川崎病患兒實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)分析及預(yù)測模型的建立

徐 琨，段 炤，鄧宇虹，徐 晗

(江西省兒童醫(yī)院 a.風(fēng)濕免疫科； b.兒內(nèi)科，南昌 330006)

川崎病(Kawasaki Disease,KD)為一種多發(fā)于5歲以下兒童的急性自限性疾病，又被稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征[1-2]，其主要并發(fā)癥為冠狀動脈擴(kuò)張、冠狀動脈瘤和包括心肌梗死在內(nèi)的多種冠狀動脈疾病[3]。如果治療不及時，約有30%的川崎病患兒會發(fā)生冠狀動脈瘤甚至心肌梗死[4]。目前川崎病已超過風(fēng)濕熱，成為發(fā)達(dá)國家中引起小兒后天性心臟病的重要因素之一[5]。

川崎病的病因和致病機(jī)制尚不明確，主要的診斷手段是根據(jù)一些臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。例如持續(xù) 5 d 及以上的發(fā)熱、眼睛雙側(cè)結(jié)膜充血、楊莓舌、多形性紅斑和急性非化膿性頸淋巴結(jié)腫大等[6-7]。這種診斷方法過于依賴臨床醫(yī)師的主觀判斷，缺乏特異性，誤診率較高。然而，目前川崎病并無合適的臨床診斷指標(biāo)，常與支氣管肺炎、高熱驚厥、腸炎等疾病混淆。本研究通過對既往川崎病患兒、發(fā)熱患兒(含支氣管肺炎、高熱驚厥、腸炎、咽炎等)的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，探索某些實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)對于川崎病的診斷價值，并嘗試建立該病的預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2020年10月至2021年12月在江西省兒童醫(yī)院住院治療的59例川崎病患兒、61例同期年齡相仿發(fā)熱患兒(含支氣管肺炎、高熱驚厥、腸炎、咽炎等)為研究對象。

1.2 川崎病診斷

以持續(xù)性發(fā)熱(大于5 d)為主要依據(jù)，以下5條符合任意4條即可確診。1)嘴唇和口腔的變化：紅斑、嘴唇開裂、楊莓舌、口腔和咽部黏膜糜爛；2)多形性紅斑(彌漫性斑丘疹、蕁麻疹、紅皮病、非水皰或大皰；3)單側(cè)頸淋巴結(jié)腫大(直徑>1.5 cm)；4)四肢變化，急性期：手掌、足底出現(xiàn)紅斑；手腳紅腫；亞急性期：第2周至第3周的手指和腳趾周圍蛻皮；5)雙側(cè)眼球結(jié)膜充血但無滲出液。如果患者臨床表現(xiàn)不足上述標(biāo)準(zhǔn)中的4條，但是患者出現(xiàn)冠狀動脈損傷，亦可診斷為川崎病[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性分析所有納入患者的一般資料，包括性別、年齡、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(CR)、尿酸(UA)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、血小板計數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、降鈣素原(PCT)、血小板分布寬度(PDW)和血清補(bǔ)體C1q。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究對象資料以原始病歷記錄為準(zhǔn)導(dǎo)入SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或校正的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。取具有統(tǒng)計學(xué)意義的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，采用最大似然估計前進(jìn)法(向前Wald)進(jìn)行逐步回歸分析，入選變量的標(biāo)準(zhǔn)是P<0.05，剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)是P>0.10。通過二元Logistic回歸分析進(jìn)行預(yù)測分類，得到對模型貢獻(xiàn)率大的變量，篩選出預(yù)測效能最佳的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)組合并使用ROC評價該模型的預(yù)測能力及對應(yīng)的敏感度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 基本信息資料單因素分析

比較川崎病患兒和發(fā)熱患兒之間實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的差異性，結(jié)果見表1。2組患者間共有12項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中C1q、GGT、WBC等9項(xiàng)指標(biāo)在川崎病患兒體內(nèi)含量升高，UA、PDW和AST 3項(xiàng)指標(biāo)含量降低。

表1 川崎病患兒和發(fā)熱患兒實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)統(tǒng)計分析結(jié)果

2.2 川崎病患兒和發(fā)熱患兒差異指標(biāo)的ROC曲線分析

川崎病患兒和發(fā)熱患兒之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的ROC曲線分析結(jié)果見表2。共有WBC、AST、CRP、PLT和ESR 5種指標(biāo)對于鑒別診斷川崎病患兒和發(fā)熱患兒表現(xiàn)較好(AUC≥0.80)，其中ESR表現(xiàn)最佳(AUC=0.91，95%置信區(qū)間0.84～0.97)。

表2 川崎病患兒和發(fā)熱患兒差異指標(biāo)ROC曲線分析結(jié)果

2.3 預(yù)測模型的建立

以上述川崎病患兒和發(fā)熱患兒中12種差異實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，最終篩選出WBC、CRP和ESR共3個變量建立預(yù)測模型。根據(jù)上述3個變量繪制的列線圖見圖1。ROC曲線分析結(jié)果(圖2)顯示，該模型AUC為0.93，當(dāng)cut-off值為0.37時，其特異性為77.78%、敏感度為96.23%。

圖1 川崎病患兒和發(fā)熱患兒列線圖預(yù)測模型

圖2 川崎病患兒和發(fā)熱患兒列線圖預(yù)測模型的ROC曲線分析結(jié)果(A)和該預(yù)測模型在各組患兒中的預(yù)測評分(B)

3 討論

川崎病是一種小兒常見的急性血管炎疾病，發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床上多采用靜脈注射丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林等解熱、鎮(zhèn)痛及消炎類藥物進(jìn)行治療。川崎病缺乏客觀的合適的診斷標(biāo)志物，容易與一些發(fā)熱性疾病混淆。故如何提高川崎病的診斷準(zhǔn)確率以及降低并發(fā)癥的發(fā)生一直是困擾兒科醫(yī)師的難題。本研究發(fā)現(xiàn)川崎病患兒存在部分指標(biāo)顯著異于發(fā)熱患兒，其中WBC、CRP和ESR 3個指標(biāo)無論是單獨(dú)還是聯(lián)合都能夠較好地區(qū)分川崎病患兒和發(fā)熱患兒。

川崎病易與上呼吸道感染、腸炎和高熱驚厥等發(fā)熱性疾病混淆。本研究中GGT、ALT、UA和WBC 4項(xiàng)指標(biāo)在川崎病患兒中顯著異于發(fā)熱患兒。有研究[8-10]發(fā)現(xiàn)GGT水平與冠狀動脈疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，并且GGT水平升高與川崎病患者丙種球蛋白耐藥性有關(guān)[11]。同時，有研究[12-14]表明ALT和UA含量的升高可能與循環(huán)系統(tǒng)受損有關(guān)。因此川崎病患兒中GGT、ALT和UA含量的升高可能與其冠狀動脈損傷有關(guān)。WBC計數(shù)升高是川崎病患者常見的表現(xiàn)，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)相對于發(fā)熱患兒，川崎病患兒血中WBC含量的升高可能具有一定的特異性。

川崎病的發(fā)生常伴隨著WBC計數(shù)升高、PLT增加、CRP升高、ESR加快等表現(xiàn)。本文中WBC、PLT、CRP和ESR等指標(biāo)不僅顯著升高，并且可能區(qū)分川崎病患兒和發(fā)熱患兒。尤其是CRP和ESR，川崎病患兒中的含量約是發(fā)熱患兒的3倍。CRP和ESR與川崎病的病情進(jìn)展相關(guān)[15-17]，并且CRP可增強(qiáng)血清中PLT的聚集，導(dǎo)致患兒發(fā)生心血管疾病，例如形成血栓、堵塞冠狀動脈、造成心肌缺血等，引發(fā)心臟損害[18]?；谏鲜雠c川崎病相關(guān)的一些具有特異性的指標(biāo)，本文篩選出WBC、CRP和ESR 3個指標(biāo)構(gòu)建的列線圖模型可較好地區(qū)分川崎病患兒和發(fā)熱患兒，具有使用方便、直觀連續(xù)的優(yōu)勢。醫(yī)務(wù)工作者可根據(jù)列線圖中各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，獲取各項(xiàng)指標(biāo)的相應(yīng)賦分值，對患兒進(jìn)行判斷，進(jìn)而指導(dǎo)臨床。

本文的不足之處有：本研究雖然發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)對于鑒別區(qū)分川崎病患兒和發(fā)熱患兒表現(xiàn)出較好的性能，但是這些指標(biāo)缺乏一定的特異性，在多種炎癥和心血管疾病中存在著類似病變。盡管通過多指標(biāo)聯(lián)合建立的預(yù)測模型能夠有效地改善單個指標(biāo)缺乏特異性的問題，但是因本研究為單中心的研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否適用于其他地區(qū)和人種還需進(jìn)一步驗(yàn)證。