八段錦干預(yù)失眠癥患者療效的Meta分析

侯江濤，鄭鴻銘，嚴(yán)梓萁，吳 苑，黃夢芬，廖桂彬， 唐舒婷，陳明榆，李逸婷，陳 斌

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000）

失眠癥是一種常見的睡眠障礙。流行病學(xué)研究表明，在一般人群中存在失眠癥狀的約占人群總數(shù)的20%～35%［1，2］。失眠癥會導(dǎo)致一系列的身心疾病，如心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤和精神疾病等［3-6］，同時(shí)失眠癥所導(dǎo)致的疾病及引起的工作效率降低等直接和間接損害也會給社會和患者自身帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。目前失眠癥的治療措施主要包括藥物治療和非藥物治療兩個(gè)方面［8］。雖然藥物治療失眠癥具有療效穩(wěn)定、見效快等優(yōu)勢，但也容易產(chǎn)生諸如頭昏、口干等不良反應(yīng)，且長期服用安眠藥物容易導(dǎo)致患者對藥物產(chǎn)生耐藥性和依賴性［9］。非藥物治療如失眠的認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy for insomnia，CBTI）、放松療法、八段錦、冥想等體育鍛煉、刺激控制療法、生物反饋療法等，也是指南所推薦的治療失眠癥的方法，且據(jù)研究報(bào)道非藥物治療如CBTI、體育鍛煉等，從長期療效來看要優(yōu)于藥物治療［8，10-13］。

八段錦是中國傳統(tǒng)的運(yùn)動療法之一。它起源于宋朝，距今已有八百多年歷史［14］。中醫(yī)認(rèn)為失眠是由于陽盛不能入陰， 導(dǎo)致陰陽不能相交所致，而八段錦具有調(diào)節(jié)臟腑、調(diào)和陰陽的作用，大量研究表明，八段錦可通過八式動作刺激對應(yīng)的不同臟腑，以協(xié)調(diào)身體的情緒狀態(tài)，從而改善失眠癥患者的睡眠質(zhì)量［15-19］。研究表明八段錦等運(yùn)動療法干預(yù)失眠癥的作用機(jī)制，可能與其直接作用于人體的中樞神經(jīng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)，提高人體生物電活性，升高體內(nèi)褪黑素水平，以及抑制下丘腦-垂體-腎上腺素軸的過度活躍從而抑制過度覺醒相關(guān)［20-23］。目前開展的一些隨機(jī)臨床試驗(yàn)也顯示八段錦可有效改善失眠患者的身心狀態(tài)及失眠癥狀，在改善睡眠質(zhì)量、提高睡眠效率等方面均有積極作用［24-25］。然而，國內(nèi)外關(guān)于八段錦應(yīng)用于失眠癥患者的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究存在諸如樣本量少、試驗(yàn)對象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，隨訪時(shí)間過短、失眠癥療效標(biāo)準(zhǔn)不客觀、不統(tǒng)一等問題，甚至有些研究僅以患者的主觀感受為療效標(biāo)準(zhǔn)，對治療是否有效、患者是否被治愈無明確的規(guī)范［26］。同時(shí)，國內(nèi)外也缺少對八段錦用于失眠癥患者的療效進(jìn)行薈萃分析或系統(tǒng)評價(jià)的相關(guān)研究。因此本研究采用薈萃分析的方法，評價(jià)八段錦干預(yù)失眠癥患者的效果。希望通過本研究，能更加客觀地反映出八段錦對失眠的治療效果，為八段錦治療失眠癥提供循證依據(jù)，以推動八段錦廣泛應(yīng)用于失眠癥患者，從而改善失眠癥患者的睡眠及生活質(zhì)量，降低社會及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推動國家傳統(tǒng)體育事業(yè)的發(fā)展。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索的數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、考克蘭圖書館 、EMBASE、知網(wǎng)、萬方與CBM，各庫檢索的時(shí)間范圍均從建庫至2020-12-04。使用的中文檢索關(guān)鍵詞為：“失眠、睡眠障礙、八段錦”等，英文檢索關(guān)鍵詞為：“Disorders of Initiating and Maintaining Sleep、Sleep Initiation Dysfunctions”，“Baduanjin、eight-section Brocade”，“Randomized controlled trial、controlled clinical trial、drug therapy、randomly、groups”等。使用主題詞及自由詞進(jìn)行組合檢索，并根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫要求進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，圖1展示的為PubMed使用的檢索式。

圖1 PubMed數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，且文獻(xiàn)已公開發(fā)表可以獲取完整的數(shù)據(jù)；②診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合PSQI評分≥5分或《中國成人失眠診斷與治療指南》［27］、《睡眠障礙國際分類（ICSD）》［28］、《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［29］等；③干預(yù)組為八段錦，對照組為不同于八段錦的常規(guī)治療手段；④結(jié)局指標(biāo)：PSQI評分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①M(fèi)eta分析、綜述、病案報(bào)道、會議論文、基礎(chǔ)研究等；②文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)缺失或信息無法利用；③八段錦作為輔助療法或八段錦與其他療法結(jié)合；④對照組及干預(yù)組干預(yù)手法無準(zhǔn)確描述。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

應(yīng)用NE進(jìn)行文獻(xiàn)管理，由2名研究者分別根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，如雙方存疑，則由雙方針對該文獻(xiàn)進(jìn)行再次閱讀及分歧協(xié)商。提取的資料包括作者、年份、語言、樣本量、干預(yù)時(shí)間及措施、疾病類型（功能性或器質(zhì)性）、PSQI各項(xiàng)評分等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采取考克蘭系統(tǒng)評價(jià)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，使用RevMan 5.4軟件可視化偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對提取的數(shù)據(jù)使用由考克蘭協(xié)作網(wǎng)提供的軟件RevMan 5.4進(jìn)行研究。采用χ2檢驗(yàn)對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P＞0.1且I2＜50%則認(rèn)為同質(zhì)，選用固定效應(yīng)模型，反之則認(rèn)為存在異質(zhì)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。如存在異質(zhì)性，則對納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析及亞組分析。由于本次分析的研究間存在較高的異質(zhì)性，為了明確異質(zhì)性的來源，考慮到對睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果可能與疾病種類有關(guān)，故按照研究對象是否為器質(zhì)性病變患者對其進(jìn)行亞組分析。對于睡眠障礙、睡眠藥物依賴、睡眠時(shí)間考慮其與干預(yù)措施及干預(yù)時(shí)間相關(guān)，據(jù)此進(jìn)行亞組分析，PSQI總分，考慮所涵蓋的研究內(nèi)容廣泛，考慮到干預(yù)時(shí)間可能與睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果有關(guān)，故對其進(jìn)行亞組分析。數(shù)值型變量資料采用均數(shù)差 （MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。計(jì)算95%可信區(qū)間（95%CI），P＜0.05為差異有顯著性意義，用倒漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索得到207篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余139篇。依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步剔除，最終納入2012年至2020年發(fā)表的共13篇文獻(xiàn)，根據(jù)PRISMA聲明繪制文獻(xiàn)篩選流程圖，如 圖2［16，30-48］。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評價(jià)

最終納入文獻(xiàn)13篇，共1022例患者。其中八段錦治療組511例，對照組511例，納入文獻(xiàn)基本信息見表1。按照考克蘭系統(tǒng)評價(jià)的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)”工具對納入研究從隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)道風(fēng)險(xiǎn)等方面進(jìn)行質(zhì)量評估，納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)見圖3和圖4。

圖4 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PSQI各項(xiàng)評分結(jié)果

效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量使用MD，運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，其中睡眠質(zhì)量共納入8項(xiàng)研究，合并后森林圖見圖5［16，30，35，38-39，43，47-48］。入睡時(shí)間共納入8項(xiàng)研究，合并后森林圖見圖6［16，30，35，38-39，43，47-48］。睡眠時(shí)間共納入8項(xiàng)研究，合并后森林圖見圖7［16，30，35，38-39，43，47-48］。睡眠效率共納入8項(xiàng)研究，合并后森林圖見圖8［16，30，35，38-39，43，47-48］。睡眠障礙共納入7項(xiàng)研究，合并后森林圖見圖9［30，37，40-41，44-45，49］。睡眠藥物依賴共納入7項(xiàng)研究，合并后森林圖見圖10［16，30，35，38-39，43，47］。日間功能障礙共納入7項(xiàng)研究，合并后森林圖見圖11［16，30，35，38-39，43，47］。PSQI總分共納入10項(xiàng)研究，合并后森林圖見圖12［16，30，31，33-35，37，39，45，47，50］。合并后Meta分析結(jié)果顯示，八段錦干預(yù)后失眠患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙，PSQI總分評分降低，結(jié)局指標(biāo)得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。睡眠藥物依賴評分改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05）。且各組結(jié)局指標(biāo)間均存在較大的異質(zhì)性，合并分析結(jié)果見表2。

表2 Meta分析結(jié)果合并

圖5 兩組PSQI評分睡眠質(zhì)量比較的森林圖

圖6 兩組PSQI評分入睡時(shí)間比較的森林圖

圖7 兩組PSQI評分睡眠時(shí)間比較的森林圖

圖8 兩組PSQI評分睡眠效率比較的森林圖

圖9 兩組PSQI評分睡眠障礙比較的森林圖

圖10 兩組PSQI評分睡眠藥物依賴比較的森林圖

圖11 兩組PSQI評分日間功能障礙比較的森林圖

圖12 兩組PSQI評分總分比較的森林圖

2.3.2 亞組分析

本次分析的研究間異質(zhì)性較高，為探索異質(zhì)性，對納入研究進(jìn)行敏感性分析。初步敏感性分析無法篩查出高敏感性文獻(xiàn)，考慮到八段錦對失眠癥患者的干預(yù)效果可能與疾病種類有關(guān)，考慮到上述原因，對其進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示：八段錦對于失眠患者睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙評分、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠藥物依賴及PSQI總分的改善均顯著高于對照組（P＜0.05），睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙評分結(jié)局指標(biāo)組間異質(zhì)性明顯降低（I2＜50%）。但睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠藥物依賴及PSQI總分亞組中仍存在較大的組間異質(zhì)性，考慮睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠藥物依賴與干預(yù)措施及干預(yù)時(shí)間關(guān)系密切，PSQI總分改善與干預(yù)時(shí)間相關(guān)性較大，故對上述結(jié)局指標(biāo)再次行亞組分析，亞組分析結(jié)果見表3。

表3 亞組分析結(jié)果

2.3.3 發(fā)表偏倚分析

研究結(jié)果中僅有PSQI總分的研究結(jié)果大于10項(xiàng)，故以PSQI總分為例進(jìn)行漏斗圖分析，以標(biāo)準(zhǔn)誤（SE）為Y軸，效應(yīng)量作為X軸，結(jié)果顯示漏斗圖對稱性一般，見圖13。其中有5項(xiàng)研究結(jié)果位于95%可信區(qū)間外，提示以PSQI總分評價(jià)療效的研究存在一定程度的發(fā)表偏倚，且可能由于研究間的異質(zhì)性引起，由于納入的研究異質(zhì)性較大，考慮發(fā)生偏倚的原因可能與試驗(yàn)組干預(yù)時(shí)間不同等或樣本量偏小有關(guān)。

圖13 納入研究中PSQI總分的漏斗圖

3 討論

失眠癥是常見的睡眠障礙，且病程慢性化，反復(fù)遷延，研究表明約半數(shù)的嚴(yán)重失眠患者的病程可持續(xù)超過10年以上［51］。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，失眠癥的發(fā)病年齡逐年降低，并其發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增長的趨勢［52］。隨著目前國內(nèi)外對于失眠癥的研究逐步深入，治療上用藥愈發(fā)趨向于個(gè)體化，強(qiáng)調(diào)失眠的非藥物療法在失眠癥治療中的地位，對于特殊人群如老年人、妊娠期婦女、兒童等失眠癥的治療也日益完善［8，53］。但失眠的非藥物療法方面仍存在如患者依從性差，CBTI療法性價(jià)比不足，治療師數(shù)量不足等需要進(jìn)一步研究改善的方面，相比之下八段錦作為一種簡便易學(xué)、可操作性高、廉價(jià)但療效可觀且能達(dá)到身心同治目的的失眠癥治療手段，我們在臨床上應(yīng)給予重視，但國內(nèi)外對于失眠癥診療的相關(guān)指南卻較少關(guān)注八段錦等中醫(yī)特色運(yùn)動治療方法，關(guān)于八段錦干預(yù)失眠的臨床療效等方面也無統(tǒng)一的認(rèn)識及明確的循證依據(jù)，因此本研究旨在通過薈萃分析為八段錦治療失眠癥提供循證依據(jù)及臨床支持，以期推廣八段錦這一簡便、高效的失眠癥治療方法，從而提高失眠癥患者的生活質(zhì)量，降低失眠癥的治療成本。

本研究最終納入13篇相關(guān)文獻(xiàn)，共計(jì)1022名患者，結(jié)果提示，與對照組相比，八段錦干預(yù)后失眠患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、PSQI總分方面評分得到顯著的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明八段錦干預(yù)可顯著改善失眠癥患者的睡眠，八段錦治療失眠有其臨床價(jià)值。但由于研究間異質(zhì)性較大，為了判斷研究間異質(zhì)性的來源，根據(jù)疾病性質(zhì)、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施等進(jìn)行亞組分析。按功能性及器質(zhì)性失眠分亞組分析后，發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙評分結(jié)局指標(biāo)組間異質(zhì)性明顯降低（I2＜50%），亞組分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是功能性失眠還是器質(zhì)性失眠，八段錦都能顯著地改善患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率，減輕日間功能障礙程度，此外，本研究還發(fā)現(xiàn)八段錦干預(yù)器質(zhì)性病變導(dǎo)致的失眠患者睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率的評分改善較功能性失眠患者更佳，對于日間功能障礙程度的改善則功能性失眠評分改善較器質(zhì)性病變更佳。對于睡眠時(shí)間的改善方面，亞組分析結(jié)果提示八段錦聯(lián)合常規(guī)治療手段評分降低較單純八段錦干預(yù)效果更佳，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在睡眠時(shí)間、睡眠障礙、PSQI總分的改善方面，八段錦干預(yù)3個(gè)月及以上的療效優(yōu)于僅干預(yù)3個(gè)月的，八段錦干預(yù)3個(gè)月以上的失眠癥患者PSQI總分下降3.76分，而干預(yù)3個(gè)月的PSQI總分下降1.71分，干預(yù)3個(gè)月以內(nèi)的PSQI總分下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臨床上八段錦治療失眠干預(yù)療程應(yīng)大于3個(gè)月，應(yīng)據(jù)此制定相應(yīng)的臨床干預(yù)方案，進(jìn)一步加強(qiáng)對患者的依從性教育。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)八段錦干預(yù)器質(zhì)性失眠癥患者對減輕其睡眠藥物依賴有改善作用，這可指導(dǎo)臨床上對睡眠藥物依賴及成癮的器質(zhì)性失眠患者的生活及治療方式。

本研究存在以下局限性：①納入研究間的異質(zhì)性較高，雖進(jìn)行了敏感性分析及亞組分析，但部分結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性仍未消除，可能增加潛在偏倚風(fēng)險(xiǎn)；②部分納入文獻(xiàn)的樣本量較少，可能導(dǎo)致偏倚產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)；③本研究未考慮八段錦動作的規(guī)范程度及鍛煉的強(qiáng)度，雖納入的研究未提及不良事件發(fā)生，但在實(shí)踐中應(yīng)以患者的安全性為原則。

綜上所述，本研究通過Meta分析的方法探討了八段錦干預(yù)失眠癥患者的療效，結(jié)果顯示：與對照組相比，八段錦干預(yù)組能改善功能性和器質(zhì)性失眠癥患者的睡眠質(zhì)量、睡眠效率、入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間、減輕睡眠障礙程度、日間功能障礙程度及器質(zhì)性失眠患者的催眠藥物依賴；對于睡眠時(shí)間短的患者可在八段錦的基礎(chǔ)上聯(lián)合常規(guī)的治療方案；臨床上八段錦干預(yù)失眠的療程在3個(gè)月以上療效較好，本研究的結(jié)果客觀上為八段錦在失眠癥患者的臨床應(yīng)用中提供了循證證據(jù)。但同時(shí)由于本研究納入文獻(xiàn)的樣本量較小，未來還需要高質(zhì)量、大樣本的臨床研究提供進(jìn)一步的循證依據(jù)，同時(shí)未來也需要廣大的體育教育專業(yè)人員等對八段錦的動作規(guī)范及鍛煉強(qiáng)度進(jìn)行更加深入的推廣教育及研究，以推動八段錦的規(guī)范化，使其可以廣泛應(yīng)用于失眠癥患者，從而改善失眠癥患者的生活質(zhì)量，降低社會及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步促進(jìn)我國傳統(tǒng)體育運(yùn)動的蓬勃發(fā)展。