經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療中高位直腸癌的臨床效果

洪曉哲

(揭陽市人民醫(yī)院普通外科一區(qū)，廣東 揭陽，522000)

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病與遺傳、社會環(huán)境、飲食習(xí)慣及生理狀態(tài)等因素相關(guān)，臨床癥狀有大便習(xí)慣改變、粘液便、便血及肛門墜脹，也有部分患者因合并腸梗阻就診時才確診結(jié)直腸癌。隨著國人飲食習(xí)慣逐漸向高熱量、高脂肪、少纖維素的方向轉(zhuǎn)變，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率有上升的趨勢。目前，惡性腫瘤的治療有手術(shù)治療、放療、化療、靶向治療及免疫治療等手段，但手術(shù)治療仍是直腸癌最主要的治療方法。上世紀(jì)80年代，全系膜切除術(shù)(TME)理論首次提出，如今已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)中[1]，腹腔鏡直腸癌TME術(shù)的應(yīng)用尤為廣泛。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本(NOSES)技術(shù)是直腸癌手術(shù)的一個新進(jìn)展，其與腹腔鏡直腸癌TME術(shù)相結(jié)合后更好地凸顯了“微創(chuàng)”“無切口”等優(yōu)勢，整體技術(shù)漸趨成熟，臨床開展越來越多。本研究探討了經(jīng)NOSES腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2021年6月揭陽市人民醫(yī)院普通外科收治的直腸癌患者40例，其中20例接受經(jīng)NOSES癌根治術(shù)切除手術(shù)治療，歸為觀察組；20例接受腹腔鏡輔助小切口直腸癌根治性切除術(shù)，歸為對照組。

2組性別、平均年齡、腫瘤距肛門距離、腫瘤最大直徑、腫瘤病理分期(pTNM)、體重指數(shù)(BMI)等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)手術(shù)前結(jié)腸鏡及病理檢查確診為直腸癌；2)腫瘤距離齒狀線≥5 cm；3)術(shù)前CT檢查排除肺部、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時影像學(xué)評估腫瘤可以手術(shù)切除；4)心、肺、肝、腎等重要臟器功能正常；5)未經(jīng)放療或新輔助化療；6)病灶直徑不超過3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)結(jié)直腸多發(fā)惡性腫瘤者；2)低位直腸癌或結(jié)腸癌者；3)腫瘤有肺部、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，影像學(xué)評估顯示腫瘤難以手術(shù)者；4)心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，無法耐受手術(shù)者；5)有腹部手術(shù)史、腫瘤新輔助化療史者；6)體型肥胖者(BMI>30)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2組手術(shù)前均予完善相關(guān)檢查(血常規(guī)、糞便隱血試驗、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸腹部CT、腫瘤標(biāo)志物等)，并評估心肺功能。手術(shù)前1 d晚上口服瀉藥以清潔腸道，手術(shù)當(dāng)天早晨留置尿管，手術(shù)前30 min使用抗生素。

1.2.2 麻醉、體位及Trocar位置

2組均使用氣管內(nèi)插管麻醉，采用改良截石位。臍上緣置入10 mm Trocar作為觀察孔，右髂前上棘內(nèi)側(cè)1～2 cm處置入12 mm Trocar作為主操作孔，臍水平右腋前線處、左側(cè)反麥?zhǔn)宵c各置入5 mm Trocar作為副操作孔。

1.2.3 手術(shù)治療方法

觀察組給予經(jīng)肛門取標(biāo)本腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。先探查有無腹腔內(nèi)種植、轉(zhuǎn)移，確定腫瘤位置、大小，評估腸系膜厚度、長度。于骶骨岬下方將系膜切開，進(jìn)入Toldts間隙，向上游離直到腸系膜下動脈及其分支可以充分顯露，結(jié)扎并切斷腸系膜下動脈、靜脈，并清掃周圍的淋巴組織。按照腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)規(guī)范分離乙狀結(jié)腸系膜、左側(cè)側(cè)腹膜，充分游離直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，必要時游離結(jié)腸脾曲。在距腫瘤上緣10 cm、下緣約3～5 cm預(yù)切線處切開腸系膜，并祼化該處的腸管，同時修剪好腸系膜。于腫瘤近端10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，碘伏消毒腸腔，周圍墊紗布以免污染。會陰組手術(shù)醫(yī)師充分?jǐn)U肛，以碘伏沖洗肛門、直腸，腹腔內(nèi)切開腫瘤遠(yuǎn)端直腸，經(jīng)肛門送入吻合器底釘座，底釘座置入乙狀結(jié)腸近斷端，尖端從斷端近端3 cm處腸壁穿出，后以可彎曲的直線型切割閉合器閉合乙狀結(jié)腸殘端。再從肛門置入保護(hù)套，伸入卵圓鉗將腫瘤、腸管及其系膜拖至肛門外，于腫瘤遠(yuǎn)端3～5 cm處切斷直腸，標(biāo)本完整切除。閉合直腸殘端，經(jīng)肛門置入吻合器主桿，將其與底釘座對合套緊后扣動板手，完成吻合。

對照組給予小切口輔助腸腔鏡直腸癌根治術(shù)。腫瘤及腸管的游離、淋巴組織的清掃方法與觀察組相同。待腸管游離及淋巴組織清掃完成后，于腫瘤下3～5 cm處以直線型切割閉合器切斷直腸，并裸化腸管。取下腹正中5～7 cm切口進(jìn)入腹腔。將腫瘤及游離好的腸管拖出體外，于腫瘤上15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，斷端置入吻合器底釘座并荷包縫合固定，裁剪好腸系膜后將乙狀結(jié)腸放回腹腔，縫合切口。肛門以碘伏消毒，置入吻合器主桿，將其與底釘座對合套緊后扣動板手，完成吻合。

1.2.4 術(shù)后處理

2組術(shù)后常規(guī)予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防性使用抗生素至術(shù)后72 h，行腸外營養(yǎng)。胃腸恢復(fù)蠕動后，逐步從少量流質(zhì)飲食至半流質(zhì)飲食。注意觀察引流液體情況，并依引流情況決定拔除引流管時間。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、肛門恢復(fù)排氣時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目)、并發(fā)癥發(fā)生情況(吻合口漏、腸梗阻、吻合口出血、腹腔內(nèi)感染)以及術(shù)后第1、3、5 d切口的疼痛視覺模擬評分(VAS)。

1.4 隨訪

所有患者出院后定期隨訪，采用門診及微信方式進(jìn)行隨診。微信隨訪的內(nèi)容包括患者的飲食、大便情況，詢問有無腹脹、腹痛等癥狀。門診隨訪時，行腹部體格檢查及肛門指檢，復(fù)查胸片、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物等，每半年行腹部CT掃描1次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及VAS評分比較

觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，但肛門回復(fù)排氣時間短于對照組(均P<0.05)；觀察組術(shù)后第1、3 d VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后第5天VAS評分、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及VAS評分比較

2.2 2組并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)1例吻合口漏、2例腹腔內(nèi)感染；對照組出現(xiàn)2例吻合口漏、3例腹腔內(nèi)感染，2組均無腸梗阻及吻合口出血病例。吻合口漏及腹腔內(nèi)感染患者經(jīng)保守治療(保持引流通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)，使用抗生素)后，均痊愈。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較 n(%)

3 討論

相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時還兼具保持手術(shù)部位美觀的作用，二者在手術(shù)療效及預(yù)后方面并無差異。傳統(tǒng)的腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)需要在腹部作小切口進(jìn)行輔助操作，即使是完全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)也需要切開腹部取出標(biāo)本，對腹壁仍存在創(chuàng)傷，同時影響術(shù)后患處美觀。

NOSES術(shù)式的特點是通過人體自然腔道取出標(biāo)本，這避免了從腹部切開取標(biāo)本給患者帶來的創(chuàng)傷，降低切口感染、切口疝、切口下腸粘連及腫瘤細(xì)胞切口種植等次生風(fēng)險[2-4]。NOSES主要有經(jīng)肛門取標(biāo)本和經(jīng)陰道取標(biāo)本兩種途徑。《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識》(2019版)中指出，經(jīng)肛門途徑相對于經(jīng)陰道途徑更為實用、可靠，可以避免取標(biāo)本對女性陰道的額外損傷，更加符合微創(chuàng)手術(shù)的要求[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時間長于對照組，趙丹等[6]認(rèn)為其原因在于NOSES術(shù)中對腸管的裸化、腸系膜的修剪、標(biāo)本的取出等手術(shù)操作較為繁瑣，筆者認(rèn)為術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線較長也是原因之一。張陳等[7]指出NOSES的術(shù)后患者疼痛程度比腹腔鏡輔助手術(shù)更輕，本研究數(shù)據(jù)顯示術(shù)后第1、3 d觀察組的VAS評分明顯低于對照組，與其觀點一致。這可能是因為體表神經(jīng)對切割更為敏感，腹壁切口的存在加重了患者的疼痛程度。觀察組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間短于對照組，這與多數(shù)學(xué)者觀點一致[8-10]。其原因考慮有以下2點：1)術(shù)后早期活動是促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的重要因素，而腹部切口引起的疼痛限制了患者下地活動；2)腹部切口增加了腹腔內(nèi)腸管暴露于空氣中的時間，可能增加腸管炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，影響腸管的蠕動。在術(shù)后吻合口漏、腹腔感染、吻合口出血及淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，觀察組與對照組沒有差異，表明NOSES術(shù)式在圍手術(shù)期的安全性及腫瘤手術(shù)治療的根治性方面與腹腔鏡輔助手術(shù)方式差別不大，結(jié)論與尹義學(xué)等[11]觀點相同.

雖然經(jīng)肛門手術(shù)有增加圍手術(shù)期感染的可能，但NOSES術(shù)前進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備、圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素、手術(shù)中用碘伏稀釋后進(jìn)行肛門及腹腔沖洗等方法，可以有效降低發(fā)生腹腔感染的風(fēng)險[12]。術(shù)中避免對腫瘤進(jìn)行擠壓，標(biāo)本及時放入保護(hù)袋可以減少腫瘤種植的概率。雖然本研究只對經(jīng)肛門NOSES術(shù)式的近期療效進(jìn)行了探索，未涉及長期預(yù)后，但已經(jīng)有學(xué)者研究證明，NOSES術(shù)式患者在術(shù)后無病生存率及總生存率上，與經(jīng)典的腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)無差異[13-14]。

綜上所述，在中高位直腸癌的手術(shù)治療中，腹腔鏡下經(jīng)肛門NOSES術(shù)較小切口腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)對患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，疼痛程度更輕，同時具有相同的安全性及腫瘤根治性。