八段錦預(yù)防老年人跌倒效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

鄒連玉，鄭麗維，范維英，陳舜，方曉鴻，饒玉蓮，朱方方

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350122）

老年人隨著年齡的增長，身體各項(xiàng)機(jī)能逐漸衰退，導(dǎo)致肌肉力量和本體感受器受體出現(xiàn)增齡性退化，機(jī)體平衡能力下降，極易發(fā)生跌倒意外[1]。目前全球人口老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻，據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示，截止2050年全球60歲以上老年人數(shù)將達(dá)到20億[2]。而我國是老年人口規(guī)模最大，老齡化速度最快的國家[3]，每年約有5000萬老年人至少發(fā)生一次跌倒，其中社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率可達(dá)14.3%，跌倒發(fā)生率仍具有不斷攀升的趨勢(shì)[4-6]。老年人發(fā)生跌倒意外可造成不同程度的軀體功能損傷，已成為全球意外或非故意傷害死亡的第二大原因，給家庭、醫(yī)院及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[7,8]。因此積極尋找有效措施預(yù)防老年人跌倒至關(guān)重要?，F(xiàn)研究已證實(shí)，通過體育鍛煉可在一定程度上提高機(jī)體平衡，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[9]。八段錦作為中醫(yī)傳統(tǒng)健身功法之一，動(dòng)作柔和緩慢，簡(jiǎn)單易學(xué)，并綜合了力量、平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練等要素，且其不受場(chǎng)地和設(shè)備限制，更適合于老年人，已被大量應(yīng)用于預(yù)防老年人跌倒，但關(guān)于其預(yù)防效果報(bào)道不一。因此本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，綜合評(píng)價(jià)八段錦在預(yù)防老年人跌倒中的效果，以期為八段錦在預(yù)防老年人跌倒中的應(yīng)用提供更科學(xué)可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）或類實(shí)驗(yàn)研究（controlled clinical trial，CCT）。②研究對(duì)象：年齡≥60歲，且居住在社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人。③干預(yù)措施：干預(yù)組為八段錦運(yùn)動(dòng)或八段錦運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育，對(duì)照組為空白對(duì)照、健康教育或其它運(yùn)動(dòng)。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為計(jì)時(shí)-起立-行走（Timed Up and Go Test，TUGT）時(shí)間，次要結(jié)局指標(biāo)為Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）評(píng)分、閉眼單腳站立時(shí)間、修訂版社區(qū)老年人跌倒危險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分和5次坐立(Five Times Sitto-Stand test，F(xiàn)TSST)時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文；③研究數(shù)據(jù)缺失或不能提取。

1.2 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Lib-rary、中國知網(wǎng)、維普、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索時(shí)間為建庫至2021年3月14日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索。中文檢索詞：八段錦、氣功、老年人、老人、老年、跌倒。英文檢索詞：baduanjin、ba duan jin、eight-section brocades、qigong、aged、elder*、older people、old people、older adults、senior*、geriatric*、accidental falls、fall*、tumble、slip。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，若有分歧將通過雙方討論或咨詢第三名研究者。篩選文獻(xiàn)時(shí)先閱讀題目和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)，再進(jìn)一步閱讀全文確定是否納入。資料提取采用自行設(shè)計(jì)的資料提取表，內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本信息、人群來源、樣本量、平均年齡、干預(yù)措施、干預(yù)頻率與時(shí)長、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名研究者采用Cochrane手冊(cè)6.2.0[10]推薦的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并交叉核對(duì)，若有分歧將通過雙方討論或咨詢第三名研究者。內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列生成；②分配隱藏；③對(duì)受試者、干預(yù)者設(shè)盲；④對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者設(shè)盲；⑤結(jié)果完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)于連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)量，且各效應(yīng)量均提供95%可信區(qū)間(95%confidence interval，95%CⅠ)。研究異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若P≥0.1，Ⅰ2≤50%，采用固定效應(yīng)模型分析，若P≤0.1，Ⅰ2＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析并探討異質(zhì)性來源。當(dāng)數(shù)據(jù)無法合并時(shí)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)259篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入7項(xiàng)研究[11-17]。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征 共納入7項(xiàng)研究，合計(jì)樣本量633例，干預(yù)組313例，對(duì)照組320例。見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3納入研究的質(zhì)量 納入7項(xiàng)研究[11-17]，其中1項(xiàng)研究[12]采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，2項(xiàng)研究[13,17]按社區(qū)分組，4項(xiàng)研究[11,14-16]僅提及隨機(jī)，但未說明使用哪種隨機(jī)方法；只有1項(xiàng)研究[12]進(jìn)行分配隱藏和對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者設(shè)盲，其余6項(xiàng)研究[11,13-17]均未提及分配隱藏和盲法設(shè)置；3項(xiàng)研究[11,12,17]報(bào)告了失訪與退出情況，但均未見意向性分析。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見表2。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖2，總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖3。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖3 總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 TUGT時(shí)間4項(xiàng)研究[11,12,14,17]（n=354）使用TUGT時(shí)間探討八段錦對(duì)老年人動(dòng)態(tài)平衡能力的影響。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.003，Ⅰ2=79%），隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，干預(yù)組TUGT時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.91，95%CⅠ（-2.70，-1.13），P＜0.00001]。見圖4。根據(jù)人群來源的差異進(jìn)行亞組分析，其中2項(xiàng)研究[14,17]人群來源于社區(qū)，結(jié)果顯示，干預(yù)組TUGT時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.45，95%CⅠ（-1.93，-0.97），P＜0.00001]；2項(xiàng)研究[11,12]人群來源于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，結(jié)果顯示，干預(yù)組TUGT時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.57，95%CⅠ（-2.90，-2.23），P＜0.00001]。見圖5。

圖4 八段錦對(duì)老年人TUGT時(shí)間的影響

圖5 八段錦對(duì)不同人群來源的老年人TUGT時(shí)間影響的亞組分析

2.4.2 BBS評(píng)分3項(xiàng)研究[13,14,17]（n=354）使用BBS評(píng)分探討八段錦對(duì)老年人綜合平衡能力的影響，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.004，Ⅰ2=82%），隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，干預(yù)組BBS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.31，95%CⅠ（1.35，5.27），P=0.0009]。見圖6。其中吳瑕等[14]研究干預(yù)時(shí)長只有一個(gè)月，與其他幾項(xiàng)研究的干預(yù)時(shí)長有差異，去除該研究后，異質(zhì)性從82%降至35%，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示[MD=2.34，95%CⅠ（1.29，3.40），P＜0.0001]。

圖6 八段錦對(duì)老年人BBS評(píng)分的影響

2.4.3 閉眼單腳站立時(shí)間4項(xiàng)研究[12,13,15,17]（n=274）使用閉眼單腳站立時(shí)間探討八段錦對(duì)老年人靜態(tài)平衡能力的影響。其中，侯曉琳[12]研究結(jié)果以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，其他3項(xiàng)研究[13,15,17]均以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，因其數(shù)據(jù)表達(dá)形式不同，故本研究僅對(duì)此3項(xiàng)研究進(jìn)行合并，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.39，Ⅰ2=0%），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，干預(yù)組閉眼單腳站立時(shí)間較對(duì)照組更持久，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.11，95%CⅠ（1.90，2.32），P＜0.00001]。見圖7。

圖7 八段錦對(duì)老年人閉眼單腳站立時(shí)間的影響

2.4.4 修訂版社區(qū)老年人跌倒危險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分2項(xiàng)研究[16,17]（n=195）使用修訂版社區(qū)老年人跌倒危險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分探討八段錦對(duì)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.55，Ⅰ2=0%），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，干預(yù)組修訂版社區(qū)老年人跌倒危險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.53，95%CⅠ（-0.81，-0.24），P=0.0003]。見圖8。

圖8 八段錦對(duì)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響

2.5 描述性分析 在閉眼單腳站立時(shí)間指標(biāo)中，未進(jìn)行合并的侯曉琳[12]研究結(jié)果也顯示，與對(duì)照組相比，八段錦干預(yù)可有效提高老年人的閉眼單腳站立時(shí)間（P＜0.05）。另外，有2項(xiàng)研究[11,12]使用FTSST時(shí)間探討了八段錦對(duì)老年人下肢肌力的影響，其中侯曉琳[12]研究結(jié)果以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，高志鵬[11]研究結(jié)果以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，故本研究未進(jìn)行合并，僅行描述性分析。此2項(xiàng)研究結(jié)果均表明，通過12周的八段錦干預(yù)后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組老年人的FTSST所用時(shí)間更短（P＜0.05）。

2.6 敏感性與發(fā)表偏倚分析 通過比較各個(gè)效應(yīng)量兩種效應(yīng)模型分析的結(jié)果差異以及采用逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均未發(fā)生本質(zhì)性改變，說明本研究結(jié)果較為穩(wěn)健。而根據(jù)Cochrane手冊(cè)，本研究納入的研究數(shù)量不足10篇，漏斗圖檢驗(yàn)效力低，故不宜進(jìn)行發(fā)表偏倚分析[18]。

3 討論

3.1 八段錦可提高老年人的平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)人體平衡功能是指身體維持自身穩(wěn)定性的能力，包括動(dòng)、靜態(tài)平衡[19]。現(xiàn)代研究表明，老年人發(fā)生跌倒意外是一種可預(yù)防事件，其中運(yùn)動(dòng)鍛煉可以改善肌力和平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，是預(yù)防跌倒的有效措施[9,20]。而八段錦作為傳統(tǒng)健身氣功功法，其是一種以中醫(yī)陰陽、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)“意”、“氣”、“形”的綜合鍛煉。所以本研究在檢索“八段錦”這一主題詞時(shí)，將“氣功”也作為其自由詞進(jìn)行配合檢索，以提高檢索的全面性[21,22]。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，八段錦干預(yù)組老年人BBS評(píng)分提高了3.31分，TUGT時(shí)間縮短了1.91秒，閉眼單腳站立時(shí)間提高了2.11秒，且修訂版社區(qū)老年人跌倒危險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分也較對(duì)照組有所降低。這與之前研究結(jié)論一致[23,24]。說明八段錦在改善老年人平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面具有相當(dāng)優(yōu)勢(shì)。分析原因如下：①八段錦運(yùn)動(dòng)時(shí)軀體不斷進(jìn)行前后左右上下及螺旋對(duì)角的動(dòng)作變換，可提高機(jī)體協(xié)調(diào)性，維持姿勢(shì)穩(wěn)定[25]。②八段錦運(yùn)動(dòng)涉及很多頭部動(dòng)作，能改善腦部血液循環(huán)，提高小腦和前庭功能，此外“背后七顛百病消”利用自身重力下落以刺激腿部各本體感受器，也可提升本體感覺功能[26]。③八段錦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)“形”、“氣”、“神”合一的狀態(tài)，此能增強(qiáng)大腦皮層功能，加強(qiáng)皮層-腦橋-小腦的神經(jīng)回路調(diào)節(jié)機(jī)制，提高平衡能力[17]。但本研究在探討潛在異質(zhì)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)時(shí)間的長短是八段錦改善老年人綜合平衡能力的異質(zhì)性來源，而目前關(guān)于其具體干預(yù)時(shí)間長與短的效果差異仍未明確，有待今后進(jìn)一步開展此方面的比較研究，進(jìn)而為制定老年人標(biāo)準(zhǔn)化的八段錦運(yùn)動(dòng)方案提供依據(jù)。

在動(dòng)態(tài)平衡能力方面，經(jīng)亞組分析結(jié)果顯示，八段錦在改善社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的動(dòng)態(tài)平衡能力方面存在差異，說明人群來源的不同可能是導(dǎo)致研究間異質(zhì)性的原因，這可能與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人擁有較高的健康素養(yǎng)[27]，能夠更好地掌握八段錦運(yùn)動(dòng)要求，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)功效有關(guān)。但以上各亞組納入分析的文獻(xiàn)均較少，結(jié)果可靠性偏低，因此今后仍需開展更多嚴(yán)謹(jǐn)性研究加以驗(yàn)證，從而更好地幫助社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在老年人群中進(jìn)行八段錦推廣提供更具有針對(duì)性的指導(dǎo)作用。

3.2 八段錦能夠增強(qiáng)老年人下肢肌力 跌倒是由多種因素綜合影響的結(jié)果，其中肌力下降也是導(dǎo)致跌倒的原因之一。而八段錦在鍛煉過程中，每一式均有其特定的動(dòng)作與功效，其中“左右開弓似射雕”、“搖頭擺尾去心火”、“攢拳怒目增氣力”練習(xí)過程均要求馬步站立，屈膝下蹲，下肢肌肉長期處于負(fù)重狀態(tài)，長時(shí)間的規(guī)律收縮和舒張，能夠有效地鍛煉下肢肌肉力量[25]。Jin等[28]研究表示，長期的八段錦運(yùn)動(dòng)可顯著提高機(jī)體下肢的肌肉力量，本研究結(jié)論與之相吻合。但因納入文獻(xiàn)有限且數(shù)據(jù)表達(dá)形式不同，難以進(jìn)行合并，因此八段錦對(duì)下肢肌力的確切效果有待今后研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 本研究局限性①所納入研究缺乏統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)方案，其干預(yù)時(shí)間、頻率等存在差異，可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性。②本研究只納入公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚。③所納入研究的質(zhì)量中等，部分研究的方法學(xué)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，可能降低了結(jié)果可靠性。

綜上所述，八段錦具有良好的預(yù)防老年人跌倒效果，且其動(dòng)作柔和緩慢、相對(duì)簡(jiǎn)單易學(xué)，運(yùn)動(dòng)時(shí)不受場(chǎng)地和設(shè)備限制，更能滿足老年人的運(yùn)動(dòng)需求，適合在社區(qū)老年人群中進(jìn)行推廣應(yīng)用。但由于納入研究的數(shù)量與質(zhì)量限制，該結(jié)論仍有待未來開展更多高質(zhì)量、大樣本、嚴(yán)謹(jǐn)性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。