念珠菌血流感染患者預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素

趙 越，方瑞苗，葉 龍，凌 勇，陳曉麗，張莉滟*

(1.廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 檢驗(yàn)科，廣東廣州510080；2.汕頭婦產(chǎn)醫(yī)院 檢驗(yàn)科，廣東 汕頭515041)

隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及患者既往伴有多種基礎(chǔ)疾病致使機(jī)體免疫功能受損，且入院期間侵入性治療頻繁等因素影響，臨床念珠菌血流感染的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，給患者的臨床預(yù)后帶來(lái)嚴(yán)峻影響，死亡率維持較高水平，甚至達(dá)到50%[1-2]。為此，本研究通過(guò)收集2017年1月—2020年12月廣東省某三甲醫(yī)院所確診的208例念珠菌血流感染病例資料，分析影響念珠菌血流感染患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為其防控及患者預(yù)后改善提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性分析2017年1月—2020年12月廣東省某三甲醫(yī)院所確診的念珠菌血流感染相關(guān)病例208例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

將血培養(yǎng)首次送檢且結(jié)果為念珠菌，并伴有相關(guān)感染指征的對(duì)象納入研究范圍，剔除重復(fù)；研究對(duì)象年齡≥18歲。實(shí)驗(yàn)室對(duì)患者血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶的處理流程均需按照血培養(yǎng)操作規(guī)范進(jìn)行[3]，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)臨床無(wú)法明確診斷、患者信息資料不全及病程記錄不完整的予以排除；研究對(duì)象年齡<18歲的排除。

1.4 方法

回查并收集被確診為念珠菌血流感染患者的基礎(chǔ)資料(年齡、性別、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、入住科室、病原菌分離等)、臨床病程診療記錄(住院期間侵入性操作、抗菌藥物應(yīng)用情況等)及患者預(yù)后等信息，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，同時(shí)根據(jù)患者預(yù)后情況，將所研究病例分為兩組：生存組與死亡組，并對(duì)兩組間相關(guān)因素進(jìn)行分析比較，明確影響念珠菌血流感染患者臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的連續(xù)變量，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，采用t檢驗(yàn)；對(duì)不符合正態(tài)分布的定量資料，結(jié)果以中位數(shù)(M)及百分位數(shù)(P25,P75)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類(lèi)資料采用χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析，將P<0.05的變量，納入多因素Logistics回歸分析，得出優(yōu)勢(shì)比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

208例念珠菌血流感染患者的年齡18-97歲，平均年齡(62.99±20.58)歲。男性137例，占65.87%，女性71例，占34.13%。208例患者中死亡96例。比較生存組與死亡組基本資料發(fā)現(xiàn)：死亡組患者的平均年齡要高于生存組(t值=4.477，P<0.001)，而兩組患者住院時(shí)間(Z值=-0.205，P=0.838)、同時(shí)伴有3種及以上基礎(chǔ)疾病情況(χ2=1.057，P=0.331)則無(wú)明顯差異。208例患者主要分布于重癥監(jiān)護(hù)室(102例)、血液科(35例)、內(nèi)科(32例)、外科(25例)，所分離病原菌以白念珠菌(84例)、熱帶念珠菌(52例)、近平滑念珠菌(42例)、光滑念珠菌(14例)、克柔念珠菌(6例)為主，見(jiàn)表1。

表1 念珠菌血流感染患者基本臨床資料分析

2.2 患者預(yù)后單因素分析

比較生存組與死亡組患者相關(guān)臨床資料發(fā)現(xiàn)，以下因素可能是影響念珠菌血流感染患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素：即患者患有白血病、入住過(guò)重癥監(jiān)護(hù)室，同時(shí)有過(guò)中心靜脈插管、機(jī)械通氣、留置尿管等侵入性操作。另外，應(yīng)用抗真菌藥物治療可能會(huì)降低患者死亡率，見(jiàn)表2。

表2 念珠菌血流感染生存組與死亡組預(yù)后單因素比較分析

2.3 患者預(yù)后多因素分析

將單因素分析中，P<0.05的協(xié)變量，納入Logistics多因素回歸分析中，結(jié)果顯示：有留置過(guò)尿管是影響念珠菌血流感染患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，而盡早應(yīng)用抗真菌藥物治療對(duì)患者生存率有所改善，見(jiàn)表3。

表3 念珠菌血流感染生存組與死亡組預(yù)后多因素分析

3 討論

念珠菌血流感染的臨床發(fā)生率及死亡率不斷升高[4]。本研究208例念珠菌血流感染患者中，死亡96例，且念珠菌血流感染具有早期表現(xiàn)不典型特征，給臨床診療判斷帶來(lái)誤導(dǎo)或漏診[5-6]。因此，研究念珠菌血流感染的臨床因素及影響患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素顯得至關(guān)重要。

208例患者根據(jù)其預(yù)后情況，分為生存組與死亡組。分析比較兩組間的臨床基本資料發(fā)現(xiàn)：死亡組患者的平均年齡要高于生存組，說(shuō)明隨著患者老齡化，其機(jī)體免疫力下降，給病原菌入侵提供了先決條件。另外，由于患者老齡化，其各器官生理功能低下等因素，對(duì)其預(yù)后及身體康復(fù)帶來(lái)較大影響，最終因感染程度惡化致多器官功能衰竭而死亡。研究所確診的念珠菌血流感染患者主要以重癥監(jiān)護(hù)室、血液科、內(nèi)科、外科為主，與相關(guān)報(bào)道基本一致[7]。重癥監(jiān)護(hù)室念珠菌血流感染發(fā)生率49.04%，占較大比重，是由于該病區(qū)患者情況多呈復(fù)雜性，且病情較重，臨床各種侵入性及各類(lèi)藥物的應(yīng)用過(guò)于頻繁，致使感染發(fā)生頻率增大。而血液科患者感染發(fā)生率16.83%，可能因其經(jīng)過(guò)各種放化療等治療，致機(jī)體抵抗力減弱，同樣易導(dǎo)致感染發(fā)生。分析病原菌的分離情況，非白念珠菌的檢出比重大于白念珠菌，占59.62%，與報(bào)道相一致，需引起重視[8-9]。

對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)：患有白血病，入住過(guò)重癥監(jiān)護(hù)室，同時(shí)有過(guò)中心靜脈插管、機(jī)械通氣、留置尿管等治療可能會(huì)影響患者預(yù)后，加大患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道指出，念珠菌血流感染是導(dǎo)致白血病與重癥患者死亡的主要病因之一[10]。多因素回歸分析顯示：患者有留置過(guò)尿管是加大死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。而盡早應(yīng)用抗真菌藥物治療可以有效改善患者生存率。由此，臨床在對(duì)患者行上述診療過(guò)程中，務(wù)必要提高意識(shí)，明確以上因素在治療患者疾病的同時(shí)，亦會(huì)給其預(yù)后康復(fù)帶來(lái)負(fù)面影響。因此，做好防控措施，對(duì)疾病做到盡早監(jiān)測(cè)與預(yù)防尤為重要。如在使用抗菌藥物前，務(wù)必要完善病原學(xué)相關(guān)送檢，對(duì)確診念珠菌感染的患者盡早進(jìn)行干預(yù)治療。另外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)抗菌藥物的監(jiān)管工作，尤其對(duì)非限制使用級(jí)別的藥物管理同樣重要。目前血培養(yǎng)送檢，仍是念珠菌血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，雖然其在陽(yáng)性率、培養(yǎng)時(shí)間、臨床認(rèn)可度等方面仍存在一些問(wèn)題，但考慮到該疾病對(duì)患者的危害性以及誤診漏診會(huì)導(dǎo)致高死亡率發(fā)生，為此，臨床需改變思維意識(shí)，盡早完成血培養(yǎng)送檢是當(dāng)務(wù)之急，同時(shí)也可結(jié)合1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)，輔助對(duì)念珠菌感染情況進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，念珠菌血流感染需引起臨床重視，對(duì)可能影響到患者預(yù)后的各種危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員務(wù)必要提高認(rèn)識(shí)，盡早完善相關(guān)病原學(xué)送檢，盡早干預(yù)治療，加強(qiáng)對(duì)病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化對(duì)各使用級(jí)別抗菌藥物監(jiān)管，通過(guò)各種舉措，改善患者預(yù)后。