肺康復(fù)在哮喘中的研究進(jìn)展*

孫婷煜，劉玉麗△，段曉瑩

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽(yáng)110085；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110032）

哮喘是嚴(yán)重影響世界范圍內(nèi)人類健康的常見病、多發(fā)病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球罹患哮喘人數(shù)約為3億，每年死亡人數(shù)約為40萬(wàn)，且依舊呈逐年上升趨勢(shì)[1]。但我國(guó)對(duì)哮喘的控制率僅約為40.3%，這對(duì)患者及家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[2]。目前研究認(rèn)為該病的發(fā)生主要受白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、Toll受體2及髓樣分化因子88等影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)支氣管收縮、粘液分泌增加及氣道重塑[3-6]，臨床常采用的治療方法為支氣管擴(kuò)張劑和抗炎藥物療法，然而效果并不盡如人意。因此，尋找一種積極有效的非藥物療法依舊是人們不斷探索的問(wèn)題。

肺康復(fù)是一支由醫(yī)生、呼吸治療師、物理治療師、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家及營(yíng)養(yǎng)師、心理師等組成的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，是促進(jìn)其長(zhǎng)期堅(jiān)持有益健康行為的療法，如運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)，以及最新的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)療法等[7]。該方法自2006年由美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)提出以來(lái)，廣泛用于慢性阻塞性肺疾患，但哮喘關(guān)于此方面的詳細(xì)報(bào)道較少。究其原因主要為，一方面是對(duì)哮喘的評(píng)估控制不足，另一方面為哮喘康復(fù)計(jì)劃不明確。然而經(jīng)研究表明，該方法可顯著改善肺功能、減輕哮喘癥狀、提升生活質(zhì)量及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。因此，肺康復(fù)療法可作為一種有效的非藥物治療手段來(lái)改善哮喘癥狀，對(duì)患者及家庭和社會(huì)具有重要意義。本文通過(guò)對(duì)目前肺康復(fù)在哮喘中的運(yùn)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行深入闡述，以期望指導(dǎo)臨床人員制定更加完善的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1 康復(fù)方法

1.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基本組成要素，同時(shí)也能顯著改善患者身體功能及臨床癥狀。臨床研究證明[9]，經(jīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)8周后，哮喘患兒肺功能及生活質(zhì)量顯著改善。對(duì)于老年哮喘患者，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練同樣可以改善患者身心狀況，尤其是進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后患者臨床控制時(shí)間更長(zhǎng)、搶救藥物使用頻率更少[10-11]。這一結(jié)論在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中同樣被證明，經(jīng)卵蛋白誘發(fā)的哮喘小鼠在有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，可降低白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的生成，從而減輕炎癥及氣道高反應(yīng)的發(fā)生[12]。

其原因可理解為：適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，一方面在哮喘早期階段進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)可下調(diào)ⅠgE和ⅠgG水平，同時(shí)減少炎性因子釋放以緩解急性過(guò)敏性哮喘的癥狀[13]；另一方面可通過(guò)抑制支氣管周圍白細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞SOCS3和STAT3的表達(dá)來(lái)增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)功能，達(dá)到減輕癥狀的目的[14]。除此之外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可以糾正患者Th1/Th2的失衡，以防止氣道病理改變和氣道高反應(yīng)的再次發(fā)生[15]。雖然常規(guī)治療對(duì)肺功能和氧分壓均有改善，但對(duì)哮喘患者常規(guī)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)后，其肺功能評(píng)定中如FEⅤ1、ⅤC和氧分壓值顯著高于常規(guī)治療組，這與干預(yù)后運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)、呼吸肌改善有關(guān)[16-17]。由于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后通過(guò)β2-腎上腺素受體（β2-AR）的表達(dá)與T調(diào)節(jié)細(xì)胞（Treg）的作用使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）水平升高，因此最終達(dá)到恢復(fù)肺功能的作用[18]。雖然，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善患者癥狀和延長(zhǎng)控制時(shí)間是有意義的，但其受患者運(yùn)動(dòng)能力和自我管理能力等影響，在實(shí)際應(yīng)用中并不能完全達(dá)到理想狀態(tài)。因此，結(jié)合其他訓(xùn)練和指導(dǎo)是形成個(gè)性化康復(fù)的關(guān)鍵。

1.2 呼吸訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練是目前全球范圍內(nèi)常用的控制哮喘癥狀、改善氣體交換、降低呼吸頻率的非藥物療法，其能被廣泛使用的原因主要為以下三點(diǎn)：首先，經(jīng)過(guò)呼吸訓(xùn)練的患者其呼吸肌力量、呼吸困難癥狀顯著改善，生活質(zhì)量顯著提升[19]；其次，訓(xùn)練方法多樣，主要包括膈肌呼吸、撅唇呼吸、放松練習(xí)及瑜伽呼吸等其他呼吸技巧的訓(xùn)練[20]；最后，該訓(xùn)練方法不受場(chǎng)地限制，甚至有研究表明在家中進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可顯著緩解78%哮喘人群的呼吸功能[21]。因此，對(duì)于由其他原因?qū)е碌倪\(yùn)動(dòng)障礙甚至臥床患者，該方法也同樣適用。雖然此方法受限制因素少，易被患者接受，但在實(shí)際運(yùn)用中應(yīng)避免接觸冷空氣，尤其應(yīng)避免暴露于含粉塵、致敏物質(zhì)等污染的環(huán)境中。

大量研究證實(shí)，該訓(xùn)練可通過(guò)提升動(dòng)脈氧分壓來(lái)增強(qiáng)呼吸肌的耐力，改善患者肺功能及生活質(zhì)量[22]。尤其在增加吸氣肌肌力和耐力后，可明顯減少哮喘藥物的使用，這說(shuō)明吸氣肌訓(xùn)練可作為呼吸訓(xùn)練的主要對(duì)象[23]。對(duì)哮喘穩(wěn)定期患者在進(jìn)行常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予呼吸訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，3個(gè)月后患者肺功能水平顯著改善，靜息心率明顯下降，運(yùn)動(dòng)能力得以提升[24]。因此，呼吸訓(xùn)練可作為最簡(jiǎn)便有效的康復(fù)方式之一。雖然該種方式能避免部分患者因訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)、形式單一而產(chǎn)生的疲勞感，但對(duì)于有嚴(yán)重炎癥者應(yīng)與其他療法結(jié)合使用。

1.3 飲食指導(dǎo)

由于食物中的過(guò)敏原是哮喘發(fā)作的誘因之一，故哮喘嚴(yán)重度與食物過(guò)敏密切相關(guān)。因此，為患者提供全面的飲食指導(dǎo)，對(duì)緩解哮喘癥狀有著積極的作用。當(dāng)患者攝入含有過(guò)敏原食物時(shí)，體內(nèi)TLR2能識(shí)別致敏物質(zhì)蛋白的主要受體，隨后激活TLR2/MyD88信號(hào)通路和腫瘤壞死因子[25-26]。TLR2/MyD88信號(hào)通路的激活，一方面促進(jìn)支氣管肺泡灌洗液和血液中嗜酸性粒細(xì)胞聚集和肺部2型先天淋巴樣細(xì)胞激活，使哮喘加重[5,27]；另一方面，由于該信號(hào)通路的激活使Th1/Th2失衡，加重了患者原發(fā)性感染程度[28]。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，腫瘤壞死因子的激活使M2受體功能障礙，加重了炎癥和氣道重塑的發(fā)生[4,6]。而且與有接觸食物過(guò)敏原風(fēng)險(xiǎn)者相比，無(wú)過(guò)敏原風(fēng)險(xiǎn)者生活質(zhì)量更高。因此，避免含致敏物質(zhì)食物的接觸及攝入是預(yù)防哮喘發(fā)作和加重、提高生活質(zhì)量的有效手段。

另外，流行病學(xué)研究顯示，與瘦型哮喘患者相比較，肥胖型患者哮喘控制程度較差[29]。當(dāng)體重減輕5%～10%后，肥胖型患者哮喘控制程度明顯改善[30]。研究證實(shí)TLR4與肥胖及炎癥的關(guān)系極為密切，且參與了大量的炎癥反應(yīng)[31]。類似地，有研究表明哮喘患者高脂飲食后體內(nèi)TLR4表達(dá)增高、中性粒細(xì)胞數(shù)量增多，使TLR4/MyD88/NF-kB信號(hào)通路被激活，從而觸發(fā)炎癥反應(yīng)，引發(fā)哮喘發(fā)作[32]。因此，當(dāng)減輕體重、控制飲食、改變生活方式后，58%患者哮喘得到控制，83%患者生活質(zhì)量得到改善，且5年隨訪FEⅤ1和FⅤC的百分比顯著增加[33-34]。因此，飲食指導(dǎo)在控制哮喘和改善生活質(zhì)量方面起著不可替代的作用，應(yīng)根據(jù)患者不同情況制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃。

1.4 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)療法

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)是骨骼肌中高度敏感可觸及的結(jié)節(jié)點(diǎn)，且通過(guò)臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的存在提供了依據(jù)[35]。經(jīng)磁共振彈性成像技術(shù)檢測(cè)顯示，結(jié)節(jié)點(diǎn)部位硬度平均值為11.5KPa，而周圍未受累組織硬度僅為5.8KPa[36]。除此之外，許多實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明在結(jié)節(jié)點(diǎn)周圍有大量的細(xì)胞和炎性因子，且結(jié)節(jié)點(diǎn)局部高度敏感性與乙酰膽堿（ACh）和P物質(zhì)密切相關(guān)[37-39]。另外，哮喘的發(fā)生同樣與Ach和P物質(zhì)含量增高密不可分[40-41]。以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為例：一方面，針刺不僅可抑制Ach合成，還能恢復(fù)M2受體表達(dá)[42]；另一方面，對(duì)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)處實(shí)施針刀可使組織內(nèi)P物質(zhì)水平降低，有利于抑制哮喘的發(fā)生[39]。因此，對(duì)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)針刺干預(yù)可達(dá)到降低結(jié)節(jié)點(diǎn)敏感性和抑制哮喘癥狀作用。所以，最新的臨床研究表明對(duì)哮喘患者進(jìn)行肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)干預(yù)，可有效緩解其癥狀且無(wú)不良反應(yīng)[43]。由此可見，中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)緩解哮喘癥狀效果顯著，而且此療法也為臨床診療提供了新依據(jù)和新手段。

1.5 心理指導(dǎo)

心理負(fù)擔(dān)是哮喘患者中常見的相關(guān)癥狀，也是造成與哮喘有關(guān)的醫(yī)療措施使用頻率較高的原因之一。除此之外，焦慮和抑郁可影響患者健康結(jié)局，是導(dǎo)致哮喘患者生活質(zhì)量明顯降低的因素。因哮喘和焦慮抑郁的發(fā)生均有炎癥反應(yīng)的參與，故伴有心理問(wèn)題的哮喘者病情加重的原因可能是由過(guò)度的炎癥反應(yīng)造成的[44]。因此，對(duì)患有哮喘的患者進(jìn)行綜合心理干預(yù)后，能改善患者情緒和生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率[45]。由此可見，對(duì)患者進(jìn)行肺康復(fù)的過(guò)程中及時(shí)了解患者心理狀態(tài)、避免不良刺激并對(duì)出現(xiàn)心理問(wèn)題者給予干預(yù)，是改善哮喘生活質(zhì)量的方式之一。目前，心理調(diào)查問(wèn)卷和量表是臨床了解患者心理狀態(tài)的常用手段，康復(fù)團(tuán)隊(duì)可根據(jù)科學(xué)的評(píng)定結(jié)果給予個(gè)性化心理指導(dǎo)使患者改善身心和生活狀態(tài)。因此，心理指導(dǎo)是康復(fù)計(jì)劃中不可或缺的一部分，有助于臨床人員多角度了解患者病情發(fā)展，以便及時(shí)調(diào)整計(jì)劃使患者得到更具針對(duì)性的康復(fù)方式。

2 結(jié)論與展望

根據(jù)臨床研究可知，重癥患者是從康復(fù)中受益最多的人群，同時(shí)在炎癥方面也有很大程度的緩解。雖然有研究表明肺康復(fù)在哮喘患者中有緩解患者呼吸道癥狀、恢復(fù)肺功能、改善生活質(zhì)量甚至降低藥物和急診使用率的作用，但具體干預(yù)頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間目前尚無(wú)明確定義，導(dǎo)致肺康復(fù)計(jì)劃尚未廣泛用于臨床非藥物療法中。因此，通過(guò)深入分析肺康復(fù)療法對(duì)哮喘的作用來(lái)指導(dǎo)臨床人員設(shè)計(jì)更完善、個(gè)性化的康復(fù)方案，使患者得到更長(zhǎng)遠(yuǎn)的益處。