全內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù)和可擴(kuò)張通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的前瞻性對(duì)照研究

1994 年 Foley 等

首次應(yīng)用可擴(kuò)張通道在顯微內(nèi)鏡下行椎間盤摘除術(shù)，2002 年他們?cè)陲@微內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)，對(duì) 12 例實(shí)施了可擴(kuò)張通道下腰椎椎體間融合術(shù)

，在隨后的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，其技術(shù)可有效解除神經(jīng)壓迫，減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，相對(duì)于開放腰椎椎體間融合術(shù)有潛在優(yōu)勢(shì)

。目前，大量的對(duì)照性研究已證實(shí)，對(duì) Ⅱ 度及以下的退變性腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、峽部裂、盤源性腰痛和醫(yī)源性損傷所致椎體間不穩(wěn)的患者，實(shí)施可擴(kuò)張通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù) ( minimally invasive transformational lumbar interbody fusion，MIS-TLIF )，能獲得與開放手術(shù)相似的臨床效果和融合率

。全內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù) ( full endoscopic lumbar interbody fusion，F(xiàn)E-LIF ) 是另外一種微創(chuàng)的腰椎椎體間融合技術(shù)，最早由 Leu 等

在 1996 年報(bào)道。FE-LIF 視野清晰，可確保神經(jīng)充分減壓，徹底止血，相對(duì)可擴(kuò)張通道下的微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)，可以避免擴(kuò)張器對(duì)椎旁肌肉的擠壓，減少腰椎后外側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞，理論上更微創(chuàng)。但 2013 年 Jacquot等

對(duì) 57 例患者實(shí)施了經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù)，總并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 36%，考慮到如此高的并發(fā)癥發(fā)生率，如無(wú)確定性技術(shù)改進(jìn)，Jacquot 不推薦此技術(shù)。隨著 Yeung

、Hoogland 等

和 Ruetten等

對(duì)脊椎內(nèi)鏡設(shè)備的改進(jìn)，已有大量研究進(jìn)行了經(jīng)椎間孔入路或椎板間隙入路 FE-LIF，并獲得了有效的神經(jīng)減壓和相對(duì)較高的椎體間融合率

，但是臨床上缺乏 FE-LIF 與可擴(kuò)張通道下 MIS-TLIF的前瞻性對(duì)照研究。為了進(jìn)一步研究 FE-LIF 的安全性和有效性，筆者開展了 FE-LIF 與可擴(kuò)張通道下MIS-TLIF 的前瞻性對(duì)照研究。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 伴有或不伴有腰椎間盤突出、腰椎管狹窄的腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定者；( 2 ) Ⅰ 度或 Ⅱ 度退行性或峽部裂型腰椎滑脫癥者；( 3 ) 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥者；( 4 ) 椎間盤纖維環(huán)撕裂、Schmorl 結(jié)節(jié)或椎體終板炎等導(dǎo)致的盤源性腰痛者；( 5 ) 腰椎椎弓峽部裂者；( 6 ) 腰椎手術(shù)破壞穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)的醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)定者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) Ⅲ 度及以上退變性或峽部裂型腰椎滑脫癥者；( 2 ) 手術(shù)區(qū)域皮膚或深部組織感染者；( 3 ) 凝血功能障礙，經(jīng)糾正后仍未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者；( 4 ) 心肺功能不足，無(wú)法耐受全身麻醉者；( 5 ) 未取得患者及家屬知情同意。

二、一般資料

2018 年 8 月至 2020 年 8 月，我科收治 100 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的單節(jié)段腰椎退變性疾病患者。非隨機(jī)化采用 FE-LIF ( FE-LIF 組，

= 50 ) 或 MIS-TLIF( MIS-TLIF 組，

= 50 例 ) 治療。共 70 例 ( FE-LIF組 32 例，MIS-TLIF 組 38 例 ) 獲得完整隨訪資料( 表 1 )，兩組患者在性別、年齡、病變節(jié)段分布、術(shù)前融合原因以及術(shù)前神經(jīng)致壓因素等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞ 0.05 )。本研究獲得解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及授權(quán)。贊成對(duì)手術(shù)方法、手術(shù)知情同意書內(nèi)容、手術(shù)機(jī)制、預(yù)期療效、潛在風(fēng)險(xiǎn)及副損傷等內(nèi)容的描述。

三、手術(shù)器械

FE-LIF 組：手術(shù)使用工作通道為 7.1 mm 的大通道全內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng) Lusta ( Spinendos，德國(guó) )、LiZZ

安全環(huán)鋸系統(tǒng) ( 珠海康弘醫(yī)療科技公司，中國(guó) ) 及高頻雙極射頻系統(tǒng) ( Elliquence LLC，美國(guó) )。前方可撐開圓柱形融合器 ( LiFus 系統(tǒng)，北京富樂科技有限公司 ) 是一種鈦合金材料制造的椎間融合器，撐開前呈圓柱形 ( 圖 1a )，前方撐開高度后可增加 2.5～3.0 mm ( 圖 1b )，融合器尾端有植骨通道，在融合器完成撐開后可進(jìn)一步向融合器內(nèi)及周圍打壓植骨 ( 圖 1c )，植骨完成后有尾帽封閉植骨通道口，即使使用人重組骨形態(tài)蛋白 2 ( recombinant human bone morphogenetic protein-2，rh-BMP-2 ) 等生物促成骨材料也可以防止其向后方椎管內(nèi)滲漏( 圖 1d )。FE-LIF 常規(guī)采用自體減壓骨、同種異體骨( 山西奧瑞，中國(guó) ) 及 rh-BMP-2 ( 骨優(yōu)導(dǎo)，杭州九源基因工程有限公司 ) 進(jìn)行混合植骨。

MIS-TLIF 組：手術(shù)使用可擴(kuò)張通道系統(tǒng) Pipeline( Depuy，美國(guó) )，融合器采用不可膨脹 PEEK 融合器Capstone ( Medtronic，美國(guó) )。

旅游管理專業(yè)是在了解旅游業(yè)態(tài)及基本知識(shí)的基礎(chǔ)上，通過學(xué)習(xí)各種管理知識(shí)，以便在旅行社、景區(qū)、酒店、會(huì)展等行業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理中進(jìn)行應(yīng)用的一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的專業(yè)。這要求學(xué)生在大學(xué)期間必須具備相關(guān)的理論知識(shí)與實(shí)踐技能，熟悉企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)、管理與服務(wù)，能夠在畢業(yè)之后迅速融入到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中去。

大跨度鋼結(jié)構(gòu)玻璃采光頂施工技術(shù)應(yīng)用于本工程，1#～4#樓與6#樓之間為商業(yè)步行街，商業(yè)步行街全部為鋼結(jié)構(gòu)玻璃采光頂，玻璃采光頂有橢圓型和圓弧型兩種組成，投影面積約為1500m2。該玻璃頂短跨為18m、24m，距地面高度為20m。采用此施工技術(shù)玻璃采光頂造型美觀、施工進(jìn)度快、周期短、現(xiàn)場(chǎng)焊接量減少近一半；可以減少施工現(xiàn)場(chǎng)階段對(duì)構(gòu)件的測(cè)控工作，減少對(duì)焊縫的檢測(cè)量，在加工廠焊接，可提高焊接質(zhì)量及精度，是值得推廣的一項(xiàng)施工技術(shù)。本鋼結(jié)構(gòu)玻璃采光頂：整體材料采用矩形管，架體安裝采用分條分塊吊裝的方式。

四、手術(shù)方法

3. 術(shù)后第 2 天復(fù)查 X 線片評(píng)估內(nèi)植物位置，術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查腰椎 MRI 和 ( 或 ) CT 評(píng)估脫出物摘除及神經(jīng)減壓的徹底性。術(shù)后 6 個(gè)月及 1 年復(fù)查腰椎CT 及二維重建評(píng)估腰椎椎體間融合情況。腰椎椎體間融合評(píng)估采用 Mannion 等

提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：完全融合指骨小梁貫通椎間隙，并與骨性終板再塑型；部分融合指骨小梁從骨性終板向椎間隙延伸，但未貫通椎間隙；不融合指椎間隙未見從骨性終板長(zhǎng)入骨小梁。如果術(shù)后 6 個(gè)月隨訪時(shí)未獲得完全融合結(jié)果，術(shù)后 1 年時(shí)需再次復(fù)查 CT。

外墻保溫性能的高低，將會(huì)直接影響舊工業(yè)建筑改造后日常運(yùn)營(yíng)中的能耗，利用原有厚磚墻的畜熱性能在此基礎(chǔ)上采取修復(fù)、增加保溫層等措施進(jìn)行外墻的改造設(shè)計(jì)。一般情況下，舊工業(yè)建筑的外窗氣密性和保溫性能差，應(yīng)進(jìn)行節(jié)能計(jì)算采取相應(yīng)的改造更換措施，將原單層平板玻璃更換位為中空低輻射節(jié)能玻璃。屋頂保溫性能設(shè)計(jì)。采取更新原來(lái)保溫層的辦法進(jìn)行改造設(shè)計(jì)。

( 2 ) 經(jīng)椎板間隙入路 FE-LIF：俯臥位全身麻醉下施術(shù)。按 Ruetten 等

介紹的經(jīng)單側(cè)椎板間隙入路雙側(cè)椎管減壓的技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)背側(cè)減壓。同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)需大部分切除，僅保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)壁以保護(hù)出口神經(jīng)根。將內(nèi)鏡工作鞘轉(zhuǎn)移至椎間孔，在上關(guān)節(jié)突外側(cè)壁和走行神經(jīng)根之間，旋轉(zhuǎn)工作鞘，以舌狀葉保護(hù)走行神經(jīng)根，將椎間孔內(nèi)的后纖維環(huán)隔離，以鏡下纖維環(huán)切開刀切開纖維環(huán)，摘除椎間盤內(nèi)髓核組織；透視下使用終板鉸刀及終板刮刀初步處理相鄰椎體軟骨終板；使用內(nèi)鏡下終板鉸刀及終板刮刀精細(xì)化處理植骨床，獲得高質(zhì)量的植骨床。先向椎間隙打壓植骨，植骨材料包括手術(shù)部位減壓骨、同種異體骨及 rh-BMP-2；然后將 LiFus融合器經(jīng)工作通道置入椎間隙，X 線透視證實(shí)位置合適后進(jìn)行融合器撐開；經(jīng)融合器植骨通道向融合器內(nèi)打壓植骨；植骨完畢后以螺母封閉植骨通道，防止植骨材料滲漏入后方椎管。全內(nèi)鏡下探查融合器與上下終板的位置關(guān)系及貼合程度；探查融合器尾部與走行神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，確保走行神經(jīng)根無(wú)任何壓迫。最后導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入雙側(cè)經(jīng)皮腰椎弓根螺釘系統(tǒng)輔助固定。

雙端預(yù)制光纜指光纜的兩端均采用預(yù)制接口，現(xiàn)場(chǎng)施工免熔接，可實(shí)現(xiàn)光纜連接“即插即用”，但由于雙端預(yù)制光纜長(zhǎng)度現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法調(diào)節(jié)，因此對(duì)于光纜長(zhǎng)度的精確度要求很高。對(duì)于雙端均不具備良好熔接環(huán)境的預(yù)制光纜，建議采用雙端預(yù)制光纜。

2. 經(jīng) Wiltse 肌間隙入路可擴(kuò)張通道下 MIS-TLIF手術(shù)方法：透視定位責(zé)任節(jié)段，取雙側(cè)旁中央切口，經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌肌間隙 ( Wiltse 入路 ) 顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及上下方椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，制備椎弓根螺釘針道，插入導(dǎo)絲，透視證實(shí)位置合適。置入可擴(kuò)張手術(shù)通道，對(duì)嚴(yán)重椎管狹窄者可以采用單側(cè)開窗雙側(cè)減壓技術(shù)或雙側(cè)開窗減壓技術(shù)進(jìn)行椎管背側(cè)減壓。切除癥狀側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、顯露 Kambin 三角，切除椎間盤及軟骨終板，制備好植骨床，將手術(shù)部位減壓骨植入椎間隙，并將充填手術(shù)部位減壓骨的不可膨脹 PEEK 融合器植入椎間隙。最后沿導(dǎo)絲植入椎弓根螺釘系統(tǒng)并固定。

五、療效評(píng)價(jià)

需背側(cè)減壓者，更適合選擇經(jīng)椎板間隙入路進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路神經(jīng)減壓術(shù)，最早由 Gun 等

報(bào)道，但術(shù)后有 11 例 ( 16.7% ) 出現(xiàn)了神經(jīng)根受損癥狀。2004 年 Ruetten 等

發(fā)明了全脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，在全內(nèi)鏡監(jiān)視下經(jīng)椎板間隙入路進(jìn)行神經(jīng)減壓，提高了手術(shù)安全性。大通道全內(nèi)鏡系統(tǒng)允許使用環(huán)鋸和骨鑿等器械，在保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)壁的基礎(chǔ)上切除下椎板和部分關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎板間隙，不僅可對(duì)椎管背側(cè)和雙側(cè)椎間孔進(jìn)行減壓，而且經(jīng)此通道可進(jìn)行 FE

LIF

。目前，F(xiàn)E

LIF 可經(jīng)椎間孔或椎板間隙入路進(jìn)行。FE

LIF 入路選擇要充分考慮神經(jīng)減壓的需求，對(duì)于不需要進(jìn)行神經(jīng)減壓或者神經(jīng)壓迫主要來(lái)自腹側(cè)的患者，可選擇經(jīng)椎間孔入路，對(duì)于神經(jīng)壓迫主要來(lái)自背側(cè)黃韌帶肥厚及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生者，可選擇經(jīng)椎板間隙入路

。筆者通過術(shù)后復(fù)查兩組患者的腰椎 MRI，發(fā)現(xiàn)所有患者的神經(jīng)致壓物全部清除，術(shù)后所有患者腿部及腰部疼痛較術(shù)前明顯緩解，雙下肢的肌力和感覺明顯好轉(zhuǎn)，ODI 評(píng)分明顯改善，全內(nèi)鏡下神經(jīng)減壓可達(dá)到與可擴(kuò)張通道下神經(jīng)加壓相似的效果。根據(jù)MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)E

LIF 組優(yōu)良率 96.8%，MIS

TLIF 組優(yōu)良率 97.4%，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究選擇經(jīng)椎板間隙入路進(jìn)行神經(jīng)減壓，經(jīng)椎間孔入路進(jìn)行椎體間融合，也取得了良好的臨床效果

。但是，通過現(xiàn)有的技術(shù)完全可以經(jīng)單一入路完成腰椎椎體間融合術(shù)，避免不必要的損傷。

2. 隨訪患者術(shù)后 1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年時(shí)的腰痛及腿痛的疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )，100 分制；隨訪患者術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年時(shí)的腰椎 Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI )。術(shù)后 1 年采用MacNab 評(píng)估患者腰椎功能恢復(fù)情況，評(píng)估神經(jīng)根功能恢復(fù)情況。

1. FE-LIF 手術(shù)方法：根據(jù)神經(jīng)受壓部位，選擇不同手術(shù)入路。對(duì)于不需要進(jìn)行神經(jīng)減壓或者神經(jīng)壓迫主要來(lái)自腹側(cè)的病例，選擇經(jīng)椎間孔入路手術(shù)；對(duì)于神經(jīng)壓迫主要來(lái)自關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)背側(cè)增生及肥厚黃韌帶者，選擇經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)

。

( 1 ) 經(jīng)椎間孔入路 FE-LIF：俯臥位全身麻醉下施術(shù)。按 Yeung

和 Hoogland 等

的方法定位經(jīng)椎間孔入路手術(shù)切口；按 Li 等

的方法使用安全環(huán)鋸系統(tǒng)在透視監(jiān)視下切除上關(guān)節(jié)突，全內(nèi)鏡下充分暴露 Kambin 三角，旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡工作鞘，保護(hù)出口神經(jīng)根。全內(nèi)鏡下切除椎間盤內(nèi)髓核、軟骨終板，準(zhǔn)備好植骨床，椎間隙打壓植骨，植入 LiFus 融合器并撐開，經(jīng)融合器植骨通道繼續(xù)打壓植骨，用尾帽封閉植骨通道。下壓內(nèi)鏡工作鞘，全內(nèi)鏡下切除硬膜囊及神經(jīng)根腹側(cè)致壓物。最后導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)輔助固定。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

他望著眼前的巨石，心里一陣發(fā)毛，又忍不住將耳朵附到其上，細(xì)細(xì)分辨那個(gè)響聲。于是，他更清楚地聽到了那個(gè)聲音。它像是有什么尖利的金屬，在堅(jiān)硬的巖石上敲打刮劃，頻率忽急忽緩，不知節(jié)奏，偶爾會(huì)有石塊碎裂的聲音傳出，應(yīng)是有著極大的力量。

結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中更改手術(shù)方式發(fā)生。術(shù)中無(wú)硬膜撕裂、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無(wú)感染、腦脊液漏、神經(jīng)根功能損傷加重等并發(fā)癥發(fā)生。FE-LIF 組術(shù)中總手術(shù)時(shí)間、減壓、固定及融合等關(guān)鍵步驟耗費(fèi)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于 MIS-TLIF 組；FE-LIF 組射線暴露量明顯高于 MIS-TLIF 組；但FE-LIF 組術(shù)中出血量明顯少于 MIS-TLIF 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.05 ) ( 表 2 )。兩組患者術(shù)后腰痛 VAS 評(píng)分、腿痛 VAS 評(píng)分及 ODI 評(píng)分較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.01 ) ( 表 3 )；術(shù)后 1 年隨訪時(shí)，兩組患者受累神經(jīng)根支配區(qū)感覺較術(shù)前明顯恢復(fù) (

＜ 0.05 )；但腱反射功能無(wú)明顯恢復(fù) (

＞ 0.05 ) ( 表 4 )。術(shù)后 1 年隨訪 MacNab 評(píng)估結(jié)果，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞ 0.05 ) ( 表 5 )，F(xiàn)E-LIF 組中有 1 例椎間盤突出癥術(shù)后出現(xiàn)受累神經(jīng)根神經(jīng)病理性疼痛殘留，經(jīng)藥物治療仍不能滿意緩解，評(píng)定為可；MIS-TLIF 組中 1 例盤源性腰痛術(shù)后疼痛緩解不滿意，評(píng)定為可。所有患者術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查腰椎 MRI 均顯示神經(jīng)減壓充分。按照 Mannion的腰椎體間融合標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后 6 個(gè)月及 1 年隨訪 CT，椎體間融合結(jié)果顯示，F(xiàn)E-LIF 組椎體間融合率明顯優(yōu)于 MIS-TLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.01 )( 表 6 )。典型病例見圖 2～3。

討 論

1972 年 Kambin 等

提出了安全三角的概念，即由下位椎體的上緣、硬膜囊或行走神經(jīng)根的外緣和出口神經(jīng)根內(nèi)緣組成的三角形區(qū)域，是手術(shù)操作相對(duì)安全的區(qū)域，也是經(jīng)皮或全內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)減壓、椎體融合的通道。但是，腰椎退變引起的椎間盤塌陷、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍的骨性增生可致椎間孔狹窄，縮小了 Kambin 三角的可利用空間，直接經(jīng) Kambin 三角進(jìn)行神經(jīng)減壓和椎體融合，造成神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高

。為了充分暴露 Kambin 三角，提高手術(shù)安全性，Hoogland 等

發(fā)明了環(huán)鋸系統(tǒng)，在透視下通過切除上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大操作空間。但Lewandrowski 等

按照 Hoogland 椎間孔成形的方法對(duì) 48 例實(shí)施了 FE-LIF，結(jié)果 29 例 ( 60.4% ) 出現(xiàn)了一過性的神經(jīng)根刺激癥狀；另外 Morgenstern 等

采用同樣的椎間孔成形方法對(duì) 51 例實(shí)施了全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)，12 例 ( 22% ) 發(fā)生了暫時(shí)性感覺障礙。除了神經(jīng)減壓和椎體間融合過程中可能造成神經(jīng)損傷外，椎間孔成形過程也可能致神經(jīng)根損傷。為了降低椎間孔成形時(shí)神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，筆者自主設(shè)計(jì)了安全環(huán)鋸系統(tǒng)，通過一個(gè)遠(yuǎn)端鴨嘴狀的保護(hù)套筒將成形部位和神經(jīng)根隔離開，X 線透視下可安全地切除上關(guān)節(jié)突，降低了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)

。另外，大通道的全脊椎內(nèi)鏡系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)全程可視化的椎間孔擴(kuò)大成形、神經(jīng)減壓和椎體間融合操作，有效地降低了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)

。

采用 SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前不同手術(shù)組患者一般資料比較采用

檢驗(yàn) ( 定性資料 ) 和獨(dú)立樣本

檢驗(yàn) ( 定量資料 )。各手術(shù)組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的腰痛 VAS評(píng)分、腿痛 VAS 評(píng)分及 ODI 評(píng)分采用單因素方差分析 ( ANOVA )，不同時(shí)間點(diǎn)之間的分析采用 LSD 檢驗(yàn)；術(shù)前及術(shù)后 1 年時(shí)神經(jīng)根功能的相關(guān)定性指標(biāo)對(duì)比采用

檢驗(yàn)。組間術(shù)中定量資料對(duì)比采用

檢驗(yàn)；組間不同時(shí)間點(diǎn)腰痛 VAS 評(píng)分、腿痛 VAS 評(píng)分及 ODI 評(píng)分比較采用

檢驗(yàn)；組間術(shù)后椎體間融合情況及 MacNab 比較采用 Wilcoxon 等級(jí)資料比較。

＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路可進(jìn)行椎間孔外、椎間孔及椎管內(nèi)的絕大多數(shù)腰椎間盤突出的摘除和椎間孔及側(cè)隱窩狹窄等部位的減壓，對(duì)于 L

～S

節(jié)段椎間盤突出以及各腰椎節(jié)段嚴(yán)重的中央椎管狹窄癥

1. 記錄兩組患者術(shù)中射線暴露量、出血量、手術(shù)總時(shí)間及不同手術(shù)操作步驟耗費(fèi)時(shí)間等指標(biāo)。

雖然，有研究曾進(jìn)行了多節(jié)段可擴(kuò)張通道下的MIS

TLIF

，但大多數(shù)可擴(kuò)張通道下 MIS

TLIF 的研究將多節(jié)段、椎體滑脫 Ⅲ 度及以上和腰椎后凸或側(cè)彎畸形的患者排除在外

。FE

LIF 的適應(yīng)證與可擴(kuò)張通道下腰椎椎體間融合的適應(yīng)證相似。在開展該技術(shù)早期，為了確保患者的安全，應(yīng)選擇單節(jié)段腰椎病變患者，隨著技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，可進(jìn)行較為復(fù)雜的腰椎椎體間融合術(shù)。

目前，有關(guān) FE

LIF 的椎體間融合率結(jié)果報(bào)道不一，融合率在 56.9%～100% 之間，這些研究在評(píng)估腰椎椎體間融合情況時(shí)，選擇了不同時(shí)間點(diǎn)和不同的方法，這是造成結(jié)果差異的主要因素

。大多數(shù)研究在術(shù)后 6 個(gè)月或 1 年時(shí)通過動(dòng)態(tài)的腰椎 X 線檢查間接地觀察腰椎椎體間融合情況，未提供椎體間融合的直接證據(jù)。Mannion等

通過 CT 平掃觀察椎體間融合情況，相對(duì)動(dòng)態(tài)的 X 線檢查更為可靠。本研究使用 Mannion 等提出的腰椎椎體間融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，通過術(shù)后 6 個(gè)月、1 年時(shí)對(duì)患者進(jìn)行 CT 隨訪發(fā)現(xiàn)：在術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)，F(xiàn)E

LIF 組獲得 100% 椎體間融合，完全融合率43.8%，MIS

TLIF 組獲得 89.5% 椎體間融合，完全融合率 36.8%，有 4 例未融合；在術(shù)后 1 年時(shí)，F(xiàn)E

LIF組均獲得完全融合，MIS

TLIF 組有 30 例 ( 78.9% )獲得椎體間完全融合，其中有 8 例 ( 21.1% ) 獲得部分融合，F(xiàn)E

LIF 組椎體間融合率明顯優(yōu)于 MIS

TLIF組。影響椎體間融合率的因素很多，本研究中 FE

LIF組椎體間融合效率較高，可能與以下原因有關(guān)。首先在 FE

LIF 術(shù)中使用了 rh

BMP

2，術(shù)中將 rh

BMP

2和自體減壓骨、同種異體骨混合后，打壓植入椎體間前半部分，在植入前方可撐開的圓柱形融合器后，進(jìn)一步向融合器內(nèi)部通道進(jìn)行植骨。BMP 作為自體骨的替代植骨材料，能誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)位為成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨的生長(zhǎng)，已廣泛應(yīng)用于開放和微創(chuàng)的腰椎椎體間融合術(shù)。大多數(shù)研究將 BMP 和同種異體骨或人工骨混合后，進(jìn)行椎體間充分的打壓植骨，術(shù)后 1 年腰椎椎體間可獲得 99.5%～100% 融合

。有研究發(fā)現(xiàn)，在使用了 BMP 的側(cè)后路微創(chuàng)腰椎椎體間融合的患者中，有部分出現(xiàn)了神經(jīng)炎和異位骨化

。為了預(yù)防 BMP 相關(guān)的并發(fā)癥，建議在植骨時(shí)盡量將其植入到椎間隙前半部分，后方使用凝膠海綿或融合器進(jìn)行阻隔，防止 BMP 向椎管和椎間孔周圍滲漏。有研究將自體髂骨作為植骨材料進(jìn)行 FE

LIF，雖然提高了椎體間融合率，但造成了取骨部位新的創(chuàng)傷

。其次，充分的植骨床準(zhǔn)備可為椎體間融合提供有利條件。大通道的全內(nèi)鏡系統(tǒng)，允許使用終板鉸刀及終板刮刀，可在全內(nèi)鏡下或全內(nèi)鏡監(jiān)視下進(jìn)行椎板處理，直至觀察到漏出滲血骨面，同時(shí)應(yīng)避免終板過度處理，防止融合器下沉

。最后，本研究中 FE

LIF 使用了可膨脹的融合器，這是可能造成兩者在融合率方面差異的另一個(gè)原因。目前，雖然沒有研究證實(shí)可膨脹椎體間融合器相對(duì)不可膨脹融合器在提高融合率方面有優(yōu)勢(shì)

，但可擴(kuò)張的融合器具有“小體積植入，大體積撐開”的特性，可降低融合器植入過程可能造成的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，撐開后可進(jìn)一步加強(qiáng)椎體間穩(wěn)定性

。本研究使用的鈦合金前端可撐開圓柱形融合器，植入后前端可撐開 2.5～3.0 mm，與上下終板緊密接觸，提供即時(shí)支撐作用，另外，圓柱體外形與內(nèi)鏡通道相契合，能直接經(jīng)內(nèi)鏡通道植入，可完全避免植入過程可能造成的神經(jīng)損傷。為了增加椎體間穩(wěn)定性，提高椎體間融合率，在兩組患者中均聯(lián)合使用了雙側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)。經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)專門為可擴(kuò)張通道下的腰椎椎體間融合設(shè)計(jì)，可經(jīng)皮植入，符合腰椎微創(chuàng)理念，已經(jīng)成為腰椎微創(chuàng)融合手術(shù)最受歡迎的輔助固定方法。雖然有研究采用關(guān)節(jié)突螺釘或棘突間融合器進(jìn)行輔助固定，但兩者的適應(yīng)證有限

，另外有部分研究未采用輔助固定，發(fā)現(xiàn)腰椎椎體間融合率較低，融合器發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)較高

。

全內(nèi)鏡和可擴(kuò)張通道下腰椎椎體間融合，最常見的并發(fā)癥有神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、融合器下沉、移位和傷口感染等，在本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。有對(duì)照性研究發(fā)現(xiàn)，相比可擴(kuò)張通道下腰椎椎體間融合術(shù)，F(xiàn)E

LIF 并沒有增加上述并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

。本研究發(fā)現(xiàn)，與可擴(kuò)張通道下 MIS

TLIF 相比 FE

LIF 術(shù)中出血量更少，但是，F(xiàn)E

LIF 組術(shù)中總的手術(shù)時(shí)間和減壓、固定及融合等關(guān)鍵步驟耗費(fèi)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于 MIS

TLIF 組，同時(shí)放射量較大，這是 FE

LIF 的不足之處。雖然全脊椎內(nèi)鏡系統(tǒng)較初期已獲得了很大的改進(jìn)，但相對(duì)開放或可擴(kuò)張通達(dá)下的神經(jīng)減壓、終板處理和融合過程所使用的器械微型低效，這是造成 FE

LIF 耗時(shí)較多的主要原因。另外，全內(nèi)鏡腰椎椎體間融合的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，這是造成兩者手術(shù)耗時(shí)差異的另一個(gè)原因。隨著大通道脊椎內(nèi)鏡的使用，盡管已實(shí)現(xiàn)椎間孔成形和神經(jīng)減壓、終板處理的內(nèi)鏡下操作，但還是無(wú)法避免術(shù)中使用 X 線透視進(jìn)行切口定位和檢查融合器與椎弓根螺釘植入的位置。

2)大力推行“項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)、案例教學(xué)、1+2+3課程改革”等教學(xué)模式，實(shí)施“1+2+3”校企深度融合課程改革，即在專業(yè)課程中遴選8-10門課程，每一門課程至少兩位教師(在校教師和企業(yè)資深工程師)協(xié)作完成教學(xué)，至少有三種以上的考核方式(項(xiàng)目答辯、小組討論、期中測(cè)試、期末測(cè)試、實(shí)驗(yàn)考核等)完成課程考核。

本研究屬于前瞻性的非隨機(jī)對(duì)照研究，通過短期的隨訪研究發(fā)現(xiàn) FE

LIF 可獲得可擴(kuò)張通道下MIS

TLIF 相似的臨床效果，而且在融合效率上，前者要優(yōu)于后者，但本研究隨訪時(shí)間較短，最短時(shí)間為1 年，遠(yuǎn)期臨床效果需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。

FE

LIF 是安全、有效的微創(chuàng)融合技術(shù)，臨床療效等同于 MIS

TLIF，但手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、射線暴露量增多。rh

BMP

2 的使用可以明顯提高椎體間融合率、縮短椎體間融合時(shí)間。

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