超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

陳 燕,高 磊,胡海燕,宋 峰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 麻醉科，新疆 烏魯木齊830002)

目前我國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會，老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也不斷升高，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是晚期骨性關(guān)節(jié)炎治療的重要手段[1]。因此，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)率逐年上升。由于與該手術(shù)相關(guān)的肌肉、韌帶、神經(jīng)比較多，患者術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后如果不能有效地進(jìn)行功能鍛練，會給患者康復(fù)帶來一定的隱患。由于術(shù)后疼痛引起臥床時間過長有可能給患者帶來肺栓塞和肺部感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重者會危及生命。以往這類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛通常選擇硬膜外鎮(zhèn)痛[3]，但是為了避免術(shù)后栓塞的發(fā)生，通常使用一定的抗凝藥物，所以這就增加了硬膜外腔出血引起硬膜外血腫的風(fēng)險[4]。另外由于硬膜外導(dǎo)管容易脫落，術(shù)后活動不便等缺點，現(xiàn)在很少應(yīng)用于臨床。靜脈鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛模式操作方法簡單，攜帶方便，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于臨床，但還是存在鎮(zhèn)痛不全、惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等并發(fā)癥。因此，尋找一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式能在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)期起到至關(guān)重要的作用。故本文通過超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛與單純靜脈鎮(zhèn)痛對比研究，探討不同鎮(zhèn)痛方式在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值，以便為臨床工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般材料本研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65-80歲，ASA：Ⅰ-Ⅲ級，操作前患者了解麻醉和鎮(zhèn)痛方法、并發(fā)癥、注意事項，并在同意書上簽名。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙、穿刺部位感染、凝血功能障礙、嚴(yán)重的心血管疾病的合并癥等。按照前瞻性隨機(jī)對照雙盲試驗的要求，納入新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院于2020年10月至2021年10月實施的單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者50例，隨機(jī)分為兩組，超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛(B組，n=25)和靜脈鎮(zhèn)痛(C組，n=25)。

1.2 方法遵循術(shù)后加速康復(fù)(ERAS)理念，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心率、心電圖、血氧飽和度、血壓。在L3-L4實施腰-硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)結(jié)束前半小時停止硬膜外腔給藥，手術(shù)結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管。所有患者均在腰-硬聯(lián)合麻醉下順利完成膝關(guān)節(jié)置換手術(shù).B與C組所有操作均由同一名資深麻醉醫(yī)生成。B組在術(shù)前實施超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯。腘窩坐骨神經(jīng)阻滯操作方法如下：患者處于側(cè)臥位，患肢朝上，消毒阻滯區(qū)域皮膚，探頭置于腘窩皮紋上方5 cm處，腘繩肌肌腱之間，可見腘動脈或腘靜脈上方的高回聲坐骨神經(jīng)，向足側(cè)傾斜探頭尋找腘動脈，一旦發(fā)現(xiàn)腘動脈向頭側(cè)或足側(cè)傾斜探頭，在腘動脈的外上方尋找脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)，在探頭上方采用平面內(nèi)方式向內(nèi)呈30-45°方向穿刺達(dá)到脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)分叉處后，緩慢注入濃度為0.4%的羅哌卡因20 ml,直至局麻藥完全將脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)包繞表示阻滯完全(圖1)。隱神經(jīng)阻滯操作方法如下：保持患者平臥位，被阻滯大腿選擇外展外旋位，對患者皮膚進(jìn)行消毒，將探頭置于大腿中段內(nèi)側(cè)作軸位掃描。穿刺點在探頭的外側(cè)，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入到縫匠肌下方，穿刺針穿透筋膜，可感知突破感，確保穿刺針位置處于隱神經(jīng)所在位置上方的筋膜，向內(nèi)注射生理鹽水以觀察擴(kuò)散狀況，如果生理鹽水在筋膜的間隙內(nèi)擴(kuò)散狀況良好，則向內(nèi)注入濃度為0.4%的羅哌卡因20 ml(圖2)。兩組患者術(shù)后均連接一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵(枸櫞酸舒芬太尼1.3 μg/kg+地佐辛0.4 mg/kg+0.9%NS稀釋至100 ml)。設(shè)置為2 ml/h，追加量1 ml/次，鎖定時間15 min。所有患者手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成。

圖1 藥物在腘窩坐骨神經(jīng)腔隙內(nèi)擴(kuò)散

圖2 藥物在隱神經(jīng)腔隙內(nèi)擴(kuò)散圖像

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1記錄兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、手術(shù)時長。

1.3.2疼痛評分 隨訪并記錄兩組患者術(shù)后2(t1)、4(t2)、6(t3)、8(t4)、10 h(t5)靜息痛的視覺模擬靜息疼痛(RVAS)評分；t2、t3、t4、t5的被動活動痛(PVAS)評分即患肢膝關(guān)節(jié)被動屈曲45°；t3、t4、t5的主動活動痛IVAS(IVAS)評分即患肢主動行直腿抬高15°和膝關(guān)節(jié)屈曲45°。0分=無痛，10分=劇痛。

1.3.3隨訪并記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)是否有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)狀況及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度調(diào)查。

1.3.4記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及按壓次數(shù)，患者首次下床活動時間。

1.CPN=藥物包繞的腓總神經(jīng);2.TN=藥物包繞的脛神經(jīng);3.PV=被探頭壓扁的腘靜脈;4.PA=腘動脈;5.BFM=股二頭肌;6.SMM=半膜肌;7.Lateral=外側(cè)

1.三角指示位穿刺針;2.Lateral=外側(cè);3.SM=縫匠肌;4.SaN=隱神經(jīng);5.FA=股動脈;6.箭頭顯示局麻藥在縫匠肌下的擴(kuò)散

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

選用Excel 2007軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。對計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)來描述,行t檢驗或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者ASA分級、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時間方面無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者在各時間點的RVAS、PVAS、IVAS評分的比較B組與C組比較：RVAS、PVAS、IVAS評分在各時間點顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后靜息、主動和被動VAS評分比較

2.3 記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率及術(shù)后滿意度B組與C組比較：惡心、嘔吐發(fā)生率顯著減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度顯著增高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率及術(shù)后滿意度

2.4 記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間、按壓次數(shù)及首次下床活動時間B組與C組比較：鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間顯著延長、按壓次數(shù)顯著減少，首次下床活動時間顯著縮短(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間、按壓次數(shù)及患者首次下床活動時間

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)涉及許多韌帶、肌肉和神經(jīng)，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，這對臨床醫(yī)生來說是一個巨大的挑戰(zhàn)[5]。一般來說，膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛是通過硬膜外注射阿片類藥物和局部麻醉劑來實現(xiàn)，這種方法提供了強(qiáng)大的術(shù)后鎮(zhèn)痛，至今仍是術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。然而，這種技術(shù)也有潛在的風(fēng)險和副作用。由于大多數(shù)接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者是老年人，尿潴留和呼吸抑制的風(fēng)險可能會大大增加。對于一些凝血功能異常、背部穿刺點附近皮膚感染或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，該技術(shù)實施也存在潛在風(fēng)險[7]。靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛也是治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的有效措施之一[8]，其優(yōu)點是操作簡單，易于管理，不影響肌力，但缺點是惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、便秘、呼吸抑制等不良反應(yīng)。對運動性疼痛效果差，不利于術(shù)后功能鍛煉，有待改進(jìn)。

膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配源于股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支，膝關(guān)節(jié)前部由股神經(jīng)的肌支、閉孔神經(jīng)前支及隱神經(jīng)支配，后部由坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)后支支配。隱神經(jīng)阻滯主要在收集管內(nèi)注射局麻藥完成阻滯，收肌管又名 Hunter管，由股縫匠肌、內(nèi)收肌、長收肌和大收肌圍成，對該區(qū)域阻滯可實現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)及大部分皮神經(jīng)、隱神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支及少數(shù)前支控制區(qū)域鎮(zhèn)痛。因此在收肌管內(nèi)完成隱神經(jīng)阻滯可以對膝關(guān)節(jié)的前部完成較好的鎮(zhèn)痛效果。有研究指出[9]，與股神經(jīng)阻滯相比，隱神經(jīng)阻滯對股四頭肌等運動肌群影響小，有利于患者早期下床活動。單純隱神經(jīng)阻滯無法緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來的膝關(guān)節(jié)后部痛，不利于膝關(guān)節(jié)伸展活動，從而對早期運動功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[10]。超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯由于神經(jīng)表淺在超聲引導(dǎo)下可以清楚的看到脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的走行，在兩神經(jīng)分叉處注入局麻藥物可以完全阻滯脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，而對膝關(guān)節(jié)后部疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果。因此從膝關(guān)節(jié)解剖角度來分析，在超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯可以對膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，且兩種阻滯的神經(jīng)都較表淺，能在超聲引導(dǎo)下直觀的看到局麻藥在神經(jīng)周圍充分包繞，從而保證了阻滯效果。研究結(jié)果顯示B組較C組在各個時間點的RVAS、PVAS、IVAS評分顯著降低、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間顯著延長、按壓次數(shù)顯著減少，首次下床活動時間顯著縮短，這也充分說明了實施神經(jīng)阻滯的B組術(shù)后10小時內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好，可以有效的減少術(shù)后因臥床時間長而引起的肺部感染和肺栓塞的幾率，可以盡早實施功能鍛煉，提高了患者的滿意度，達(dá)到早日康復(fù)出院的目的。研究結(jié)果顯示B組較C組在各個時間點的惡心、嘔吐的發(fā)生率顯著降低，其原因可能是由于B組實施神經(jīng)阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，故按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)減少，靜脈鎮(zhèn)痛藥物攝入減少，而使惡心、嘔吐的發(fā)生率減低。因此超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛可明顯降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的疼痛評分，能夠提前下床活動時間、減少鎮(zhèn)痛泵藥物的使用量及術(shù)后不良反應(yīng),能顯著增加患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。因此，超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯可安全有效的用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理。