腰椎退行性疾病微創(chuàng)外科治療概況及展望

一、腰椎微創(chuàng)外科關(guān)鍵要素

( 一 ) 神經(jīng)減壓

1. 神經(jīng)減壓通道：神經(jīng)減壓通道是減少醫(yī)源性肌肉等軟組織損傷的關(guān)鍵要素，通過逐級軟組織擴(kuò)張器經(jīng)肌肉或肌肉間隙進(jìn)行擴(kuò)張，減少對周圍肌肉的擠壓性損傷，同時(shí)減少或避免對肌肉起止點(diǎn)的剝離，從而減少對肌肉結(jié)構(gòu)及功能的副損傷；通道為手術(shù)器械出入病灶部位及操作提供通暢的空間，避免周圍軟組織反復(fù)進(jìn)入手術(shù)視野；通道還常整合光源配件及掛架，為手術(shù)視野提供充足的照明。根據(jù)通道的可擴(kuò)張性及工作媒介，神經(jīng)減壓通道可大致分成以下 4 種：( 1 ) 空氣介質(zhì)管狀通道，如 Metrix、Spotlight 等，單純用于腰椎間盤摘除及椎管減壓 ( microendoscopic discectomy or decompression，MED ) 的通道直徑在 12～16 mm，而用于微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù) ( minimally invasive surgery transforaminal interbody fusion，MIS-TLIF ) 的通道直徑常為 22～26 mm

；( 2 ) 空氣介質(zhì)可擴(kuò)張通道，如 Quadrant、Pipeline、Maxcess 等，主要用于 MIS-TLIF、腰椎側(cè)路腰椎體間融合術(shù) ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF ) 等腰椎微創(chuàng)融合手術(shù)

；( 3 ) 水介質(zhì)管狀通道，如各種不同直徑的全內(nèi)鏡 ( full-endoscopic，F(xiàn)E ) 工作鞘，根據(jù)器械系統(tǒng)不同，直徑在 6～11 mm 之間

；( 4 ) 水介質(zhì)經(jīng)肌肉通道，特指單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下 ( unilateral biportal endoscopic，UBE ) 手術(shù)的器械工作通道

。

2. 神經(jīng)減壓監(jiān)視：空氣介質(zhì)固定管狀手術(shù)通道下神經(jīng)減壓手術(shù)常使用顯微鏡或 MED 提供充分的照明及清晰的手術(shù)野。水介質(zhì)固定管道下手術(shù)采用 FE 手術(shù)系統(tǒng)，F(xiàn)E 整合了脊柱外科手術(shù)的關(guān)鍵要素，是集成了照明、攝像、鹽水灌洗通道及手術(shù)器械工作通道的硬質(zhì)桿狀內(nèi)鏡，手術(shù)操控具有高度的靈活性及穩(wěn)定性，操作精細(xì)，對周圍正常組織副損傷最小。UBE 手術(shù)采用雙通道設(shè)計(jì)，其中一個(gè)通道用于置入監(jiān)視內(nèi)鏡 ( 通常使用關(guān)節(jié)鏡 )，另外一切口用于置入手術(shù)器械，這樣形成三角形工作關(guān)系，采用大流量鹽水沖洗，營造清晰的手術(shù)視野；通過器械工作通道可以使用常規(guī)開放手術(shù)器械，對骨性結(jié)構(gòu)的切除效率較高。對于經(jīng)腹膜后腰椎側(cè)路微創(chuàng)手術(shù)，通常使用腹腔鏡輔助腹膜后分離及工作通道置入，大大提高腹膜后視野的照明，減少腹膜后血管、輸尿管、交感神經(jīng)鏈等組織及臟器的醫(yī)源性損傷，提高進(jìn)一步對椎間盤內(nèi)操作的安全性

。

第一，它能夠穩(wěn)定工業(yè)自動(dòng)化控制平臺(tái)，對工業(yè)電氣自動(dòng)化控制平臺(tái)進(jìn)行數(shù)字化控制，并以數(shù)字化技術(shù)為基礎(chǔ)開發(fā)全新的操作系統(tǒng)。而且設(shè)計(jì)的全新系統(tǒng)在操作指令方面全面有效，操作簡便且穩(wěn)定性良好，可滿足長時(shí)間運(yùn)行要求，從而穩(wěn)定控制工業(yè)自動(dòng)化控制平臺(tái)。

3. 神經(jīng)減壓入路：經(jīng)椎板間隙入路減壓原則及范圍等同于傳統(tǒng)開放手術(shù)，各種微創(chuàng)經(jīng)椎板間隙入路減壓術(shù)式的適應(yīng)證基本一致。對于腰椎管背側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及黃韌帶肥厚所導(dǎo)致的腰椎側(cè)隱窩及中央椎管狹窄，首選經(jīng)椎板間隙入路，可以經(jīng)雙側(cè)椎板間隙入路進(jìn)行雙側(cè)椎管減壓，也可以經(jīng)單側(cè)椎板開窗進(jìn)行雙側(cè)椎管減壓 ( unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD )

。經(jīng)椎板間隙入路可同時(shí)處理入路側(cè)神經(jīng)腹側(cè)減壓，也可同時(shí)進(jìn)行入路對側(cè)的椎間孔狹窄區(qū)減壓

。

施工橋梁上部結(jié)構(gòu)施工中，通常分為橋面施工以及梁體施工，梁體施工包括預(yù)制梁施工以及現(xiàn)澆梁施工?，F(xiàn)澆梁施工過程中使用的技術(shù)包括懸臂施工法以及掛籃施工法，其澆筑長度需要根據(jù)掛籃的行走限制以及橋梁每跨跨度來確定，并且對拆模強(qiáng)度有嚴(yán)格的限制。預(yù)制梁施工過程中通常會(huì)使用臺(tái)座來進(jìn)行預(yù)制施工，其在施工過程中首先需要保證臺(tái)座的強(qiáng)度，然后對混凝土的配合比進(jìn)行嚴(yán)格的控制，保證混凝土的振搗養(yǎng)護(hù)工作都能夠滿足相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的要求。當(dāng)混凝土養(yǎng)護(hù)工作完成之后，需要進(jìn)行張拉，張拉過程中需要對張拉應(yīng)力進(jìn)行控制。當(dāng)張拉工作完成之后需要及時(shí)開展注漿施工，注漿過程中需要對注漿壓力進(jìn)行嚴(yán)格的控制，保證壓漿飽滿。

FE 下經(jīng)椎間孔入路是完全不同于傳統(tǒng)開放手術(shù)的創(chuàng)新入路，經(jīng)該入路可以進(jìn)行入路側(cè)椎間孔外、椎間孔、椎管內(nèi)神經(jīng)腹側(cè) 180° 減壓，可同時(shí)進(jìn)行入路側(cè)椎管內(nèi)側(cè)隱窩的背側(cè)減壓。該手術(shù)可以在局部麻醉下進(jìn)行，所以具有更廣泛的適應(yīng)證

。MED 或 UBE 手術(shù)對極外側(cè)型椎間盤突出或椎間孔狹窄的減壓手術(shù)常采用經(jīng)橫突間隙入路，通過部分切除上關(guān)節(jié)突顯露 Kambin 三角，進(jìn)而進(jìn)行椎間孔區(qū)域的減壓

。

除上述的各種微創(chuàng)直接神經(jīng)減壓技術(shù)外，還可以采用棘突間牽開或者經(jīng)腹膜后入路側(cè)路融合技術(shù)進(jìn)行腰椎管神經(jīng)的間接減壓。其間接減壓原理是通過縱向牽引進(jìn)行韌帶整復(fù)部分恢復(fù)椎管容量、進(jìn)而獲得神經(jīng)間接減壓效果

。

( 二 ) 椎間融合

對于合并腰椎不穩(wěn)定或腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥可以選擇腰椎微創(chuàng)融合術(shù)治療。如果術(shù)前癥狀通過臥床能緩解 80% 以上，可以選擇 LLIF，經(jīng)側(cè)路置入大尺寸融合器，通過韌帶整復(fù)作用間接減壓腰椎管；經(jīng)Kambin 三角的各種腰椎 MIS-TLIF 均是實(shí)施直接神經(jīng)減壓

。

2. 腰椎間盤突出癥：單純腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是腰椎間盤摘除術(shù)。相比于傳統(tǒng)開放椎間盤摘除術(shù)，顯微鏡、MED、UBE 下腰椎間盤摘除術(shù)明顯減少對肌肉軟組織的醫(yī)源性損傷，對手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性影響較??；FE 下腰椎間盤摘除術(shù)進(jìn)一步減少對黃韌帶及小關(guān)節(jié)的醫(yī)源性損傷，減少術(shù)后椎管內(nèi)粘連及蛛網(wǎng)膜炎的發(fā)生，是目前治療腰椎間盤突出癥的副損傷最小的微創(chuàng)術(shù)式。經(jīng)椎間孔入路 FE 下腰椎間盤摘除術(shù)可以處理所有腰椎節(jié)段 ( T

～S

) 椎間孔型及椎間孔外型椎間盤突出；通過對椎間孔不同部位進(jìn)行擴(kuò)大成形，經(jīng)椎間孔入路可以摘除 L

以上節(jié)段所有類型的椎管內(nèi)腰椎間盤突出

。經(jīng)椎板間入路腰椎間盤摘除術(shù)在L

～S

節(jié)段具有更多的優(yōu)勢，對 L

～S

節(jié)段椎管內(nèi)各種椎間盤突出均能做到徹底切除

。經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路的適應(yīng)證大部分是重疊的，術(shù)者需根據(jù)患者情況及術(shù)者自身技術(shù)優(yōu)勢合理選擇

。各種微創(chuàng)腰椎間盤摘除術(shù)中可以對纖維環(huán)裂隙進(jìn)行機(jī)械縫合，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后癥狀緩解，可以減少術(shù)后短期內(nèi)椎間盤突出復(fù)發(fā)概率，促進(jìn)纖維環(huán)裂隙瘢痕愈合

。

3. 植骨材料：自體骨移植仍然是腰椎體間融合術(shù)首選植骨材料，具有最佳的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)及成骨特性。但腰椎微創(chuàng)融合術(shù)中自體減壓骨量有限，如果不切取自體髂骨，就需要其它類型的植骨材料補(bǔ)充。

同種異體骨可來自人類尸體或活體供體，礦化的同種異體移植物用作新骨形成的骨傳導(dǎo)支架，并且可能具有弱骨誘導(dǎo)性，這取決于加工過程中生長因子的保存。同種異體骨需要冷凍、冷凍干燥或伽馬輻照以消除其抗原性，防止疾病傳播，然而，它的成骨潛力在加工過程中可能被消除。作為自體骨移植的替代方案，同種異體移植骨材料可避免供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率，并且可以以相對較低的成本大量獲得。脫鈣骨基質(zhì) ( decalcified bone matrix，DBM ) 是一種同種異體骨移植物擴(kuò)展劑，通過酸提取人體尸體骨的礦物質(zhì)成分而產(chǎn)生。這種技術(shù)可以保存由膠原蛋白 ( 主要是 Ⅰ 型 )、非膠原蛋白和某些生長因子組成的材料，包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子-β 和成纖維細(xì)胞生長因子。但 DBM 缺乏機(jī)械強(qiáng)度，通常與其它骨移植材料混合以提高骨傳導(dǎo)能力。

人工骨可以大規(guī)模生產(chǎn)，并且易于消毒。其多孔結(jié)構(gòu)為新骨生長提供了有利的骨傳導(dǎo)支架。常用的人工骨包括 β-TCP、羥基磷灰石 ( hydroxyapatite，HA )、磷酸鈣和硫酸鈣等。β-TCP 具有更大的孔隙率和單個(gè)孔徑，從而產(chǎn)生更大的表面積和較弱的抗壓強(qiáng)度，大孔允許干細(xì)胞遷移、黏附和分化為支架內(nèi)的成骨細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)了更活躍的生物反應(yīng)，包括更快的類骨質(zhì)沉積和骨重塑。HA 比較致密，植入后吸收更慢 ( 大約數(shù)年 )，但提供更大的即時(shí)機(jī)械強(qiáng)度。

對于穩(wěn)定型腰椎退行性滑脫癥或者無法耐受全身麻醉的老年患者，也可以采用單純微創(chuàng)減壓手術(shù)姑息性治療，尤其是 FE 下腰椎管減壓手術(shù)可以在局部麻醉下進(jìn)行，具有重要的社會(huì)意義

。

4. 腰椎退行性滑脫癥：腰椎退行性滑脫癥的微創(chuàng)手術(shù)涵蓋椎管減壓、椎體間融合、滑脫復(fù)位及輔助固定。對于滑脫解剖復(fù)位與否仍存在爭議，理論上講，滑脫解剖復(fù)位、恢復(fù)正常腰椎序列，可以糾正椎間前凸角、增加椎體間接觸面積、提高椎體間融合率，減少術(shù)后鄰近節(jié)段病變的發(fā)生率。經(jīng) Kambin 三角入路的各種MIS-TLIF 在完成充分的直接椎管減壓、椎間融合的同時(shí)還可以進(jìn)行腰椎三柱結(jié)構(gòu)的松解，利用特殊經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng) ( 如 Sextant-Ⅱ 系統(tǒng)，美敦力 ) 可完成對滑脫的解剖復(fù)位及固定

。經(jīng)腹膜后 LLIF 運(yùn)用側(cè)路置入的大尺寸椎間融合器縱向牽開椎間隙、利用韌帶整復(fù)原理間接減壓椎管，在終板 - 融合器界面承受較大的壓應(yīng)力，使用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)進(jìn)行提拉復(fù)位時(shí)，終板 - 融合器界面摩擦力較大，強(qiáng)行復(fù)位可能導(dǎo)致螺釘松動(dòng)拔出、融合器傾斜、翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，都會(huì)影響后期的椎體間融合進(jìn)程

。

4. 融合器選擇：聚醚醚酮 ( polyether-ether-ketone，PEEK ) 的彈性模量接近人腰椎椎體骨，所以成為腰椎椎體間融合器的首選材料，但 PEEK 材料融合器一般不可撐開或膨脹，是目前腰椎微創(chuàng)融合術(shù)的主要選擇，包括絕大多數(shù)的 OLIF / XLIF、MIS-TLIF 及 UBE-TLIF。對于 FE-TLIF 手術(shù)，由于其工作通道狹窄，在使用 PEEK 材料的融合器時(shí)，通常需要對其外形進(jìn)行修正，如寬度減至 9 mm，頭部設(shè)計(jì)成子彈頭形等

；FE-TLIF 融合器的另一種選擇是可膨脹融合器，一般為鈦合金材質(zhì)，以較小的尺寸經(jīng)過 Kambin 三角，進(jìn)入椎體間進(jìn)行膨脹撐開，有效支撐椎體間，并能在撐開后進(jìn)一步對融合器周圍及融合器內(nèi)進(jìn)行打壓植骨

。對于上腰椎及胸腰段部位的 FE-TLIF，由于 Kambin 三角較小，不能允許較大尺寸融合器通過，但該部位椎間隙高度亦較小，可以選擇單純椎體間打壓植骨的方法進(jìn)行椎體間融合。

“電視的各類節(jié)目內(nèi)容，具有向觀眾傳播新聞、普及知識(shí)、提供服務(wù)和文化、娛樂等許多功能。諸多節(jié)目中，影響最大的首推新聞。新聞節(jié)目是電視的支柱、脊梁，是電視作為新聞輿論工具的基石。世界各國電視臺(tái)，尤其是在電視事業(yè)發(fā)達(dá)的國家，電視新聞節(jié)目水平，直接決定一個(gè)電視臺(tái)的聲望、影響和收視率?！盵1]因此，電視新聞的重要性不言而喻。那么好的電視新聞應(yīng)具有怎樣的美學(xué)特征呢？

( 三 ) 輔助固定

患者沒有軀干失平衡，腰椎局部出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定、滑脫或側(cè)向滑移，應(yīng)該根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，確定責(zé)任節(jié)段，選擇短節(jié)段減壓、融合、矯形及固定手術(shù)治療。經(jīng) Kambin 三角入路的各種MIS-TLIF 可以通過小關(guān)節(jié)、椎間隙的充分松解及椎間融合器的不對稱置入，可以部分恢復(fù)腰椎前凸、部分矯正側(cè)凸。經(jīng)腹膜后入路的 LLIF 對退行性腰椎側(cè)凸具有較強(qiáng)的間接減壓及矯形效果。

二、腰椎退行性疾病微創(chuàng)手術(shù)選擇

1. 腰椎間盤源性腰痛：狹義的盤源性腰痛特指椎間盤內(nèi)破裂 ( internal disc disruption，IDD ) 引起的軸性腰痛，患者常不能耐受久坐，臥床可明顯緩解腰痛。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能與纖維環(huán)撕裂后髓核遷移至裂隙，誘導(dǎo)局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、肉芽組織增生及外層纖維環(huán)內(nèi)的神經(jīng)末梢張入等因素有關(guān)。針對上述可能的發(fā)病機(jī)制，目前微創(chuàng)手術(shù)治療盤源性腰痛的方法集中在以下 2 類：( 1 ) FE 下選擇性髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)：術(shù)中摘除嵌夾在纖維環(huán)裂隙內(nèi)的髓核組織及肉芽組織、對纖維環(huán)裂隙進(jìn)行射頻消融、熱凝成形，然后對椎管內(nèi)硬膜囊腹側(cè)后縱韌帶表面的竇椎神經(jīng)進(jìn)行消融滅活，切斷疼痛上傳路徑。L

以上節(jié)段多選擇經(jīng)椎間孔入路，L

～S

可選擇椎板間隙入路

；( 2 ) 微創(chuàng)腰椎融合術(shù)：OLIF、MIS-TLIF、UBE-TLIF、FE-TLIF 等各種微創(chuàng)腰椎融合術(shù)均可完成病變節(jié)段的融合，輔助切除纖維環(huán)裂隙病灶可能有助于進(jìn)一步提高臨床療效。

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盡管如此，盤源性腰痛的手術(shù)治療效果并不令人滿意，可能與其發(fā)病機(jī)制尚不明確有關(guān)，可能涉及復(fù)雜軀體 - 心理 - 社會(huì)因素參與，所以盤源性腰痛的治療也應(yīng)該采用多學(xué)科干預(yù)模式。

2. 植骨床準(zhǔn)備：植骨床的高質(zhì)量處理是保證椎體間獲得骨性融合的關(guān)鍵步驟，包括植骨床的處理面積及質(zhì)量。MIS-TLIF 術(shù)中植骨床的處理大多為盲視下處理，顯微鏡可以部分顯露植骨床，椎間隙對側(cè)的終板處理多采用成角度器械操作；UBE-TLIF 及 FE-TLIF 可以在內(nèi)鏡監(jiān)視下進(jìn)行軟骨終板的精準(zhǔn)切除，避免骨性終板損傷，保證植骨床的質(zhì)量；FE-TLIF 術(shù)中可以結(jié)合透視下技術(shù)進(jìn)行植骨床處理以提高手術(shù)效率。

周六，鎮(zhèn)政府機(jī)關(guān)院子就是顯得格外冷清了，如今不少干部都在縣城安家落戶，一到周五下午就笨鳥先飛地度“蜜月”去了。我聽到過鄉(xiāng)干部一個(gè)很經(jīng)典的段子?！靶瞧谝唬恢?；星期兩（二），有點(diǎn)想；星期三，床上翻；星期四，如炸刺；星期五，打得鼓；星期六，玩過足；星期天，搞得哼?！?/p>

對于合并腰椎不穩(wěn)定、腰椎滑脫、腰椎終板炎的腰椎間盤突出癥，術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥、高位腰椎間盤突出癥等可以采用腰椎微創(chuàng)融合術(shù)治療。腰椎融合方式及入路需要綜合考慮微創(chuàng)減壓方式及入路、融合器選擇、植骨材料、輔助固定方式等諸多要素，微創(chuàng)腰椎融合術(shù)實(shí)際上是基于各種手術(shù)要素的組合式手術(shù)方案，而不是單一的手術(shù)形式

。

3. 腰椎管狹窄癥：單純腰椎管狹窄癥可以通過各種微創(chuàng)減壓手術(shù)治療。MED、UBE、FE 下腰椎管減壓術(shù)的操作步驟、減壓范圍、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基本一致

。對于硬膜囊及神經(jīng)根腹側(cè)減壓方法同腰椎間盤摘除術(shù)；目前，對硬膜囊及神經(jīng)根背側(cè)減壓通常采用 ULBD。對于單純椎間孔狹窄或者合并同側(cè)側(cè)隱窩狹窄的減壓入路，可以選擇同側(cè)經(jīng)椎間孔入路；如果椎間孔狹窄合并全椎管狹窄可以選擇對側(cè)椎板間隙入路，常和 ULBD同期完成

。

1. 融合入路：目前，腰椎微創(chuàng)融合入路主要分為側(cè)路和后路。經(jīng)后方腰椎體間融合術(shù)的本質(zhì)是經(jīng) Kambin三角的 TLIF，MIS-TLIF 或 UBE-TLIF，術(shù)中需要完全切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)才能完成 Kambin 三角的完全顯露及周圍神經(jīng)組織的充分保護(hù)，而 FE-TLIF 不需要完全切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)即可完成 Kambin 三角的顯露及神經(jīng)根的保護(hù)。經(jīng)椎間孔入路 FE-TLIF 通過切除上關(guān)節(jié)突即可顯露 Kambin 三角，內(nèi)側(cè)的下關(guān)節(jié)突及黃韌帶組織可以保護(hù)走行神經(jīng)根，而 FE 工作鞘保護(hù)出口神經(jīng)根，隔離出安全三角，進(jìn)而安全進(jìn)行椎間隙的處理、椎體間植骨及融合器的置入；經(jīng)椎板間隙入路 FE-TLIF 通過切除全部下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)大部分即可顯露 Kambin 三角，保留的上關(guān)節(jié)突外側(cè)壁用于保護(hù)出口神經(jīng)根，而 FE 工作鞘用于保護(hù)走行根，從而隔離出安全三角區(qū)及椎體間工作通道，進(jìn)行椎體間處理、椎體間植骨及融合器的置入。經(jīng)腹膜后入路 LLIF 分為經(jīng)穿腰大肌入路的正側(cè)方腰椎椎體間融合術(shù) ( extreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF ) 或經(jīng)腰大肌前方入路進(jìn)行斜向腰椎體間融合術(shù)( oblique lateral lumbar interbody fusion，OLIF )，其本質(zhì)都是通過側(cè)方切開纖維環(huán)，進(jìn)行椎間盤內(nèi)處理、植骨及融合器的置入。LLIF 椎間處理充分，植骨床大，椎間融合器尺寸大，橫跨椎體骺環(huán)，椎間支撐力強(qiáng)，具有極強(qiáng)的椎體間矯形及平衡能力。理論上講，OLIF 比 XLIF 對腰大肌、腰叢的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)要低

。

骨形態(tài)發(fā)生蛋白 2 ( Bone morphogenetic protein-2，BMP-2 ) 是轉(zhuǎn)化生長因子-β 家族中的可溶性細(xì)胞因子。BMP-2 具有高度的骨誘導(dǎo)作用，可促進(jìn)成骨祖細(xì)胞的分化、成熟和增殖。rhBMP-2 已被證明運(yùn)用于腰椎微創(chuàng)融合術(shù)可產(chǎn)生高融合率，包括 MIS-TLIF、OLIF、FE-TLIF 等手術(shù)

。

6.1 實(shí)施規(guī)范管理的特殊要求。學(xué)校食堂承包服務(wù)經(jīng)營者應(yīng)依法持有《食品經(jīng)營許可證》（含餐飲服務(wù)許可證）和《營業(yè)執(zhí)照》，且無食品安全不良信用記錄。學(xué)校食堂應(yīng)采用適宜的加熱保溫措施，使飯菜溫度維持在60℃以上。學(xué)校應(yīng)根據(jù)中國學(xué)齡兒童膳食指南（2016）的要求制定食譜。

骨髓穿刺液 ( bone marrow aspirate，BMA ) 含有多能間充質(zhì)干細(xì)胞 ( mesenchymal stem cells，MSCs )，可在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中定向分化為成骨祖細(xì)胞。這些細(xì)胞很容易分離并易于“離體”擴(kuò)增，從而可以保存以供以后的治療應(yīng)用。此外，當(dāng) BMA 在獲取后立即將其引入植骨部位時(shí)，幼稚未分化的 MSC 被認(rèn)為會(huì)發(fā)生自發(fā)的成骨分化，此功能允許在手術(shù)時(shí)獲取及使用自體 BMA，避免了離體細(xì)胞培養(yǎng)、濃縮和處理的需要。除了其成骨潛力外，由于 BMA 移植物中細(xì)胞群釋放的細(xì)胞因子和生長因子，BMA 還可能具有骨誘導(dǎo)能力。BMA 缺乏結(jié)構(gòu)完整性，如果單獨(dú)使用，會(huì)從植入部位擴(kuò)散。為了防止這種情況，BMA 通常在植入前與載體混合，例如自體移植物、同種異體移植物、人工骨或 DBM。

5. 腰椎椎弓峽部裂：慢性腰痛合并影像學(xué)上腰椎椎弓峽部裂需要經(jīng)過腰椎選擇性封閉術(shù)確定疼痛來源以決定治療策略。如果疼痛來源于椎弓峽部裂，可以考慮行峽部裂清理、植骨及輔助固定，以期椎弓峽部裂骨性愈合，從而保留椎間活動(dòng)度。目前可以在 MED、UBE 及 FE 下進(jìn)行峽部清理及植骨，輔助固定可以選擇經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)或 Bucks 螺釘

。FE 下峽部裂清理最精準(zhǔn)、對周圍軟組織及血供影響最小，結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)固定是目前最微創(chuàng)的術(shù)式

。如果疼痛來源于椎弓峽部裂后繼發(fā)的 IDD，或者存在明顯節(jié)段性不穩(wěn)定，則建議行腰椎微創(chuàng)融合術(shù)治療

。

6. 腰椎峽部裂性滑脫癥：腰椎峽部裂性滑脫癥的微創(chuàng)手術(shù)要素與腰椎退行性滑脫癥基本相同，但減壓重點(diǎn)在出口神經(jīng)根。經(jīng) Kambin 三角入路的各種 MIS-TLIF 均可以完成 Ⅱ 度以內(nèi)峽部裂性腰椎滑脫癥的神經(jīng)減壓、椎間融合、滑脫復(fù)位及輔助固定，但 FE-TLIF 不用廣泛切除椎板即可對椎間孔出口神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓，所以副損傷較小，術(shù)后椎管內(nèi)廣泛粘連及蛛網(wǎng)膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低；FE-TLIF 和 UBE-TLIF 都能在內(nèi)鏡監(jiān)視下對植骨床進(jìn)行高質(zhì)量的準(zhǔn)備、對促進(jìn)術(shù)后椎體間融合具有一定優(yōu)勢。經(jīng)腹膜后入路的 OLIF 對峽部裂性腰椎滑脫癥的治療具有獨(dú)到的價(jià)值，可以在不進(jìn)入椎管的情況下完成椎管間接減壓、椎間融合、滑脫復(fù)位及輔助固定，具有極強(qiáng)的臨床推廣價(jià)值。對于無法耐受全身麻醉的老年患者，如果主要表現(xiàn)為椎間孔狹窄癥，可以在局部麻醉下行 FE 下椎間孔減壓手術(shù)治療。

此次研究中,為患者進(jìn)行護(hù)理,共有30例患者,采取積極的救治和護(hù)理后,有24例顯效,5例有效,1例無效,臨床護(hù)理的有效率是96.67%。在住院的過程中沒有出現(xiàn)肺部感染的病例,患者接受有效的翻身和按摩護(hù)理,沒有出現(xiàn)壓瘡并發(fā)癥病例,全部患者沒有死亡病例,均順利出院。

7. 腰椎退行性側(cè)凸：腰椎退行性側(cè)凸是一種“盤源性”側(cè)凸，腰椎椎間盤的不對稱性退變，引起腰椎側(cè)凸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)向滑移、滑脫、軀干失平衡等影像學(xué)表現(xiàn)。患者根據(jù)疾病進(jìn)展，出現(xiàn)慢性腰痛、神經(jīng)根性癥狀、間歇性跛行、軀干失平衡致行走困難等癥狀。腰椎退行性側(cè)凸的微創(chuàng)外科治療需要根據(jù)患者癥狀、腰椎局部病理解剖及軀干整體平衡情況綜合考量，分級階梯治療。

患者沒有軀干失平衡，腰椎局部沒有節(jié)段性不穩(wěn)定、滑脫或側(cè)方滑移，僅表現(xiàn)為慢性腰痛者，可以行腰椎小關(guān)節(jié)或脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)確定腰痛來源，有效者可以行 FE 下腰椎脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)治療；對于神經(jīng)根性癥狀或間歇性跛行，可以通過神經(jīng)根選擇性封閉結(jié)合腰椎影像學(xué)資料確定神經(jīng)壓迫部位，采用各種微創(chuàng)減壓技術(shù)均可以獲得滿意療效。

各種微創(chuàng)腰椎融合術(shù)的輔助固定方式仍以雙側(cè)經(jīng)皮腰椎椎弓根螺釘系統(tǒng)固定為首選。對于 LLIF 的輔助固定，除經(jīng)皮椎弓根螺釘固定外，如果患者骨質(zhì)較好，也可以采用帶鉚定鎖片的融合器或者側(cè)路釘板 / 釘棒系統(tǒng)固定

。

患者出現(xiàn)軀干失平衡狀態(tài)，應(yīng)該盡可能通過手術(shù)糾正。腰椎退行性側(cè)凸的微創(chuàng)矯形往往需要組合多種微創(chuàng)技術(shù)才能實(shí)現(xiàn)：( 1 ) LLIF：通過側(cè)路對雙側(cè)纖維環(huán)進(jìn)行有效松解，置入大尺寸的腰椎融合器騎跨椎體骺環(huán)，能有效矯正后凸、側(cè)凸及旋轉(zhuǎn)畸形，對退行性側(cè)凸是一種“逆發(fā)病機(jī)制”矯形；( 2 ) 前柱再對線 ( anterior column realignment，ACR )：通過切斷前縱韌帶及前纖維環(huán)，大幅度增加椎間隙前凸角，對后凸畸形有強(qiáng)力矯正作用，結(jié)合后路 1～2 級截骨，可以達(dá)到椎弓根切除截骨術(shù) ( pedicle subtraction osteotomy，PSO ) 的效果；( 3 ) MIS-TLIF：通過 TLIF 融合器的不對稱放置，部分矯正側(cè)凸及后凸畸形；( 4 ) 后路微創(chuàng) 1～3 級截骨；( 5 ) 經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)及經(jīng)骶骨翼髂骨螺釘 ( S

alar iliac screw，S2AI ) 的器械矯正功能。對于嚴(yán)重軀干失平衡病例，手術(shù)可以分期進(jìn)行，先行經(jīng)腹膜后的側(cè)路手術(shù)，一期術(shù)后重新評估軀干平衡狀態(tài)及神經(jīng)癥狀緩解情況，決定二期手術(shù)方案及實(shí)施

。

三、腰椎微創(chuàng)外科的助力因素

1. 導(dǎo)航 / 機(jī)器人：基于術(shù)中 CT 的導(dǎo)航技術(shù)提高了成像模型的準(zhǔn)確性、減少醫(yī)師對術(shù)中透視的依賴。對患者而言，與傳統(tǒng)的 X 線透視引導(dǎo)經(jīng)皮手術(shù)技術(shù)相比，使用 CT 導(dǎo)航系統(tǒng)可將射線暴露量減少 90% 以上；對醫(yī)師而言，由于在 CT 掃描及配準(zhǔn)期間外科醫(yī)師不需要靠近患者，因此幾乎消除了外科醫(yī)師的射線暴露。導(dǎo)航的準(zhǔn)確性也取得了巨大的進(jìn)步。除了更高質(zhì)量的配準(zhǔn)外，立體定向 3D 相機(jī)的使用允許系統(tǒng)以更高的可靠性實(shí)時(shí)預(yù)測器械和解剖標(biāo)志之間的相對位置，從而大大提高脊柱內(nèi)植物置入的準(zhǔn)確性

。

機(jī)器人手術(shù)設(shè)備可以與導(dǎo)航系統(tǒng)無縫協(xié)作，并很好地集成到微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)中。脊柱機(jī)器人除了可以簡化椎弓根螺釘?shù)燃怪鶅?nèi)植物的放置外，一些機(jī)器人平臺(tái)允許外科醫(yī)師規(guī)劃管狀牽開器軌跡，并可以用機(jī)械臂穩(wěn)定牽開器，規(guī)劃椎間融合器放置并執(zhí)行導(dǎo)航椎間盤準(zhǔn)備。未來的脊柱機(jī)器人可能具有與機(jī)器人平臺(tái)兼容的磨鉆，并允許在術(shù)中精確執(zhí)行術(shù)前計(jì)劃的骨性減壓，當(dāng)然觸覺反饋必須改進(jìn)才能使此功能發(fā)展。椎弓根螺釘置入可能完全自動(dòng)化，并從當(dāng)前的共享控制平臺(tái)演變而來。隨著脊柱機(jī)器人技術(shù)的不斷進(jìn)步，運(yùn)用成本的降低以及其在脊柱手術(shù)中的潛在臨床和經(jīng)濟(jì)效益的進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師更有可能在手術(shù)室中采用它

。

渣打銀行昆明分行為云南“走出去”企業(yè)將提供包括貸款、擔(dān)保業(yè)務(wù)、保理業(yè)務(wù)、大宗商品、外匯風(fēng)險(xiǎn)管理、資本市場融資以及海外并購顧問咨詢及項(xiàng)目融資等在內(nèi)的全方位金融服務(wù)。此外，渣打中國還可為云南企業(yè)量身訂制資金管理模式和方案，幫助他們實(shí)現(xiàn)資金集約化管理，并協(xié)助其建立國內(nèi)外資金管理平臺(tái)。

2. 三維打印 ( three dimension printing，3DP )：3DP 生物模型增強(qiáng)了患者與醫(yī)師的溝通、有助于手術(shù)培訓(xùn)和術(shù)前計(jì)劃；3DP 手術(shù)導(dǎo)板和模板可以提高內(nèi)植物放置的準(zhǔn)確性；并且 3DP 可以為患者量身定制植入物。3DP還可以用于組織工程支架的設(shè)計(jì)及制造。3DP 超彈性骨可以模仿天然骨，可以定制支架的剛度和孔隙率，使其在體內(nèi)顯示出細(xì)胞活力以及顯著的骨整合。這些支架還可以通過結(jié)合生物制劑來優(yōu)化骨形成，或?qū)⒓?xì)胞原位打印，或在手術(shù)過程中直接打印到組織中，或通過微創(chuàng)注射將水凝膠與骨間充質(zhì)干細(xì)胞結(jié)合起來形成植入物。然而，這項(xiàng)技術(shù)仍處于起步階段，關(guān)于成本效益和長期結(jié)果的問題尚未得到解答

。

3. 清醒麻醉：清醒麻醉下脊柱手術(shù)為患者提供了許多好處。最明顯的好處是消除了全身麻醉及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和潛在的負(fù)面結(jié)果。全身麻醉與手術(shù)后譫妄、阿片類藥物使用和出血并發(fā)癥等副作用有關(guān)，在老年患者和患有多種合并癥的患者中會(huì)進(jìn)一步惡化。使用清醒麻醉替代方案可顯著減少或消除這些副作用，并且為老年或重病患者提供最佳康復(fù)途徑。接受清醒麻醉下脊柱手術(shù)的患者也可以降低術(shù)后平均住院日，這可以提高患者滿意度，降低手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，并降低治療成本。隨著清醒麻醉技術(shù)的易用性及可行性的提升，可以進(jìn)一步適應(yīng)門診和日間手術(shù)模式，為患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本提供了機(jī)會(huì)。

（2）注漿材料。注漿材料宜采用水泥漿，水泥必須采用普通硅酸鹽水泥，標(biāo)號42.5，可添加適量添加劑，水和水泥配比應(yīng)不大于0.5，水泥漿密度不應(yīng)小于1.90 g/cm3。

脊柱外科醫(yī)師也可以從使用清醒麻醉方法進(jìn)行脊柱手術(shù)中受益。當(dāng)患者清醒時(shí)，他們能夠提供任何因?yàn)槭中g(shù)器械靠近神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行操作產(chǎn)生的緊張、不適或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的實(shí)時(shí)反饋

。

4. 日間手術(shù)：在過去的 10 余年中，門診微創(chuàng)脊柱手術(shù)率有明顯的上升趨勢。 這種日益增加的日間手術(shù)率是由幾個(gè)因素推動(dòng)的，包括先進(jìn)的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的推廣、圍術(shù)期疼痛管理的改進(jìn)以及經(jīng)濟(jì)因素，尤其是清醒麻醉下施行的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)最能代表該領(lǐng)域的顯著進(jìn)步。隨著人口老齡化，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，門診微創(chuàng)脊柱手術(shù)的需求變得勢在必行，尤其是報(bào)銷制度的根本變化導(dǎo)致了醫(yī)院管理人員和醫(yī)療從業(yè)人員的自省，脊柱外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)自己的任務(wù)是治療大量患有多種合并癥的患者，因此，許多醫(yī)師開始將門診微創(chuàng)脊柱手術(shù)視為整體解決方案的一個(gè)組成部分

。

四、腰椎微創(chuàng)外科的未來

隨著腰椎微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，在腰椎管減壓、腰椎體間融合、腰椎滑脫復(fù)位、畸形矯正、輔助固定等方面均已發(fā)展出成熟的技術(shù)體系，基本微創(chuàng)技術(shù)的組合運(yùn)用可以滿足對絕大多數(shù)腰椎退行性疾病的手術(shù)治療。腰椎微創(chuàng)外科手術(shù)副損傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、快速康復(fù)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)價(jià)值高等優(yōu)點(diǎn)會(huì)吸引更多的脊柱外科醫(yī)師投身該領(lǐng)域并促進(jìn)腰椎微創(chuàng)外科的推廣與普及。

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