胃印戒細(xì)胞癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移PET/CT顯像假陰性1例

曹清樂，宋德鋒，宋 彬，金殷植

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

胃印戒細(xì)胞癌(SRC)因其細(xì)胞膜表面葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1低水平表達(dá)導(dǎo)致對(duì)18F-FDG攝取低，PET/CT顯像假陰性較多，臨床易漏診誤診。近期收治胃印戒細(xì)胞癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移1例，PET/CT檢查顯像假陰性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，67歲。胃癌綜合治療后4個(gè)月，因“進(jìn)食后惡心、嘔吐3天”來診，以“腸梗阻、胃癌術(shù)后”收入院。9個(gè)月前標(biāo)準(zhǔn)D2根治，術(shù)后病理：(遠(yuǎn)端胃)低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌(Lauren分型：彌漫型)；腫物大小5.0 cm×4.5 cm×1 cm，侵及胃壁全層達(dá)漿膜面，脈管內(nèi)癌栓，可見癌累及神經(jīng)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(4/19)，小彎(4/12);T4aN2M0。術(shù)后規(guī)范SOX方案化療5個(gè)周期后因低白細(xì)胞血癥而暫?；?。查體：上腹韌、左上腹壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。腹部增強(qiáng)CT：胃腸吻合口胃壁彌漫性增厚，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈斑片狀、輕度不均勻強(qiáng)化；吻合口周圍(圖1A)及上腹部腹腔內(nèi)動(dòng)脈期可見斑片狀稍高密度影(圖1B)。PET/CT檢查：吻合口處胃壁糖代謝增高，糖代謝較高處早期顯像最大SUV值為 3.16，延遲顯像最大SUV值為5.10，考慮為炎性或生理性攝取可能性大；上腹部腹腔內(nèi)近前腹壁處軟組織增厚伴糖代謝增高，最大SUV值為 5.33，考慮為炎性改變可能。

圖1 胃腸吻合口胃壁彌漫性增厚，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈斑片狀、輕度不均勻強(qiáng)化(A)；吻合口周圍及上腹部腹腔內(nèi)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見斑片狀稍高密度影(B)

經(jīng)禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液等積極保守治療后，患者梗阻癥狀持續(xù)加重。剖腹探查見肝臟、小腸、結(jié)腸的漿膜面及壁層腹膜彌漫大小不一粟粒樣灰白色結(jié)節(jié)，直徑約2-4 mm，局部腫瘤浸潤(rùn)致腸管黏連成團(tuán)，無法分離、松解。腹壁結(jié)節(jié)術(shù)中冰凍切片快速病理：圓形腫瘤細(xì)胞，部分胞漿呈空亮、核偏位，考慮印戒細(xì)胞癌；石蠟病理：(腹壁結(jié)節(jié))印戒細(xì)胞癌；免疫組化：CK20(+)；CK7(-)；Villin(+)；CD68(組織細(xì)胞+)；CDX-2(+)；Cadherin-17(+)；Ki67(60%+)。

2 討論

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。當(dāng)前，根治性胃切除是治療胃癌最有效的方法，但腫瘤的復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍是胃癌患者主要死因。腹膜轉(zhuǎn)移是目前最常見的復(fù)發(fā)方式[1]，其通常會(huì)導(dǎo)致腸梗阻、癌性腹水、惡病質(zhì)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[2-3]。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診斷困難，診斷性腹腔鏡檢查及病理學(xué)活檢是診斷腹膜轉(zhuǎn)移癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為有創(chuàng)操作，很難在臨床診斷及術(shù)后隨訪中開展。血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)由于缺乏特異性，且無法準(zhǔn)確定位復(fù)發(fā)部位，通常不作為腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷依據(jù)。由于術(shù)后腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的改變，通過CT、MR等常規(guī)影像學(xué)檢查很難診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移，PET/CT則通過計(jì)算機(jī)將PET與CT的圖像進(jìn)行融合和重建，以達(dá)到對(duì)病灶進(jìn)行同時(shí)定位、定性的診斷目的[4]。但對(duì)于一些特殊類型的腫瘤，如印戒細(xì)胞癌，PET/CT檢查也存在一定的局限性。

胃印戒細(xì)胞癌是一種由孤立的、細(xì)胞內(nèi)含有黏液的惡性細(xì)胞所組成的低分化腺癌。印戒癌細(xì)胞膜表面微絨毛少見，細(xì)胞間橋粒連接及縫隙連接基本消失，細(xì)胞間隙增大，黏附能力下降，容易脫落，導(dǎo)致印戒細(xì)胞癌有較強(qiáng)的轉(zhuǎn)移能力[5]。在進(jìn)展期胃癌中，印戒細(xì)胞癌較非印戒細(xì)胞癌惡性程度更高，具有更強(qiáng)的侵襲性，更容易發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差[6]。PET/CT檢查中，將標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUV)≥2.5的高攝取灶視為惡性病灶[7]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[8]，印戒細(xì)胞癌的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)中位值為3.0，而乳頭狀癌和管狀癌為7.8。印戒細(xì)胞癌由于其獨(dú)特的組織學(xué)形態(tài)，病灶SUVmax明顯低于其他類型腫瘤，這導(dǎo)致PET/CT在此類腫瘤的診斷中假陰性率偏高。

分析胃印戒細(xì)胞癌腹膜轉(zhuǎn)移假陰性的原因，有以下可能：PET/CT主要根據(jù)示蹤劑18F-FDG來選擇性地反映組織器官內(nèi)的細(xì)胞代謝情況，絕大多數(shù)惡性腫瘤因?qū)ζ溆休^高的攝取率而呈現(xiàn)出高代謝灶。葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1(GLUT-1)作為細(xì)胞外葡萄糖跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的重要通道蛋白，18F-FDG的攝取率與細(xì)胞膜表面GLUT-1的表達(dá)程度呈正相關(guān)，因此SUVmax也與GLUT-1密切相關(guān)[9]。由于印戒細(xì)胞癌病灶中腫瘤細(xì)胞密度低，且富含細(xì)胞內(nèi)黏液，胞內(nèi)葡萄糖代謝率較低，膜表面GLUT-1低表達(dá)甚至不表達(dá)，導(dǎo)致印戒細(xì)胞癌攝取18F-FDG水平低[8]。這是印戒細(xì)胞癌在PET/CT顯像中常出現(xiàn)陰性的重要原因之一。本例患者腹部PET/CT圖像示前腹壁軟組織增厚伴糖代謝較高處SUVmax為5.33，結(jié)合病史及臨床癥狀，考慮為炎性改變可能；而腹部增強(qiáng)CT提示腫瘤復(fù)發(fā)及腹膜轉(zhuǎn)移。最終術(shù)后病理示印戒細(xì)胞癌腹膜轉(zhuǎn)移。因此可以認(rèn)為：印戒細(xì)胞癌因18F-FDG低攝取或不攝取，SUVmax值只能在診斷上提供參考，不能僅根據(jù)SUVmax值的大小來診斷印戒細(xì)胞癌及其轉(zhuǎn)移病灶。

病灶大小影響PET/CT診斷的靈敏度。Marine[10]等研究表明，SUV值是PET通過計(jì)算病灶中所有單位立方體SUV所得到的平均值，病灶體積越小，容積效應(yīng)對(duì)SUV的影響越大，SUV估計(jì)值越低。通過動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)也可以證實(shí)，18F-FDG的攝取與病灶大小呈負(fù)相關(guān)(r=-0.447，P<0.05)[11]，腫瘤體積越小，攝取18F-FDG越少，假陰性率越高。當(dāng)前PET/CT的分辨率為4-7 mm，因此對(duì)5 mm以下結(jié)節(jié)的診斷效果不理想。本例腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)為2-4 mm多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)，受部分容積效應(yīng)及PET/CT分辨率的影響，從而造成假陰性。

術(shù)后輔助化療通過殺滅手術(shù)中無法清除的微小病灶來達(dá)到治療目的，是當(dāng)前胃癌治療的有效手段。據(jù)研究報(bào)道，接受化療后，病灶內(nèi)有活性的腫瘤細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致腫瘤的18F-FDG攝取率降低，可能會(huì)引起PET/CT診斷出現(xiàn)假陰性。本例中，患者接受了5個(gè)周期的SOX化療，這可能是PET/CT診斷出現(xiàn)假陰性的原因之一。

正常生理性18F-FDG攝取率相對(duì)較高的器官(如胃腸道、腎臟等)可能會(huì)影響PET/CT對(duì)腫瘤病灶的診斷。消化道平滑肌受自主神經(jīng)支配而處于持續(xù)蠕動(dòng)狀態(tài)，另外腸周擁有豐富的淋巴組織，55%正常人胃壁SUV值>2.0，腸道平滑肌細(xì)胞對(duì)18F-FDG則常有非特異性攝取。泌尿系統(tǒng)器官如腎臟、膀胱等則在PET圖像中常見18F-FDG生理性聚集[12]。本例中PET/CT在腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷中可能受周圍胃腸道生理性18F-FDG高攝取率的影響，出現(xiàn)假陰性。

綜上所述，PET/CT對(duì)胃腸道印戒細(xì)胞癌術(shù)后微小腹膜轉(zhuǎn)移灶的診斷存在一定的局限性，容易引起漏診誤診，因此應(yīng)緊密結(jié)合臨床癥狀和其他輔助檢查，以提高其診斷胃癌術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。