影響外源性眼內(nèi)炎患者眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的相關(guān)因素與藥敏分析△

王 鑫 沈 雨 陳 源 吳苗琴

外源性眼內(nèi)炎是指眼外傷或者內(nèi)眼手術(shù)后，細(xì)菌、真菌或寄生蟲定植于眼內(nèi)組織產(chǎn)生的一系列炎癥反應(yīng)，可使視力在短期內(nèi)嚴(yán)重且不可逆性下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致眼球摘除[1-2]。細(xì)菌感染是外源性眼內(nèi)炎最主要的感染來源，具有致病菌種類多、感染癥狀差異大等特點(diǎn)[3-4]。細(xì)菌在眼內(nèi)增殖，通過炎癥和免疫反應(yīng)破壞血-眼屏障，造成視網(wǎng)膜損傷、玻璃體視網(wǎng)膜增殖等[5-7]，具有很高的致盲率。因此，及時(shí)鑒定細(xì)菌感染的病原體及明確其對抗生素的敏感性和耐藥性是眼內(nèi)炎治療的重要環(huán)節(jié)。

細(xì)菌培養(yǎng)是明確細(xì)菌性眼內(nèi)炎病原體種類的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，外源性眼內(nèi)炎的眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為37%～53%[8-9]，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低。相關(guān)研究[10]認(rèn)為，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)具有更高的檢出眼內(nèi)液細(xì)菌的敏感性，對于細(xì)菌的定性更加快捷。此外，宏基因組測序(mNGS)目前也用于輔助診斷致病菌，有學(xué)者曾利用mNGS技術(shù)檢測出軍團(tuán)菌等難以培養(yǎng)的細(xì)菌[11]。但是有研究報(bào)道，PCR和mNGS對于病原微生物的檢測具有較高的假陽性率[12-13]，且細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測仍需對培養(yǎng)出的細(xì)菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)來明確，而相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在我國，細(xì)菌對抗生素的耐藥率也逐年上升[14]，因此，增加細(xì)菌培養(yǎng)陽性率仍然是提高感染性眼內(nèi)炎療效的重要方法。本研究旨在探討外源性眼內(nèi)炎眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的影響因素，并分析可能的耐藥現(xiàn)象，為外源性眼內(nèi)炎提供有效的診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年5月至2021年5月在浙江省人民醫(yī)院確診、治療且隨訪4～6個(gè)月的臨床資料完整的外源性感染性眼內(nèi)炎患者為研究對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合感染性眼內(nèi)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]：①有眼部疼痛且逐漸加重、視力下降等癥狀；②結(jié)膜充血明顯，伴角膜水腫或潰瘍；③房水渾濁或有滲出、積膿；④瞳孔區(qū)滲出物明顯，可伴虹膜水腫、紋理消失；⑤晶狀體表面可見滲出物沉積；⑥玻璃體內(nèi)呈灰白色混濁或膿腫形成；⑦B型超聲提示玻璃體內(nèi)密集點(diǎn)狀中等回聲或玻璃體混濁，眼眶CT可提示眼內(nèi)異物。(2)近期有眼部外傷史或內(nèi)眼手術(shù)史。(3)確診為外源性感染性眼內(nèi)炎后5 d內(nèi)有眼內(nèi)液標(biāo)本采集送檢史?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)非感染性葡萄膜炎，包括自身免疫性葡萄膜炎、眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征、晶狀體過敏性眼內(nèi)炎；(2)由病毒、寄生蟲、螺旋體感染引起的葡萄膜炎，內(nèi)源性感染引起的眼內(nèi)炎，真菌性感染引起的眼內(nèi)炎，眼球摘除術(shù)或者眼內(nèi)容物剜除術(shù)送檢者；(3)眼內(nèi)液標(biāo)本存在污染可能者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集根據(jù)浙江省人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，記錄患者的性別、年齡、病程、發(fā)病季節(jié)、病因、入院視力、標(biāo)本來源、手術(shù)次數(shù)、眼內(nèi)異物狀態(tài)(眼球內(nèi)存在人工晶狀體及外來異物的狀態(tài))、玻璃體內(nèi)藥物注射史、全身抗生素使用史、基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，通過浙江省人民醫(yī)院倫理委員會審批(編號：QT2022104)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 治療方法對于玻璃體輕度混濁者，予房水標(biāo)本采集送檢，前房抗生素灌洗并予玻璃體內(nèi)注射抗生素預(yù)防感染，對于房水標(biāo)本陰性或治療前后玻璃體明顯混濁及混濁加重影響視力者，可再次進(jìn)行房水標(biāo)本采集送檢，并行玻璃體切割術(shù)(PPV)，術(shù)中收集玻璃體送檢，術(shù)畢予玻璃體內(nèi)注射抗生素(萬古霉素+頭孢他啶)治療。術(shù)后均給予廣譜抗生素靜脈滴注，局部抗生素眼液頻繁滴眼，以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果再進(jìn)行調(diào)整。

1.2.3 眼內(nèi)液標(biāo)本的采集房水標(biāo)本采集：采用30 G針頭經(jīng)角膜緣切口進(jìn)入前房，抽取0.1～0.2 mL房水。玻璃體標(biāo)本采集：后入路PPV中，無灌注下玻璃體切割頭切除玻璃體中央部，收集0.3～0.4 mL玻璃體，或氣體灌注下雙眼間接檢眼鏡輔助下行平坦部玻璃體切割術(shù)(BAG-PPV)，術(shù)中抽取玻璃體 2.0～3.0 mL。

1.2.4 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定房水、玻璃體標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。非厭氧菌培養(yǎng)：將標(biāo)本接種于血瓊脂培養(yǎng)基，置于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h，必要時(shí)延長培養(yǎng)時(shí)間；厭氧菌培養(yǎng)：將標(biāo)本接種于血瓊脂培養(yǎng)基，裝入密封袋，密封袋中置入藥劑吸收氧氣，產(chǎn)生二氧化碳，置于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h以上。對培養(yǎng)陽性者行藥物敏感試驗(yàn)。

1.3 預(yù)后評判所有患者隨訪4～6個(gè)月，應(yīng)用 Snellen 國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，將 Snellen 視力轉(zhuǎn)化為logMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行比較。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)納入二元logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2011年5月至2021年5月在浙江省人民醫(yī)院確診且治療的感染性眼內(nèi)炎患者126例(126眼)，其中69例(69眼)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，含外傷性眼內(nèi)炎44例(44眼)[包括眼內(nèi)異物相關(guān)性眼內(nèi)炎15例(15眼)和非眼內(nèi)異物相關(guān)性眼內(nèi)炎29例(29眼)]，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎19例(19眼)，PPV后眼內(nèi)炎1例(1眼)，青光眼濾過泡感染相關(guān)眼內(nèi)炎1例(1眼)，玻璃體藥物注射術(shù)后眼內(nèi)炎1例(1眼)，角膜潰瘍3例(3眼)。眼內(nèi)炎患者中52例(52眼)行PPV治療，其中45例(45眼)取玻璃體標(biāo)本送檢。

69眼中共采集符合條件的眼內(nèi)液標(biāo)本105例，56眼治療過程中只進(jìn)行單次取樣：54眼玻璃體內(nèi)注射抗生素前取眼內(nèi)液標(biāo)本，其中24眼單純?nèi)》克蜋z，14眼單純?nèi)〔Ａw送檢，16眼在單次手術(shù)過程中同時(shí)取房水和玻璃體標(biāo)本送檢；2眼玻璃體內(nèi)注射抗生素后取玻璃體標(biāo)本。其余13眼首次玻璃體內(nèi)注射抗生素前抽取房水送檢，再次行PPV時(shí)其中6眼再次取玻璃體標(biāo)本，7眼同時(shí)取房水和玻璃體標(biāo)本。

2.2 影響外源性眼內(nèi)炎患者眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的單因素分析105例眼內(nèi)液標(biāo)本中，45例(45眼)為玻璃體標(biāo)本，28例(28眼)培養(yǎng)陽性；60例(53眼)為房水標(biāo)本，14例(14眼)培養(yǎng)陽性。105例標(biāo)本共42例(34眼)眼內(nèi)液培養(yǎng)陽性，占40.0%;80例來自男性，25例來自女性;44例來自年齡≥60歲的患者;35例來自高血壓患者，10例來自糖尿病患者；53例來自眼內(nèi)有異物(包括人工晶狀體)者；68例來源于外傷性眼內(nèi)炎者，34例來源于內(nèi)眼手術(shù)后眼內(nèi)炎者，3例來自角膜潰瘍者。獲取眼組織標(biāo)本前，22例有玻璃體內(nèi)抗生素注射史，其中4例培養(yǎng)陽性，培養(yǎng)陽性率為18.2%；83例標(biāo)本無玻璃體內(nèi)抗生素注射史，其中38例培養(yǎng)陽性，陽性率為45.8%；57例有全身抗生素使用史，63例眼部手術(shù)次數(shù)大于2次。

單因素分析結(jié)果提示，培養(yǎng)陽性組和培養(yǎng)陰性組的標(biāo)本來源、眼內(nèi)異物狀態(tài)、內(nèi)眼手術(shù)后眼內(nèi)炎、玻璃體內(nèi)抗生素注射史、全身抗生素使用史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。培養(yǎng)陽性組和培養(yǎng)陰性組患者的年齡、性別、病程、發(fā)病季節(jié)、入院視力、手術(shù)次數(shù)、合并糖尿病或高血壓情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 眼內(nèi)液培養(yǎng)陽性的單因素分析

2.3 影響外源性眼內(nèi)炎患者眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的二元logistic回歸分析將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量指標(biāo)納入二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，玻璃體標(biāo)本(P<0.001)、眼內(nèi)異物狀態(tài)(P=0.020)、玻璃體內(nèi)抗生素注射史(P=0.007)是眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性的影響因素(表2)。

表2 眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性的二元logistic回歸分析

2.4 玻璃體標(biāo)本取出方式對細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的影響45例玻璃體標(biāo)本中，34例為無灌注下PPV取中央玻璃體培養(yǎng)，其中23例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，11例陰性，陽性率為67.6%；11例于BAG-PPV術(shù)中取樣，其中5例陽性，6例陰性，陽性率為45.5%。

2.5 細(xì)菌分布情況共采集105例標(biāo)本，42例培養(yǎng)陽性標(biāo)本中，培養(yǎng)出44株細(xì)菌，剔除重復(fù)菌株后共36株,其中32例為單純感染，11例為凝固酶陰性葡萄球菌感染(CNS)中的表皮葡萄球菌感染，6例為其他CNS感染，3例為金黃色葡萄球菌感染，3例為蠟樣芽孢桿菌感染，2例為草綠色鏈球菌感染，嗜水氣單胞菌、惡臭假單胞菌、維羅納氣單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、施氏假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、溶血不動(dòng)桿菌感染各1例；其余2例為2種細(xì)菌的混合感染，1例為麥?zhǔn)习魲U菌與銅綠假單胞菌的混合感染，1例為鮑曼不動(dòng)桿菌與表皮葡萄球菌的混合感染,未檢出厭氧菌感染。

所培養(yǎng)細(xì)菌中，分離率前三位的為：表皮葡萄球菌(12株，其中11株從單純感染中檢出，1株從混合感染中檢出)、其他CNS(6株)、金黃色葡萄球菌(3株)、蠟樣芽孢桿菌(3株)，分別占細(xì)菌檢出的33.3%、16.7%、8.3%、8.3%。

2.6 眼內(nèi)液革蘭陽性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果共培養(yǎng)出革蘭陽性菌27株，占細(xì)菌檢出的75.0%。對革蘭陽性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)9株革蘭陽性菌對左氧氟沙星耐藥，耐藥率為33.3%，尚未檢出對萬古霉素、達(dá)福普汀、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥的革蘭陽性菌。27株革蘭陽性菌中CNS 18株，占66.7%。

3 討論

外源性眼內(nèi)炎是指外部細(xì)菌進(jìn)入眼內(nèi)，不僅會導(dǎo)致前房炎癥，破壞房水屏障，還會累及玻璃體，破壞視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重影響患者的視功能[16]。Mautone等[17]認(rèn)為，眼內(nèi)炎的視力預(yù)后取決于病原體的種類，細(xì)菌培養(yǎng)可以明確感染細(xì)菌的屬性與耐藥性，可針對性使用敏感抗生素，提高療效，是細(xì)菌性眼內(nèi)炎重要的診療標(biāo)準(zhǔn)。既往有學(xué)者對眼球穿通傷或白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的細(xì)菌培養(yǎng)影響因素進(jìn)行研究[16,18-19]，目前尚缺少對外源性感染性眼內(nèi)炎細(xì)菌檢出率大樣本的影響因素分析。外源性眼內(nèi)炎作為外界細(xì)菌侵入所致疾病，外源性環(huán)境因素、實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)方法以及自身因素等均可影響細(xì)菌檢出。既往研究有關(guān)性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)疾病等因素對細(xì)菌培養(yǎng)的影響具有爭議[20]，本研究顯示上述因素對細(xì)菌培養(yǎng)陽性率沒有明顯相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體標(biāo)本送檢是外源性感染性眼內(nèi)炎眼內(nèi)液培養(yǎng)陽性率的影響因素，以往研究也證實(shí)了培養(yǎng)玻璃體內(nèi)容物可提高陽性率[21]。Durand[22]認(rèn)為，玻璃體無再生能力，是病原菌極好的培養(yǎng)基，增加了病原菌在玻璃體內(nèi)繁殖的風(fēng)險(xiǎn)。Morris等[23]認(rèn)為，早期行PPV可恢復(fù)玻璃體內(nèi)無菌狀態(tài)，并可獲取視網(wǎng)膜表面的膿液及玻璃體，提高培養(yǎng)陽性率。但玻璃體單純抽吸術(shù)抽取玻璃體難度大，標(biāo)本量少，且無法獲取視網(wǎng)膜表面膿灶。Barza等[24]研究也表明，PPV術(shù)中取玻璃體的培養(yǎng)陽性率明顯高于單純玻璃體抽取物的培養(yǎng)陽性率。因此，PPV術(shù)中取玻璃體標(biāo)本更能有效提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。Zhang等[25]認(rèn)為，BAG-PPV可在無菌氣體灌注狀態(tài)下行玻璃體切割取出足量玻璃體標(biāo)本，提高送檢樣本的準(zhǔn)確率。本研究發(fā)現(xiàn)，BAG-PPV較無灌注PPV取樣標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，考慮與BAG-PPV術(shù)前抗生素的使用有關(guān)，也可能和進(jìn)行BAG-PPV獲取玻璃體的樣本量較少有關(guān)。BAG-PPV術(shù)中取玻璃體標(biāo)本是目前比較推崇的眼內(nèi)液獲取方式。

玻璃體內(nèi)注射抗生素是治療細(xì)菌性眼內(nèi)炎的重要的方式。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，玻璃體內(nèi)注射抗生素可較長時(shí)間內(nèi)將玻璃體內(nèi)抗生素濃度控制在有效藥物濃度內(nèi)[26]。本研究中，未行玻璃體內(nèi)注射抗生素的眼內(nèi)液標(biāo)本培養(yǎng)陽性率為45.8%，玻璃體內(nèi)注射抗生素的眼內(nèi)液標(biāo)本培養(yǎng)陽性率為18.2%，說明玻璃體內(nèi)注射抗生素可顯著降低眼內(nèi)液培養(yǎng)陽性率。由于取樣前行玻璃體內(nèi)抗生素注射可清除大部分細(xì)菌[27]，從而降低了細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。由于血-眼屏障的存在，靜脈注射抗生素很難使其在玻璃體內(nèi)達(dá)到有效治療濃度[28]，不能單獨(dú)作為細(xì)菌性眼內(nèi)炎的療法。但是眼內(nèi)炎患者全身使用抗生素可能有助于預(yù)防感染的擴(kuò)散，同時(shí)可以延長玻璃體內(nèi)抗生素的代謝時(shí)間，維持有效藥物濃度，但本研究二元logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗生素的全身使用不會影響眼內(nèi)炎患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。

本研究認(rèn)為，眼內(nèi)異物對細(xì)菌培養(yǎng)陽性率有明顯影響。眼內(nèi)異物植入狀態(tài)是指眼球內(nèi)存在人工晶狀體或外來異物，是細(xì)菌培養(yǎng)陽性率重要的影響因素。Toribio等[29]研究認(rèn)為，在植入人工晶狀體時(shí)，細(xì)菌可通過和晶狀體的黏附定植于眼內(nèi)，人工晶狀體的襻、光滑度、親水性以及植入方式都是影響細(xì)菌黏附的重要因素。而外傷后眼內(nèi)異物可攜帶大量細(xì)菌在眼內(nèi)繁殖，其中異物本身的大小、活性、眼內(nèi)所處的位置、晶狀體是否受損均是眼內(nèi)細(xì)菌感染的重要原因[30]。眼內(nèi)人工晶狀體或眼內(nèi)異物患者更易通過細(xì)菌黏附在異物處擴(kuò)增、繁殖，造成感染性眼內(nèi)炎，提取異物附近的眼內(nèi)液可提高細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率。

本研究發(fā)現(xiàn)，眼內(nèi)液標(biāo)本鑒定結(jié)果主要以革蘭陽性菌為主，占75.0%，所有革蘭陽性菌中檢出率最高的為CNS，占66.7%。Lee等[31]研究認(rèn)為，眼內(nèi)炎患者以鏈球菌和CNS感染為主；Vedantham等[32]的研究顯示，CNS和銅綠假單胞菌是印度地區(qū)眼內(nèi)炎感染的主要致病菌。本研究中CNS是眼內(nèi)炎感染的主要致病菌，與既往研究結(jié)果一致。

高階、廣譜抗生素治療外源性眼內(nèi)液在控制細(xì)菌感染方面具有重要意義。根據(jù)我國中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障及人工晶狀體學(xué)組的指南，外源性眼內(nèi)炎全身及局部用藥首選萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶[33]。本研究對外源性眼內(nèi)炎培養(yǎng)出的革蘭陽性細(xì)菌進(jìn)行藥物敏感性分析，未檢出對萬古霉素、達(dá)福普汀、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥的革蘭陽性菌。既往研究也表明，上述抗生素對革蘭陽性菌具有高度敏感性[34-36]，萬古霉素仍是治療革蘭陽性菌外源性眼內(nèi)炎的首選抗生素。

本研究尚存一些局限性。本研究收集了10年間外源性眼內(nèi)炎患者眼內(nèi)液的資料進(jìn)行回顧性研究，時(shí)間跨度大，眼內(nèi)液樣本種類不均衡，數(shù)據(jù)存在偏倚，未來可考慮前瞻性研究，驗(yàn)證其相關(guān)影響因素。

綜上所述，玻璃體標(biāo)本、眼內(nèi)異物狀態(tài)、玻璃體內(nèi)抗生素注射史是外源性眼內(nèi)炎眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的獨(dú)立影響因素。玻璃體作為人體細(xì)菌天然培養(yǎng)基可提高細(xì)菌檢出率，眼內(nèi)異物狀態(tài)可增加眼內(nèi)細(xì)菌的定植風(fēng)險(xiǎn)從而提高培養(yǎng)陽性率，玻璃體內(nèi)注射抗生素可有效殺滅細(xì)菌降低培養(yǎng)陽性率。因此臨床上需合理評估外源性眼內(nèi)炎診療方案，提高培養(yǎng)陽性率，提高療效。外源性眼內(nèi)炎細(xì)菌培養(yǎng)主要以CNS為主，萬古霉素仍是治療革蘭陽性菌外源性眼內(nèi)炎的首選抗生素。