拉薩市急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程優(yōu)化效果初探

周立新，次 央，胡亞雄，卓 瑪，次旦卓嘎，王棟梁，曹旭東，吳科學，趙玉華，彭 斌

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科 5神經(jīng)外科，拉薩 850000 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 2神經(jīng)科 3疑難重癥及罕見病國家重點實驗室，北京 100730 4北京大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100044

根據(jù)《中國卒中報告2019(中文版)(1)》數(shù)據(jù)，腦卒中已成為導致我國居民死亡的主要原因和致殘的首位原因，我國已成為腦卒中終生風險最高和疾病負擔最重的國家[1]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是腦卒中的最主要類型，其治療的關鍵點在于盡早開通閉塞的血管，恢復相應組織的血流灌注。目前，發(fā)病4.5 h內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓是國內(nèi)外指南一致推薦的可改善AIS患者結局最有效的藥物治療措施，且溶栓越早患者獲益越大[2-3]。因此，如何有效減少溶栓前的時間延誤，是提高AIS救治成功率、降低傷殘率的關鍵。入院至靜脈溶栓時間(door to needle time,DNT)是評價院內(nèi)溶栓流程質(zhì)量的關鍵指標，指南要求DNT應控制在60 min內(nèi)[2]。

西藏是我國腦卒中高發(fā)地區(qū)[4]，由于醫(yī)療條件相對落后，該地區(qū)AIS靜脈溶栓治療方案開展較晚。2019年8月西藏自治區(qū)卒中中心于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院掛牌成立，建立了卒中綠色通道，但時間窗內(nèi)就診患者的比例和溶栓率均明顯低于國內(nèi)其他地區(qū)[5]。為提高腦卒中救治能力，2021年7月卒中中心通過系列措施對卒中綠色通道救治流程進行優(yōu)化。本研究旨在對西藏自治區(qū)人民醫(yī)院卒中綠色通道救治流程優(yōu)化前后的溶栓質(zhì)量和患者預后進行比較，探索優(yōu)化后的救治流程在提高AIS救治效率中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

自2019年8月西藏自治區(qū)卒中中心成立后，所有行rt-PA靜脈溶栓的AIS病例均上報至國家卒中中心中國腦血管病登記平臺(http://www.sinosc.chinasdc.cn)。本研究為回顧性分析，研究對象為2019年8月—2021年12月西藏自治區(qū)卒中中心連續(xù)上報行rt-PA靜脈溶栓的所有AIS患者。AIS的診斷及rt-PA靜脈溶栓指征均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]。

以2021年7月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院將優(yōu)化后的卒中綠色通道救治流程正式實施為時間節(jié)點，將患者分為兩組，其中2019年8月—2021年6月的患者為優(yōu)化前組，2021年7—12月的患者為優(yōu)化后組。

本研究已通過西藏自治區(qū)人民醫(yī)院倫理審查委員會審批(審批號：ME-TBHP-22-KJ-005)，并豁免患者知情同意。

1.2 優(yōu)化前后AIS靜脈溶栓救治流程

1.2.1 優(yōu)化前

AIS患者診療模式為分診臺分診、急診內(nèi)科接診，然后呼叫卒中小組成員(神經(jīng)內(nèi)科總值班、神經(jīng)外科總值班及卒中護士)對病情進行評估并啟動卒中綠色通道，患者依次排隊就診、檢查與繳費、醫(yī)患溝通、取溶栓藥、靜脈溶栓等串聯(lián)診治的模式。

1.2.2 優(yōu)化后

2021年7月對卒中綠色通道救治流程進行優(yōu)化，具體措施包括：(1)對西藏自治區(qū)人民醫(yī)院所有職工開展腦卒中早期識別培訓，包括120急救中心接線員、急診醫(yī)護人員、門急診安保人員、院內(nèi)各科室醫(yī)護人員，掌握腦卒中早期識別工具FAST(Face Arm Speech Time)量表的使用和評價方法，提高腦卒中的早期識別能力和早期救治能力。(2)優(yōu)化靜脈溶栓流程：參考北京協(xié)和醫(yī)院卒中綠色通道靜脈溶栓流程和救治經(jīng)驗，并結合西藏自治區(qū)人民醫(yī)院自身特點，對既往AIS靜脈溶栓流程進行優(yōu)化，將串聯(lián)式救治模式優(yōu)化為并聯(lián)式救治模式，并進一步完善多學科協(xié)作腦卒中診療模式(圖1)。例如由急診科醫(yī)生

圖1 優(yōu)化后的卒中綠色通道救治流程

NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；CTA：CT血管造影

確診卒中后呼叫卒中小組啟動卒中綠道流程，轉變?yōu)榉衷\臺護士通過FAST量表快速識別疑似腦卒中后即呼叫卒中小組，患者進入卒中綠色通道，盡快完成CT及CT血管造影(必要時)等影像檢查，縮短就診至完成影像檢查的時間。卒中小組成員在此期間根據(jù)實際情況隨時完成腦卒中的臨床和溶栓指征評估。對于進入卒中綠色通道的患者，佩戴“卒中綠色通道”標識，可先檢查后繳費，影像學優(yōu)先檢查。一旦影像學確診為AIS，盡快實施藥物靜脈溶栓。通過上述措施優(yōu)化流程，盡可能縮短DNT，提高溶栓質(zhì)量，降低并發(fā)癥，改善預后。(3)卒中中心定期開展包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科、急診科及ICU等科室在內(nèi)的多學科腦卒中病例討論及質(zhì)控會議，對各項靜脈溶栓/橋接取栓的質(zhì)控指標進行總結和分析，對特殊病例開展多學科討論，對救治流程提出改進措施，以提高診療水平。(4)發(fā)揮組團式醫(yī)療援藏優(yōu)勢，定期組織北京協(xié)和醫(yī)院專家對疑難病例進行遠程會診，開展腦卒中救治技能培訓，整體提高該地區(qū)腦卒中救治能力。

1.3 觀察指標

(1)患者一般臨床資料：包括人口學信息(年齡、性別、民族)、入院方式、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分、臨床癥狀；(2)靜脈溶栓質(zhì)量：包括發(fā)病至靜脈溶栓時間(onset to needle time,ONT)、DNT、DNT≤60 min達標率等；(3)住院后評估的卒中病因(TOAST分型)及患者預后指標：包括溶栓短期療效、并發(fā)癥(出血轉化)、住院時間等。

其中，ONT為患者出現(xiàn)腦卒中癥狀(醒后卒中以患者最后表現(xiàn)為正常的時間為起病時間)至開始靜脈溶栓的時間；DNT為患者到達急診至開始靜脈藥物溶栓的時間；出血轉化為腦梗死后首次頭顱CT/MRI未發(fā)現(xiàn)出血，再次頭顱CT/MRI檢查時發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，或根據(jù)首次頭顱CT/MRI確定的出血性梗死[6]。靜脈溶栓短期療效評價標準：(1)溶栓后24 h NIHSS評分≤1分或較基線下降≥4分，為療效良好；(2)溶栓后24 h NIHSS評分較基線下降<4分或較基線增加，為療效不良。基線、溶栓后即刻、溶栓后24 h NIHSS評分均由卒中小組成員完成評估。卒中病因由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在患者住院后完善相關輔助檢查后完成評估。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。年齡、ONT、DNT及住院時間等計量資料符合正態(tài)性分布，以均數(shù)±標準差表示;NIHSS評分不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù))表示。計算優(yōu)化前和優(yōu)化后兩組之間各指標的差值及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)，差值的組間比較采用t檢驗；性別、民族、來院方式、TOAST分型、溶栓療效及出血轉化等為計數(shù)資料，以頻數(shù)(百分數(shù))表示，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

共納入34例采用rt-PA進行靜脈溶栓治療的AIS患者(4例同時進行了橋接動脈取栓治療，平均每月溶栓1.2例)。其中優(yōu)化前組16例，優(yōu)化后組18例。男性23例(67.6%)，女性11例(32.4%)；平均年齡(56.2±14.7)歲(范圍：年齡28～84歲)；藏族居民20例(58.8%)。入院方式：自行來院26例(76.5%)，急救車入院3例(8.8%)，外院轉院2例(5.9%)，院內(nèi)卒中3例(8.8%)。TOAST分型：大動脈粥樣硬化14例(41.2%)，心源性栓塞8例(23.5%)，腦小血管病3例(8.8%)，其他 2例(5.9%)，原因未明7例(20.6%)。

ONT為(187.2±60.6)min，DNT為(86.8±47.8)min，DNT≤60 min達標率為35.3%(12/34)。基線、溶栓后即刻、溶栓后24 h NIHSS評分分別為6.5(3.0,12.0)分、3.0(1.0,5.5)分、2.0(0,6.3)分。預后方面，溶栓短期療效良好者24例(70.6%)，療效不良者10例(29.4%)；出血轉化發(fā)生率為14.7%(5/34)；平均住院時間(9.9±6.2)d。

兩組性別、年齡、民族、基線NIHSS評分、TOAST分型見表1。

表1 卒中救治流程優(yōu)化前后兩組患者的臨床資料比較

2.2 流程優(yōu)化對AIS靜脈溶栓質(zhì)量改進的效果

與流程優(yōu)化前比較，卒中綠色通道救治流程優(yōu)化后DNT顯著縮短[(67.1±37.8)min比(108.9±53.8)min,P=0.035]，ONT亦縮短，但差異無統(tǒng)計學意義[(176.7±69.7)min比(199.1±47.8)min,P=0.065]。此外，DNT≤60 min達標率、溶栓短期療效良好患者占比數(shù)值均有所改善，但差異并無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，詳見表2。

表2 卒中救治流程優(yōu)化前后兩組靜脈溶栓流程質(zhì)量及預后指標比較

NIHSS：同圖1

NIHSS：同圖1；ONT：發(fā)病至靜脈溶栓時間；DNT：入院至靜脈溶栓時間

3 討論

為進一步提高拉薩市AIS患者的救治能力，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院對卒中綠色通道救治流程進行了優(yōu)化。本研究對優(yōu)化后的救治流程進行效果評價，結果顯示與優(yōu)化前比較，救治流程優(yōu)化后DNT明顯縮短，提示卒中綠色通道救治流程優(yōu)化可降低AIS患者行靜脈溶栓治療前的院內(nèi)救治時間，一定程度上有助于提高該類患者的急救效率和溶栓質(zhì)量。

西藏自治區(qū)屬于典型的高海拔地區(qū)，其獨特的自然和人文環(huán)境對人類健康的影響是醫(yī)學領域研究的熱點之一[7]。受其特殊的自然環(huán)境和居民生活習慣的影響，西藏一直是腦卒中高發(fā)地區(qū)[4]，且近年來腦卒中發(fā)病率呈明顯上升趨勢，已成為危害該地區(qū)居民身體健康的主要疾病[5,8]。與腦卒中高發(fā)病率不相匹配的是，西藏地區(qū)地理位置偏遠，其整體醫(yī)療水平較落后，腦卒中急救能力顯著低于東部地區(qū)[9]，而拉薩市作為西藏自治區(qū)的省會，無論是海拔(3650 m)還是居民人口組成及腦卒中發(fā)病情況均具有一定代表性。根據(jù)《中國卒中中心報告2019》數(shù)據(jù)，全國326家卒中中心的DNT中位數(shù)為57 min，高級卒中中心每月溶栓25例，非高級卒中中心每月溶栓5例[10]。西藏自治區(qū)卒中中心2019年8月—2021年6月連續(xù)上報的AIS數(shù)據(jù)顯示，平均每月溶栓不足1例，DNT均值>100 min，且80%以上患者的DNT超過60 min(表2)，提示拉薩市甚至西藏自治區(qū)AIS靜脈溶栓救治能力仍處于較低水平，改進卒中綠色通道流程，提高溶栓數(shù)量和質(zhì)量是西藏自治區(qū)卒中中心建設的重中之重。

“時間就是生命”，AIS靜脈溶栓治療越早患者獲益越大，但靜脈溶栓對時間的依賴性強，臨床應用受到較大限制，而院前與院內(nèi)救治延誤將進一步影響靜脈溶栓的比例及溶栓質(zhì)量?？s短DNT是國內(nèi)外卒中中心一致追求的目標，而通過一系列優(yōu)化措施如院前呼叫急診、CT室談話[11]、靜脈滴注-轉運模式(drip-to-shift)[12]、急診科儲存rt-PA、快速腦成像檢查分析[13]等對降低DNT具有積極作用，可縮短靜脈溶栓前的救治時間，提高靜脈溶栓率，改善患者預后[14-19]。美國GWTG(Get With The Guideline)項目報告顯示，2003至2009年美國靜脈溶栓的DNT中位數(shù)為77 min[20]，隨后實施了腦卒中醫(yī)療質(zhì)量改進項目，完善腦卒中救治網(wǎng)絡并優(yōu)化院內(nèi)救治流程，使得2014至2015年的DNT中位數(shù)縮短至56 min[16]。上海長海醫(yī)院采用并聯(lián)模式的AIS就診程序使DNT由122 min銳減至51 min[14]。

西藏自治區(qū)卒中中心成立不久，卒中綠色通道建設起步晚且缺乏本土經(jīng)驗。借鑒國內(nèi)成功經(jīng)驗并結合自身特點，2021年7月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院對卒中綠色通道救治流程進行了多方面改進，包括對全院職工進行腦卒中早期識別技能培訓、120接診后院前預警、完善多學科腦卒中診療體系、卒中小組成員CT室評估談話等。通過上述流程優(yōu)化，將既往串聯(lián)式救治模式優(yōu)化為并聯(lián)式救治模式，使得DNT均值由優(yōu)化前的109 min縮短至67 min，DNT≤60 min達標率由18.8%提高至50%，已初步達到我國卒中中心建設指南的要求[21]。由于研究樣本量較小，雖然優(yōu)化后的就診流程在溶栓治療預后方面有改善，但未顯示出具有統(tǒng)計學意義上的優(yōu)勢，未來需擴大樣本量進一步探尋救治流程改進對改善AIS患者預后的循證醫(yī)學證據(jù)。

雖然流程優(yōu)化后西藏自治區(qū)卒中中心AIS靜脈溶栓的能力得到了提高，但距國內(nèi)外先進地區(qū)的診療水平仍存在明顯差距，如芬蘭采用的赫爾辛基診療模式，DNT中位數(shù)僅為20 min[18]，澳大利亞墨爾本模式為25 min[19]，我國上海長海醫(yī)院采用長海模式中位DNT可達51 min[14]。此外，本研究救治流程優(yōu)化后的DNT≤60 min達標率僅為50%，亦顯著低于芬蘭施行赫爾辛基診療模式(94%)[18]，提示在減少院內(nèi)救治延誤方面仍有諸多不足之處有待提高，如確保急診救治環(huán)節(jié)的無縫銜接、設立專門的卒中急診、專人陪同與多模式影像檢查、CT室直接用藥等。未來還需對具體的救治環(huán)節(jié)進一步研究，分析院內(nèi)延誤的影響因素并提出針對性改進措施。

此外，既往研究顯示，造成院前救治延誤的最主要因素是居民對AIS早期識別相關知識和卒中綠色通道認知不足，特別是西藏自治區(qū)幅員遼闊，不同民族居民溝通不暢、距離卒中中心較遠等因素均可能影響AIS患者的院前識別和轉運。因此，加強西藏地區(qū)居民對腦卒中認知和早期識別的健康宣教，減少院前延誤是西藏自治區(qū)卒中中心建設的工作重點之一。2021年10月29日是第16個“世界卒中日”，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院卒中中心以此為契機，開展了系列宣教活動，包括通過廣播、電視等公眾平臺開展腦卒中識別宣教，入社區(qū)進行腦卒中健康知識科普和急救通道宣傳，提高了拉薩市居民對腦卒中早期識別和救治途徑的熟悉程度。

本研究局限性：(1)為單中心研究且樣本量較小，結果穩(wěn)健性差，未來仍需開展大樣本量研究進一步驗證流程優(yōu)化對改善靜脈溶栓質(zhì)量的作用。(2)僅進行單因素分析，未校正混雜因素。(3)雖然評估了靜脈溶栓的短期療效，但缺少90 d神經(jīng)功能相關數(shù)據(jù)，難以全面反映靜脈溶栓患者的預后。(4)研究對象僅為西藏自治區(qū)人民醫(yī)院卒中中心上報的患者，于其他機構就診的患者未納入分析。但鑒于多數(shù)拉薩市腦卒中患者均就診于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，在一定程度上可反映拉薩市靜脈溶栓現(xiàn)狀。

綜上，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院卒中中心綠色通道救治流程優(yōu)化后，拉薩市靜脈溶栓AIS患者的院內(nèi)救治時間明顯縮短，一定程度上有助于提高腦卒中早期治療的急救效率。但該流程仍需不斷完善，最終建立具有高原特色的AIS綠色通道建設規(guī)范與標準流程，最大化發(fā)揮西藏自治區(qū)人民醫(yī)院腦卒中質(zhì)量控制中心的作用，并加強西藏各地區(qū)卒中中心的合作，整體提高西藏自治區(qū)的腦卒中救治能力，降低疾病負擔。

作者貢獻：周立新、次央負責論文撰寫、修訂；胡亞雄、卓瑪負責數(shù)據(jù)收集；次旦卓嘎、王棟梁、曹旭東、吳科學負責論文修訂；趙玉華、彭斌負責論文審校。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突