非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師麻醉科規(guī)范化分層培養(yǎng)方案探索

夏 迪，吳 昊，阮 俠，李 旭，譚 剛，黃宇光

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，同時也是住院醫(yī)師快速成長的重要階段。北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科每年承擔百余人次的非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務(wù)，涉及外科、耳鼻喉科、急診科、內(nèi)科以及重癥醫(yī)學科等。對于這些專業(yè)，麻醉科輪轉(zhuǎn)學習是必不可少的內(nèi)容之一。然而既往研究發(fā)現(xiàn)，該輪轉(zhuǎn)學習過程存在諸多問題，包括學員積極性及目的性差、帶教老師引導性低以及缺乏嚴格的培訓細則和考評方案等[1]。馬璐璐等[2]的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，非麻醉專業(yè)醫(yī)師對麻醉科的期待包括更廣泛的圍術(shù)期評估、優(yōu)化、鎮(zhèn)痛等，且不同專業(yè)和不同年資非麻醉住院醫(yī)師對麻醉科輪轉(zhuǎn)存在個性化培訓需求。個性化的麻醉醫(yī)學教育已逐漸受到麻醉界的重視[3]，個性化的教育方式也應(yīng)應(yīng)用到非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓當中，然而，目前尚缺乏具體實施方案的標準化或指導性文件。北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科基于既往臨床教學經(jīng)驗，根據(jù)不同專業(yè)住院醫(yī)師的需求探索性地設(shè)計了個性化培養(yǎng)方案和考核標準。自2021年8月試行該培養(yǎng)方案以來，共77名非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師接受了該方案培養(yǎng)并順利完成考核，現(xiàn)將具體培養(yǎng)方案、教學成果及學員反饋結(jié)果報告如下，以期為建立非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師的麻醉科教學體系提供借鑒。

1 非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師培養(yǎng)方案

參考2014年版《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》，在征集各?？埔庖姾徒ㄗh的基礎(chǔ)上，初步制訂了非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師麻醉科培養(yǎng)和考核方案，并與研究生、博士后輪轉(zhuǎn)計劃協(xié)調(diào)后進行輪轉(zhuǎn)安排。

1.1 外科住院醫(yī)師培養(yǎng)方案

1.1.1 培養(yǎng)目標

必學：麻醉學的基本理論、基本內(nèi)容和工作任務(wù)；各種麻醉(全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等)的適應(yīng)證；氣管插管技能。

選學：麻醉術(shù)前準備；常用藥物的適應(yīng)證及其使用方法；麻醉意外的緊急處理；常見麻醉后并發(fā)癥的處理原則；疼痛治療的進展。

1.1.2 輪轉(zhuǎn)安排及基本要求

擬定外科住院醫(yī)師麻醉科輪轉(zhuǎn)時間為1個月，具體培養(yǎng)方案及基本要求見表1。

表1 外科住院醫(yī)師麻醉科輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)方案

1.1.3 出科考核要求

外科住院醫(yī)師需在以下方面考核合格，方能出科：(1)初步掌握面罩通氣、氣管插管、喉罩置入等操作；(2)在上級醫(yī)師監(jiān)督下完成病情較輕患者的術(shù)前評估、麻醉管理、術(shù)后疼痛恢復等；(3)初步了解病情復雜患者的評估、管理、監(jiān)護及疼痛治療。

1.2 重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師培養(yǎng)方案

1.2.1 培養(yǎng)目標

必學：麻醉學的基本理論、基本內(nèi)容和工作任務(wù)；各種麻醉(全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等)的適應(yīng)證；氣管插管技能及困難氣道評估。

選學：麻醉術(shù)前準備；常用藥物的適應(yīng)證及其使用方法；麻醉意外的緊急處理；常見麻醉后并發(fā)癥的處理原則；中心靜脈、動脈穿刺置管操作技能及血流動力學監(jiān)測原理與實踐；疼痛治療的進展。

1.2.2 輪轉(zhuǎn)安排及基本要求

擬定重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師麻醉科輪轉(zhuǎn)時間為3個月，具體培養(yǎng)方案及基本要求見表2。

表2 重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師麻醉科輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)方案

1.2.3 出科考核要求

重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師需在以下方面考核合格，方能出科：(1)熟練掌握面罩通氣、氣管插管、喉罩置入等操作，初步掌握動靜脈穿刺置管操作；(2)獨立完成病情較輕患者的術(shù)前評估、麻醉管理、術(shù)后疼痛管理等；(3)初步了解病情復雜患者的評估、管理、監(jiān)護及疼痛治療；(4)了解并參與危重癥患者的麻醉管理及圍術(shù)期管理。

1.3 內(nèi)科及耳鼻喉科住院醫(yī)師培養(yǎng)方案

1.3.1 培養(yǎng)目標

必學：氣管插管技術(shù)，氣管插管術(shù)難易程度的判斷及快速氣管插管的操作方法。

1.3.2 輪轉(zhuǎn)安排及基本要求

擬定內(nèi)科及耳鼻喉科住院醫(yī)師麻醉科輪轉(zhuǎn)時間為1個月，具體培養(yǎng)方案及基本要求見表3。

表3 內(nèi)科及耳鼻喉科住院醫(yī)師麻醉科輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)方案

1.3.3 出科考核要求

內(nèi)科及耳鼻喉科住院醫(yī)師需在以下方面考核合格，方能出科：(1)熟練掌握面罩通氣、氣管插管、喉罩置入等操作；(2)初步掌握困難氣道評估及處理技巧；(3)初步掌握可視喉鏡、纖維支氣管鏡等高級氣道設(shè)備的使用。

1.4 急診科住院醫(yī)師培養(yǎng)方案

1.4.1 培養(yǎng)目標

必學：氣管插管技術(shù)、氣管插管術(shù)難易程度的判斷及快速氣管插管的操作方法、各種麻醉的適應(yīng)證。

選學：常用麻醉藥物的適應(yīng)證、藥物選擇和使用方法；麻醉以外的緊急處理；全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)證和并發(fā)癥。

1.4.2 輪轉(zhuǎn)安排及基本要求

擬定急診科住院醫(yī)師麻醉科輪轉(zhuǎn)時間為1個月，具體培養(yǎng)方案及基本要求見表4。

表4 急診科住院醫(yī)師麻醉科輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)方案

1.4.3 出科考核要求

急診科住院醫(yī)師需在以下方面考核合格，方能出科：(1)初步掌握面罩通氣、氣管插管、喉罩置入等操作；(2)初步了解病情復雜患者的評估、管理、監(jiān)護及疼痛治療；(3)了解參與危重癥患者的麻醉管理及圍術(shù)期管理。

2 考核結(jié)果及學員反饋

自2021年8月起，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科根據(jù)該培養(yǎng)方案對非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師進行分層管理，并根據(jù)專業(yè)特點有針對性地安排培訓和“一對一”帶教，根據(jù)輪轉(zhuǎn)目的設(shè)置相應(yīng)的出科考核試題，包括理論和技能兩部分。其中理論部分滿分70分，技能部分滿分30分，總分超過60分認定為合格，予以出科。該方案試行以來，共培養(yǎng)了77名學員，包括外科住院醫(yī)師54人(70.1%)、內(nèi)科住院醫(yī)師8人(10.4%)、重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師6人(7.8%)、急診科住院醫(yī)師5人(6.5%)、耳鼻喉科住院醫(yī)師4人(5.2%)，培養(yǎng)時間1～3個月不等。

2.1 考核結(jié)果

77名學員全部完成了出科考核，成績均達出科標準，80分以上學員占比56.2%。學員的理論考核平均分為54.9±7.0，技能考核平均分為25.2±1.7，總平均分為80.1±7.4。其中耳鼻喉科住院醫(yī)師在理論考核中成績最高(62.5±0.7)，內(nèi)科住院醫(yī)師在技能操作考核的成績最高(29.0±1.2)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表5 77名非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師出科考核結(jié)果

2.2 學員反饋

77名學員均接受了問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括整體滿意度、麻醉理論內(nèi)容及技能操作掌握情況。92%(71/77)的學員對該培養(yǎng)方案滿意/非常滿意。在具體麻醉理論及臨床相關(guān)知識學習方面，表示初步掌握“麻醉常用藥物的藥理作用、用法用量和不良反應(yīng)”和“識別困難氣道”知識的學員占比最高(70%，54/77)，其次是氣管插管的理論及臨床基礎(chǔ)(69%，53/77)，見圖1。實際操作方面，共74人(96%)實際進行過氣管插管操作，6人(3%)進行過動脈穿刺操作，2人(3%)進行過中心靜脈穿刺置管操作，另各有1人(1%)進行過椎管內(nèi)穿刺及神經(jīng)阻滯操作，71人(92%)對實際操作機會滿意，認為自己在操作方面得到了鍛煉。

圖1 77名非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)麻醉科后理論及臨床知識的學習和掌握情況

3 非麻醉專業(yè)主治醫(yī)師反饋

為更好地評價本培養(yǎng)方案的效果及對各專業(yè)住院醫(yī)師臨床工作和能力的影響，也為了進一步優(yōu)化培養(yǎng)方案，在學員完成培訓回到各科3個月后，筆者收集了學員上級主治醫(yī)師的反饋意見。共有8個專科的主治醫(yī)師接受了反饋調(diào)研。其中“圍術(shù)期與麻醉醫(yī)師溝通交流更加和諧順暢”被認為是學員輪轉(zhuǎn)后最大的改善(75%)，其次是“對患者圍術(shù)期的管理知識掌握更加完善”(63%)以及“對麻醉基礎(chǔ)支持理念了解更多”(63%)，見圖2。

圖2 上級醫(yī)師對非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)麻醉科后評價結(jié)果

4 討論

隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，綜合醫(yī)院的規(guī)模不斷擴大，臨床學科的劃分走向精細化，各專科對本專業(yè)醫(yī)師的理論、技能操作的培養(yǎng)越來越重視，但對于其他交叉學科理論與技能的學習仍然不足。麻醉科是專業(yè)性和實踐性均較強的高風險平臺科室，因此麻醉科輪轉(zhuǎn)學習是非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓不可或缺的組成部分。既往針對這一輪轉(zhuǎn)學習模式，有學者提出了不同問題和建議，但其中均提到了需明確輪轉(zhuǎn)目標和計劃并制訂相應(yīng)的考核標準[4-5]。筆者基于既往教學經(jīng)驗，在2014年版《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》的基礎(chǔ)上，征集了各?？频囊庖姾徒ㄗh，初步制定了非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師麻醉科培養(yǎng)方案，針對不同專業(yè)的學員制定相應(yīng)的目標、計劃以及出科考核標準，并對其進行分層管理，自2021年8月試行以來，取得了良好的反饋效果。

本培養(yǎng)方案在輪轉(zhuǎn)和要求方面，細化到了每一周的臨床安排，由“一對一”帶教老師結(jié)合培養(yǎng)進度和臨床實際安排學員的每天輪轉(zhuǎn)計劃，簡單易行且可操作性強。出科考核內(nèi)容均依據(jù)輪轉(zhuǎn)目的，由高年資臨床帶教老師撰寫，摘自實際臨床案例，并經(jīng)師資團隊反復討論后確定，以增強試題的合理性。

出科考核是本培養(yǎng)方案中非常重要的一環(huán)，麻醉學科是一門實踐性強、對技能操作要求較高的學科[6-7]，因此技能培訓是培養(yǎng)的重點，也是非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師需要切實掌握的內(nèi)容。在出科考核方案中，理論考核占比70%，技能考核占比30%，通過選取典型病例，設(shè)置實際麻醉情境，讓學員初步完成一次臨床全身麻醉誘導插管任務(wù)。這種理論與操作相結(jié)合的考核模式，借鑒了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)方法[8]，可最大程度反映學員的臨床實踐能力，并從側(cè)面反映教學成果[9]。本研究中的77名學員，在不同專業(yè)、不同考核目標下，出科成績均達到了標準，很好地完成了輪轉(zhuǎn)培訓任務(wù)。

分層培訓不僅對不同專業(yè)的學員更有針對性，同時對帶教老師也提出了更高要求。在麻醉科手術(shù)室這樣特殊的環(huán)境中，帶教老師的作用尤為重要。因此本方案實行了 “一對一”的帶教方式，該教學方式既可針對不同專業(yè)的學員進行有目的性的教學，同時增加了學員與老師之間的溝通，提高了培訓效果[10-11]。本研究從學員反饋結(jié)果看，培訓總體滿意度高達92%。絕大部分學員(96%)實際進行了氣管插管操作，并對實際操作機會滿意(92%)。理論教學方面，對于麻醉學的重要部分，包括困難氣道識別以及麻醉相關(guān)藥理學知識，大部分學員(70%)得到了充分培訓，初步掌握了麻醉學科的基礎(chǔ)理論知識及臨床相關(guān)內(nèi)容，達到了培訓目的。

當然，目前該培訓方案仍有待完善的方面。受培訓時間、地點等客觀因素的限制，學員無法參與所有麻醉臨床實踐，包括無痛分娩、無痛胃腸鏡等。而出于臨床安全考慮，非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師也并未參與到危重癥患者和急診患者的麻醉管理中。因此后續(xù)計劃加入基于問題的學習(problem-based learning，PBL)形式進行模擬教學，這樣既可保證臨床安全，同時又最大程度模擬真實的環(huán)境和病例，給予學員自主學習和實地探索、討論的機會，是解決客觀條件限制問題的良好方法[12-13]。此外，本培養(yǎng)方案中僅設(shè)置了出科考核一項考核指標，未與學員入科時的水平進行比對，后續(xù)可設(shè)置入科考核指標，以更好地反映培訓效果。此外，本培養(yǎng)方案中外科輪轉(zhuǎn)時間僅1個月，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(2021年版)(征求意見稿)》對外科住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)要求已改為2個月，后續(xù)輪轉(zhuǎn)計劃中擬作相應(yīng)修改完善。

綜上，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是從醫(yī)學生到臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路，在這一培訓過程中，麻醉學科的特殊性和重要性毋庸置疑。本研究根據(jù)不同專業(yè)住院醫(yī)師需求設(shè)計的個性化培養(yǎng)方案，對于提高非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師培養(yǎng)效果具有重要價值，同時為進一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系提供了一定參考。

作者貢獻：夏迪負責數(shù)據(jù)分析和論文初稿撰寫；吳昊、阮俠提供數(shù)據(jù)支持；李旭負責選題設(shè)計和論文修訂；譚剛、黃宇光終審定稿。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突