6種妊娠期高血壓疾病不良結(jié)局預(yù)測(cè)模型在中國(guó)東西部地區(qū)人群中的驗(yàn)證

孫芳璨，韓 冰，高 巖，沈敏紅，陳友國(guó)，鐘 文

1蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州 215006 2四川省婦幼保健院產(chǎn)科，成都 610045

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)是以妊娠期血壓異常升高為主要特征的一組疾病，是全世界范圍內(nèi)造成孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的主要原因之一[1-2]。HDP病因復(fù)雜，詳細(xì)機(jī)制尚不明確，早識(shí)別高?；颊卟⒓皶r(shí)予以恰當(dāng)干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床中心研發(fā)了HDP不良結(jié)局的預(yù)測(cè)模型[3-4]，但新模型在應(yīng)用于臨床實(shí)踐前須對(duì)其有效性及普適性進(jìn)行驗(yàn)證，且要求其預(yù)測(cè)因子最好為臨床常規(guī)篩查指標(biāo)，以增強(qiáng)模型在臨床應(yīng)用的可及性。本研究基于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院及四川省婦幼保健院兩所醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)8年HDP患者的臨床數(shù)據(jù)，對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的6種HDP預(yù)測(cè)模型在中國(guó)不同地區(qū)人群中應(yīng)用的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，以期為進(jìn)一步建立適合中國(guó)國(guó)情的預(yù)測(cè)模型提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性分析。研究對(duì)象為2011年5月1日至2019年4月30日于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、四川省婦幼保健院分娩(孕周≥28周)且入院診斷為HDP的所有患者。HDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：病史資料不完善以及預(yù)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集前已出現(xiàn)臨床結(jié)局的病例。

本研究已通過(guò)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(審批號(hào)：2020-099)、四川省婦幼保健院(審批號(hào)：2020-1113-123)倫理審查委員會(huì)審批，并豁免患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索及模型介紹

以“hypertensive disorders of pregnancy”“pree-clampsia”“prediction model”“prognosis”“adverse outcomes”“妊娠期高血壓疾病模型”“子癇前期模型”“不良結(jié)局”“預(yù)后”等關(guān)鍵詞相組合的方式，檢索PubMed、Medline、Embase等英文數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲取14種HDP預(yù)后相關(guān)預(yù)測(cè)模型[6-19]。鑒于回顧性研究數(shù)據(jù)收集的局限性，要求模型的預(yù)測(cè)參數(shù)為臨床常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，經(jīng)篩選后保留其中6種預(yù)測(cè)模型[8-9,11-12,15,17],詳見(jiàn)表1。

表1 本研究選取待驗(yàn)證的6種HDP不良結(jié)局預(yù)測(cè)模型

HDP:妊娠期高血壓疾?。籄UC：曲線下面積(原文獻(xiàn)中)；Cr：肌酐；PLT：血小板計(jì)數(shù)；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；SpO2：脈搏血氧飽和度；LDH：乳酸脫氫酶；PCR：尿蛋白肌酐比；Hb：血紅蛋白；Ure：尿素；PE：子癇前期

1.2.2 資料收集及不良結(jié)局定義

基于病案室的病歷數(shù)據(jù)系統(tǒng)收集6種預(yù)測(cè)模型涉及的患者臨床資料。本研究中的“入院”是指終止妊娠時(shí)的入院。孕產(chǎn)婦特征及臨床表現(xiàn)相關(guān)資料均源于首次病程記錄，除24 h尿蛋白定量為入院48 h內(nèi)的檢驗(yàn)結(jié)果外，其余檢驗(yàn)指標(biāo)均為入院24 h內(nèi)的結(jié)果。若患者該期間存在多次測(cè)量記錄，以首次檢驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)。

HDP患者不良結(jié)局的定義參照既往文獻(xiàn)基于Delphi法達(dá)成的共識(shí)[8,12]，包括孕產(chǎn)婦不良結(jié)局和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。(1)孕產(chǎn)婦不良結(jié)局：死亡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(子癇、格拉斯哥昏迷評(píng)分<13分、卒中或可逆性缺血性神經(jīng)系統(tǒng)障礙、皮質(zhì)盲或視網(wǎng)膜剝離、一過(guò)性缺血和遲發(fā)型可逆性腦病等)，心血管和呼吸系統(tǒng)疾病[接受強(qiáng)心治療、心肌缺血或梗死、SpO2<90%、需高濃度吸氧(氧濃度≥50%)超過(guò)1 h、除剖宮產(chǎn)外的插管、肺水腫和不能控制的嚴(yán)重高血壓等]，血液系統(tǒng)疾病(輸注血制品、輸血前血小板計(jì)數(shù)<50 ×109/L)，肝臟疾病(肝血腫或破裂)，腎臟疾病(急性腎功能不全：既往無(wú)腎病史者肌酐>150 μmol/L、既往有腎病者肌酐>200 μmol/L或進(jìn)行透析)，彌散性血管內(nèi)凝血，胎盤(pán)早剝，產(chǎn)后出血需輸血或栓塞或子宮切除，HELLP綜合征等。(2)圍產(chǎn)兒不良結(jié)局：孕<34周早產(chǎn)、死胎等。本研究規(guī)定上述不良結(jié)局事件中，發(fā)生任意一項(xiàng)即認(rèn)為發(fā)生了不良結(jié)局。本研究以入院48 h為研究的時(shí)間窗，主要基于以下考慮：該時(shí)間段內(nèi)對(duì)于治療方案的制訂具有重要臨床意義，可為注射糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒成熟、轉(zhuǎn)診等措施的采取爭(zhēng)取時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。不良結(jié)局為計(jì)數(shù)資料，以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示。從區(qū)分度和校準(zhǔn)度兩個(gè)方面對(duì)模型的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行評(píng)估。其中區(qū)分度以受試者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積(area under the curve,AUC)表示(AUC>0.7表示區(qū)分度良好)，并采用Delong檢驗(yàn)對(duì)不同模型的AUC進(jìn)行比較?；诩s登指數(shù)獲取預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值，并計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比和陰性似然比。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估模型的校準(zhǔn)度，若該檢驗(yàn)的P>0.05，表示擬合值與觀測(cè)值的吻合程度較一致，模型的擬合性較好。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共入選符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的HDP患者2978例，包括蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院1492例、四川省婦幼保健院1486例。研究對(duì)象入選流程見(jiàn)圖1。

圖1 研究對(duì)象入選流程圖

2978例HDP患者，平均年齡(30.1±5.0)歲，平均孕前體質(zhì)量指數(shù)(22.7±3.7)kg/m2，入院孕周為37.1周(范圍：35.6～39.0周)。初次妊娠1096例(36.8%)，多胎妊娠185例(6.2%)，有流產(chǎn)史1553例(52.1%)，有生育史1084例(36.4%)。合并慢性高血壓342例(11.5%)，免疫性疾病37例(1.2%)，慢性腎病39例(1.3%)，孕前糖尿病37例(1.2%)，妊娠期糖尿病714例(24.0%)。有HDP史153例(5.1%)，有子癇前期史65例(2.2%)。

2.2 不良結(jié)局

2978例HDP患者，住院期間共655例(22.0%)發(fā)生不良結(jié)局事件，其中405例(13.6%)發(fā)生于入院48內(nèi)。孕<34周分娩(49.4%,200/405)、需輸血治療(43.5%,176/405)、胎盤(pán)早剝(23.5%,95/405)是入院48 h內(nèi)最常見(jiàn)的不良結(jié)局事件。

2.3 預(yù)測(cè)模型性能評(píng)估

基于病歷系統(tǒng)獲取的數(shù)據(jù)，根據(jù)表1中的公式計(jì)算不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)6種模型的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行驗(yàn)證。ROC曲線顯示，6種模型(PREP模型包括PREP-L與PREP-S)預(yù)測(cè)HDP患者入院48 h內(nèi)/住院期間發(fā)生不良結(jié)局的AUC分別為0.711、0.723、0.739、0.897(PREP-L)與0.745(PREP-S)、0.600、0.729。Delong檢驗(yàn)顯示，fullPIERS與mini-PIERS模型的AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.552)，Ngwenya模型的AUC低于馬國(guó)珺模型(P<0.001)。鑒于PREP模型的驗(yàn)證人群較少，故未對(duì)該模型進(jìn)行校準(zhǔn)度評(píng)估。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示，余5種模型的P值均小于0.05，提示模型的擬合性較差。結(jié)合區(qū)分度和校準(zhǔn)度評(píng)估結(jié)果可知，除Ngwenya模型外，余5種模型對(duì)HDP患者不良結(jié)局均具有一定預(yù)測(cè)效果，但模型的擬合性欠佳，整體預(yù)測(cè)性能不高(表2，圖2)。

圖2 6種模型預(yù)測(cè)HDP患者不良結(jié)局的受試者操作特征曲線HDP：同表1

表2 6種模型預(yù)測(cè)HDP患者不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

HDP、PE、AUC：同表1；?住院期間發(fā)生不良結(jié)局的患者數(shù)及其所占比例；§住院期間發(fā)生不良結(jié)局的AUC(95%CI)；*鑒于PREP模型的驗(yàn)證人數(shù)較少，未檢驗(yàn)其靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比

3 討論

HDP可導(dǎo)致多種不良結(jié)局事件，嚴(yán)重危害母嬰安全。鑒于HDP病因涉及多方面因素，多個(gè)通路和多種機(jī)制參與其發(fā)病，目前尚缺乏有效的干預(yù)措施，及時(shí)預(yù)測(cè)不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并提前干預(yù)，對(duì)預(yù)防HDP不良結(jié)局發(fā)生具有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已針對(duì)HDP不良結(jié)局研發(fā)了相應(yīng)預(yù)測(cè)模型，且隨著研究的深入，預(yù)測(cè)參數(shù)也從傳統(tǒng)的單一指標(biāo)逐漸向多指標(biāo)、多元化轉(zhuǎn)化。鑒于不同模型適用的人群不同，且HDP發(fā)病受多種因素的影響，預(yù)測(cè)模型在不同地區(qū)人群中應(yīng)用時(shí)仍需進(jìn)行外部驗(yàn)證。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外研發(fā)的6種預(yù)測(cè)模型在中國(guó)不同地區(qū)人群的適用性進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示6種模型預(yù)測(cè)HDP患者入院48 h內(nèi)/住院期間發(fā)生不良結(jié)局的AUC分布于0.600～0.897，除Ngwenya模型外，其余模型的區(qū)分度均良好(AUC>0.7)，但模型的擬合性差，整體預(yù)測(cè)性能不高。

2011年von Dadelszen等[8]在一項(xiàng)前瞻性研究中納入了2023例子癇前期(preeclampsia，PE)患者，并建立白種人群不良結(jié)局的預(yù)測(cè)模型(fullPIERS)，該模型綜合了孕周、臨床癥狀、肝腎功能以及其他血液學(xué)指標(biāo)的影響，預(yù)測(cè)PE患者入院48 h內(nèi)出現(xiàn)不良結(jié)局的AUC高達(dá)0.88?；谠撃Ｐ涂蓪⒒颊叻譃榈惋L(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)值<2.5%)、高風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)值≥30%)人群，從而更有效地對(duì)患者進(jìn)行管理。國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者針對(duì)該模型已進(jìn)行了外部驗(yàn)證，總體預(yù)測(cè)價(jià)值較好[3]。本研究對(duì)該模型在中國(guó)東西部地區(qū)HDP人群應(yīng)用情況進(jìn)行了性能評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)HDP患者入院48 h內(nèi)發(fā)生不良結(jié)局的AUC僅為0.711；低風(fēng)險(xiǎn)人群中不良結(jié)局發(fā)生率為8.2%(172/2099)，略高于原始研究(1%)，而高風(fēng)險(xiǎn)人群中有94.4%(17/18)發(fā)生了不良結(jié)局，遠(yuǎn)高于原始研究(59%)。不同研究之間該模型的預(yù)測(cè)效果差異顯著，可能與該模型是基于白色人種建立，黃色人種在人口學(xué)特征上可能與白色人種存在差異，且HDP不良結(jié)局發(fā)生率受該地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平等因素影響有關(guān)。von Dadelszen等[8]指出，該模型僅適用于有良好醫(yī)療體系、可及時(shí)正確處理該類孕產(chǎn)婦的高收入國(guó)家/地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而在中低收入國(guó)家使用時(shí)可能受限。本研究的兩所醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖均位于經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，且均為危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診中心，但相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家而言，醫(yī)療保障體系欠完善，收治的轉(zhuǎn)院患者尤其病情危重者多數(shù)未經(jīng)正規(guī)產(chǎn)檢和規(guī)范化治療，可能在一定程度上解釋了相同的風(fēng)險(xiǎn)值在本研究數(shù)據(jù)中顯示出不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高的現(xiàn)象。此外，本研究團(tuán)隊(duì)既往已針對(duì)PE患者對(duì)該模型進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果表明其預(yù)測(cè)價(jià)值較好[20]。本研究納入了更廣泛的HDP患者，且包含多中心數(shù)據(jù)，雖然其預(yù)測(cè)不良結(jié)局的AUC有所降低，但預(yù)測(cè)性能仍良好。需注意的是，不管原文報(bào)道還是本研究結(jié)果均提示該模型的預(yù)測(cè)參數(shù)SpO2易缺失。臨床并未將該指標(biāo)納入常規(guī)檢測(cè)，僅出現(xiàn)胸悶等不適時(shí)才進(jìn)行監(jiān)測(cè)。根據(jù)文獻(xiàn)中的意見(jiàn)，該項(xiàng)因子缺失時(shí)以97%作為替代值進(jìn)行預(yù)測(cè)，因此該模型的準(zhǔn)確性和適用性尚有待評(píng)估。

目前，孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡大多發(fā)生于中低收入國(guó)家[21]。miniPIERS是基于5個(gè)中低收入國(guó)家共2081例HDP患者臨床數(shù)據(jù)建立的模型[9]，該模型預(yù)測(cè)入院48 h母嬰預(yù)后不良的AUC為0.768，識(shí)別的高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦可從硫酸鎂、抗高血壓藥物、糖皮質(zhì)激素或轉(zhuǎn)診等干預(yù)措施中獲益。本研究該模型預(yù)測(cè)HDP患者入院48 h內(nèi)出現(xiàn)不良結(jié)局的AUC為0.723，與原始文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果較接近。雖然該模型建立者Payne等[9]建議預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)值>15%時(shí)應(yīng)引起臨床重視，但本研究未觀察到風(fēng)險(xiǎn)值>15%的病例，可能是由于miniPIERS模型主要基于患者基本信息及臨床癥狀相關(guān)資料所建立，而本研究病例來(lái)源于國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，產(chǎn)前保健系統(tǒng)相對(duì)完善，許多患者在未出現(xiàn)明顯臨床癥狀前已收治入院并予以干預(yù)，以致未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)值>15%的人群。因此，很難單獨(dú)將母體信息及臨床表現(xiàn)作為早期預(yù)警方式，其臨床適用性不高。

Ngwenya亦是基于中低收入國(guó)家(津巴布韋)人群(n=549)建立的預(yù)測(cè)模型[15]，該模型由年齡、孕周、上腹部疼痛、陰道出血伴腹痛、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)6個(gè)參數(shù)構(gòu)成，經(jīng)ROC曲線驗(yàn)證其預(yù)測(cè)重度PE患者預(yù)后不良的性能良好(AUC：0.796)。與miniPIERS模型不同，該模型納入了血液學(xué)指標(biāo)(血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù))，這是考慮到妊娠期貧血是大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家孕產(chǎn)婦發(fā)生重度PE、死亡以及新生兒預(yù)后不良的主要原因之一[22]。本研究結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)HDP患者入院48 h內(nèi)發(fā)生不良結(jié)局的AUC不足0.7，提示該模型在中國(guó)東西部地區(qū)HDP人群中的適用性較低。

Zwertbroek模型源于HYPITAT-Ⅱ試驗(yàn)中的519例HDP患者二次數(shù)據(jù)分析，是對(duì)終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的預(yù)測(cè)，包括進(jìn)展為嚴(yán)重并發(fā)癥、HELLP綜合征、肺水腫及子癇抽搐等[11]，該模型可將孕34～37周罹患嚴(yán)重疾病高風(fēng)險(xiǎn)與低風(fēng)險(xiǎn)孕婦相區(qū)分(AUC：0.760)。根據(jù)模型預(yù)測(cè)結(jié)果，Zwertbroek模型將風(fēng)險(xiǎn)值≤22%人群定義為低風(fēng)險(xiǎn)組，僅常規(guī)監(jiān)測(cè)即可；風(fēng)險(xiǎn)值在22.1%～44.4%為中風(fēng)險(xiǎn)組，考慮頻繁監(jiān)測(cè)或促子宮頸成熟；風(fēng)險(xiǎn)值≥45%者為高風(fēng)險(xiǎn)組，可考慮立即終止妊娠。本研究中該模型預(yù)測(cè)HDP患者入院48 h內(nèi)發(fā)生不良結(jié)局的AUC為0.739；低風(fēng)險(xiǎn)人群中，8.9%(27/303)發(fā)生不良結(jié)局；高風(fēng)險(xiǎn)人群中，40.9%(45/110)發(fā)生不良結(jié)局，提示可根據(jù)模型識(shí)別結(jié)果及早發(fā)現(xiàn)終止妊娠高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。國(guó)際上亦有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討了該時(shí)段孕周期待管理與有計(jì)劃早期分娩人群母嬰結(jié)局的差異性，試圖尋找孕產(chǎn)婦最佳分娩時(shí)機(jī)。Chappell等[23]研究發(fā)現(xiàn)，相較于期待管理，早期分娩可顯著降低孕產(chǎn)婦的不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且未見(jiàn)新生兒發(fā)病率有明顯提高。因此，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦終止妊娠時(shí)需充分權(quán)衡母嬰獲益與風(fēng)險(xiǎn)。此外，該模型提示合并慢性高血壓是不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，臨床需增加對(duì)此類孕婦的關(guān)注度，可于早孕期使用阿司匹林，以預(yù)防或延緩高危人群發(fā)生PE及相關(guān)并發(fā)癥[24-26]。

鑒于早發(fā)型和晚發(fā)型PE的病因和發(fā)病機(jī)制不同,Thangaratinam等[12]在一項(xiàng)納入946例早發(fā)型PE患者的前瞻性研究中建立了PREP模型，該模型從PREP-L和PREP-S兩個(gè)方面對(duì)早發(fā)型PE患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，前者是對(duì)從診斷早發(fā)型PE至產(chǎn)后出院整體不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，后者是從診斷早發(fā)型PE至孕34周不同時(shí)間點(diǎn)生存率的評(píng)估。經(jīng)外部數(shù)據(jù)集驗(yàn)證，在當(dāng)前護(hù)理?xiàng)l件下PREP模型可用于早發(fā)型PE患者早期早產(chǎn)、入院48 h前和入院期間不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。本研究結(jié)果顯示，PREP-L和PREP-S預(yù)測(cè)孕<34周PE患者住院期間預(yù)后不良的AUC均達(dá)到良好水平，尤其PREP-L模型，AUC(0.897)遠(yuǎn)高于其他模型。但由于該模型僅針對(duì)早發(fā)型PE患者，且本研究選取的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此研究期間并未將尿蛋白肌酐比作為常規(guī)篩查指標(biāo)，以致大量病例被排除，最終導(dǎo)致樣本量不足(僅21例)，因此該模型的預(yù)測(cè)價(jià)值仍需驗(yàn)證。

馬國(guó)珺等[17]基于2015年1月至2018年12月全國(guó)4家醫(yī)院817例重度PE患者的臨床資料建立了此類人群母胎不良結(jié)局的預(yù)測(cè)模型(AUC：0.754)，并提出臨床可重點(diǎn)監(jiān)測(cè)蛋白尿、肝功能、血小板水平，以有效識(shí)別高?；颊?。本研究亦表明，該模型對(duì)重度PE患者入院48 h內(nèi)不良結(jié)局具有良好的預(yù)測(cè)效能(AUC：0.729)。但該模型涉及的預(yù)測(cè)因子中，24 h尿蛋白定量(≥300 mg)在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，且該指標(biāo)的收集較為繁瑣，患者依從性差，導(dǎo)致測(cè)定結(jié)果不準(zhǔn)確。本研究約18.8%(234/1 248)重度PE患者缺乏24 h尿蛋白定量數(shù)據(jù)(模型驗(yàn)證時(shí)以隨機(jī)尿蛋白陽(yáng)性為蛋白尿陽(yáng)性)，故該模型大范圍開(kāi)展的可行性有待商榷。

本研究為目前在中國(guó)地區(qū)對(duì)HDP患者預(yù)后模型進(jìn)行外部驗(yàn)證樣本量最大的雙中心研究。納入的兩所醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別位于中國(guó)東、西部地區(qū)，兼顧了病例來(lái)源的地域差異，以更好地評(píng)估模型的普適性。本研究局限性：(1)回顧性分析難以避免信息偏倚。某些預(yù)測(cè)因子如尿蛋白肌酐比并非常規(guī)篩查指標(biāo)，以致對(duì)PREP模型[12]驗(yàn)證時(shí)樣本量較少。(2)鑒于一些預(yù)測(cè)因素在回顧性研究中不易獲得，如胎盤(pán)生長(zhǎng)因子、可溶性fms樣酪氨酸激酶1等[18-19,27]需專門(mén)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，臨床可及性差，本研究?jī)H對(duì)預(yù)測(cè)參數(shù)相對(duì)易獲得的6種模型性能進(jìn)行了比較。(3)為增加研究結(jié)果的臨床意義，驗(yàn)證人群未全部采用與原始研究相同的定義和數(shù)據(jù)采集方法進(jìn)行納入，而采取了廣義的外部驗(yàn)證模式，納入更廣泛的患者。如在fullPIERS模型中，原始研究的驗(yàn)證人群為PE患者，本研究為HDP患者。

綜上，6種模型對(duì)中國(guó)東西部地區(qū)HDP患者不良結(jié)局均具有一定預(yù)測(cè)能力，其中以fullPIERS、miniPIERS、Zwertbroek、PREP及馬國(guó)珺模型的應(yīng)用價(jià)值相對(duì)較高，但部分模型的預(yù)測(cè)指標(biāo)非常規(guī)檢查項(xiàng)目，實(shí)際應(yīng)用時(shí)需結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療水平以及模型預(yù)測(cè)參數(shù)的可行性綜合考慮。此外，由于本研究驗(yàn)證模型的校準(zhǔn)度均較差，可能與多數(shù)模型是基于國(guó)外人群所建立，國(guó)內(nèi)外人群在種族、數(shù)據(jù)分布特征以及經(jīng)濟(jì)水平等方面存在差異有關(guān)。在大數(shù)據(jù)時(shí)代下，通過(guò)多中心協(xié)作，建立適合我國(guó)國(guó)情甚至局部地區(qū)的HDP患者不良結(jié)局預(yù)后模型具有必要性，以更有效地指導(dǎo)臨床工作，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行管理，這將為降低我國(guó)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率奠定重要基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：孫芳璨負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫(xiě)；韓冰負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、研究指導(dǎo)、數(shù)據(jù)分析、論文修訂；高巖負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、研究指導(dǎo)、論文修訂；沈敏紅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；陳友國(guó)負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)、數(shù)據(jù)分析；鐘文負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突