時間速度計分)×HR(心率)，計算阻力指數(shù)(RI)=(Vmax-Vmin)/Vmax。腎臟彈性：啟動SWE成像模式，將感興趣區(qū)放至腎中部腎皮質(zhì)區(qū)域，待彈性成像方形框內(nèi)完全充填，凍結(jié)圖像，將Q-Box直徑設置為10 mm，系統(tǒng)自動計算出相應區(qū)域內(nèi)腎皮質(zhì)YM。上述腎臟血流動力學參數(shù)和腎臟彈性同一位置連續(xù)測量3次，取平均值。所有圖像后處理均由專業(yè)技術人員完成。

采用AplioArtida SSH-880CV超聲診斷儀(日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社)檢測左心室整體超聲心動圖參數(shù)。切換為PST-25SX探頭，進入3DT預設條件，用pre-4D及full-4D觀察心尖四腔心切面、心尖兩腔心圖像、二尖瓣短軸切面、乳頭肌短軸切面及心尖切面左室壁運動情況。囑患者屏住呼吸，存儲左室全容積動態(tài)圖像后進行。啟動三維斑點追蹤超聲心動圖(3D-STE)自動分析功能，計算左室整體縱向應變、圓周應變、徑向應變、面積應變、旋轉(zhuǎn)角度及扭轉(zhuǎn)角度。圖像分析由至少一名主治醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腎臟中部皮質(zhì)楊氏模量值的比較

治療后，兩組YM的數(shù)據(jù)均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組YM的數(shù)據(jù)明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎臟中部皮質(zhì)楊氏模量值比較

2.2 兩組腎臟血流動力學參數(shù)比較

治療后，兩組RI的數(shù)據(jù)明顯低于治療前，D、V的數(shù)據(jù)明顯高于治療前(P<0.05)，且觀察組腎臟血流動力學參數(shù)的數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎臟血流動力學參數(shù)比較

2.3 兩組左心室整體超聲心動圖參數(shù)比較

治療后，兩組整體面積應變的數(shù)據(jù)均明顯低于治療前，整體縱向應變、整體徑向應變、整體圓周應變、旋轉(zhuǎn)角度、扭轉(zhuǎn)角度的數(shù)據(jù)均明顯高于治療前(P<0.05)；治療后，兩組左心室整體超聲心動圖參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組左心室整體超聲心動圖參數(shù)比較

3 討論

心臟與腎臟聯(lián)系較為密切，心臟與腎臟功能作用協(xié)同，當一方臟器造成功能損傷時，極易引發(fā)另一方出現(xiàn)繼發(fā)損傷；將連續(xù)性床旁血濾應用于心腎綜合征患者其治療效果較好，可精確控制患者的水鈉排泄[8]。體液平衡是人生活的基本條件，連續(xù)性床旁血濾過程中可使血流動力學穩(wěn)定，患者存在的癥狀改善明顯，控制鈉水潴留是心腎綜合征患者治療成功的關鍵[9]。相關研究顯示，連續(xù)性床旁血濾療法是治療心腎綜合征較為成熟的臨床治療模式，對于急危重癥的心腎綜合征患者而言更具有臨床價值，連續(xù)性床旁血濾可有效地清除炎性介質(zhì)及細胞因子、營養(yǎng)支持等，進而穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為心腎綜合征患者帶來新的生機[10,11]。

剪切波彈性成像(SWE)是現(xiàn)階段最先進的超聲彈性技術，SWE具有實時、定量、準確的優(yōu)點，與靜態(tài)型和動態(tài)型彈性成像相比，可以準確評價活體組織及其病變的彈性特征，值得進行多器官、多中心的臨床研究，具有良好的臨床應用前景，為制定超聲彈性診斷標準奠定基礎[12]。劉小麗等[13]利用SWE超高速在組織的不同深度連續(xù)聚焦，產(chǎn)生“馬赫錐”現(xiàn)象，進行了實時剪切波彈性成像檢測甲狀腺結(jié)節(jié)楊氏模量值及Ratio值鑒別良惡性的臨床價值的研究，并以彩色編碼技術實時顯示組織彈性圖，使組織中產(chǎn)生足夠強度的剪切波，進而能夠?qū)钍夏Ａ恐迪到y(tǒng)定量分析、測量。本研究中，接受連續(xù)性床旁血濾治療后患者的YM水平明顯低于對照組，說明連續(xù)性床旁血濾可改善腎臟彈性，延緩腎小球硬化及間質(zhì)纖維化進程，這與邵偉華等[14]通過研究78例心腎綜合征患者得出的芪藶強心膠囊聯(lián)合西藥治療可減輕患者腎小管損傷，改善腎臟彈性的觀點具有相似性。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后RI水平低于治療前，D、V水平高于治療前，且觀察組腎臟血流動力學參數(shù)的數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對照組。說明連續(xù)性床旁血濾可緩慢清除體內(nèi)多余液體，糾正容量負荷，維持水、電解質(zhì)平衡，并可避免短時間內(nèi)大量液體清除造成腎灌注不足現(xiàn)象。

已有研究表明心肌早期損害與心腎綜合征的發(fā)生發(fā)展密切相關，而心肌形變可發(fā)現(xiàn)心肌缺血存在，其發(fā)生時間早于心電圖和心肌酶譜異常。三維斑點追蹤超聲心動圖(3D-STE)是基于心肌運動形變和機械力學的一種定量方法，可立體實時評價左心室心肌運動，相較于傳統(tǒng)的心臟造影檢查，更適合因腎功能不全而不能耐受造影劑的Ⅳ型心腎綜合征患者，有利于心腎綜合征的療效追蹤[15]。本研究結(jié)果顯示兩組治療后整體面積應變的數(shù)據(jù)低于治療前，整體徑向應變、整體縱向應變、整體圓周應變、旋轉(zhuǎn)角度、扭轉(zhuǎn)角度的數(shù)據(jù)高于治療前，但本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組組間各項左心室整體超聲心動圖參數(shù)無差異，說明連續(xù)性床旁血濾對心肌功能受損改善方面影響較小。心臟與腎臟在維持血容量穩(wěn)定、保持大血管張力及調(diào)節(jié)微小血管舒縮功能等方面具有協(xié)同作用，當一方造成功能失衡時，可導致另一方繼發(fā)損傷。心腎綜合征可引發(fā)心臟血流動力學失衡，繼而導致腎臟灌注失調(diào)[16]。本研究創(chuàng)新地將SWE應用于心腎綜合征腎臟彈性的評估，對Ⅳ型心腎綜合征患者的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化程度進行監(jiān)測，為臨床腎功能評估提供參考。

總之，連續(xù)性床旁血濾治療對心腎綜合征患者YM、腎臟血流動力學及左室心肌功能具有影響意義，且連續(xù)性床旁血濾治療操作簡單，可改善心腎綜合征患者腎臟彈性和腎血流譜，但對左室心肌功能影響較小，值得進一步深入研究。