斷指再植術(shù)后再植指總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)情況的影響因素

夏 慧，沈蕾明

(無(wú)錫市第九人民醫(yī)院手外科，江蘇 無(wú)錫 214000)

斷指再植術(shù)是一種綜合創(chuàng)傷外科手術(shù)，手術(shù)操作極為精細(xì)，將完全或大部分離斷的指體，在光學(xué)放大鏡的輔助下將指體接回原位，并修復(fù)血管、肌腱及神經(jīng)，固定好相關(guān)關(guān)節(jié)，從而盡可能恢復(fù)再植指的功能[1-2]。但通?；颊咝袛嘀冈僦残g(shù)后，患者需保持較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，若在此期間患者未能夠得到系統(tǒng)、規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，則術(shù)后易出現(xiàn)水腫、瘢痕、肌腱粘連等癥狀，對(duì)患者術(shù)后指功能恢復(fù)造成較大影響[3-4]。在本研究中對(duì)收治的斷指再植術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討患者術(shù)后總主動(dòng)活動(dòng)度存在差異的影響因素，旨在為加快患者術(shù)后指功能恢復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2020年2月～2021年2月收治行斷指再植術(shù)患者226例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)沃鸽x斷者；再植指完全離斷者；年齡在18～60歲；臨床資料完整者；相同醫(yī)師治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重臟器官功能不足者；存在精神疾病者；離斷指體嚴(yán)重?fù)p壞者；意識(shí)障礙者。

1.2方法：①手術(shù)方法：麻醉后，修剪失活組織，清創(chuàng)后行斷指兩端骨骼短縮，再用克氏針固定，調(diào)整伸屈指肌腱張力并吻合。然后在顯微鏡下實(shí)施血管、神經(jīng)吻合術(shù)，將近、遠(yuǎn)端指固有動(dòng)脈相吻合，并修復(fù)指固有神經(jīng)，吻合收治背側(cè)相關(guān)靜脈后縫合皮膚，最后用石膏托固定。②分組方法：干預(yù)人員應(yīng)用再植指總主動(dòng)活動(dòng)度評(píng)價(jià)法(TAM)對(duì)所有患者手部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果分組。具體如下：測(cè)量方法：干預(yù)人員囑患者取坐位于椅子上，上臂與地面垂直，前臂呈水平位，手腕呈中立位。干預(yù)人員讓患者主動(dòng)屈曲再植指的近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，并測(cè)量其最大活動(dòng)度。然后囑患者將手腕保持背伸位，干預(yù)人員固定其手腕并讓患者主動(dòng)伸直再植指至最大范圍，然后測(cè)量。測(cè)量干預(yù)人員均為同一人，且使用同一測(cè)量?jī)x，以減少測(cè)量誤差。角度判定方法：采用Baseline量角器對(duì)患者再植指掌指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)近節(jié)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行測(cè)量?；颊吒麝P(guān)節(jié)的總主活動(dòng)度評(píng)價(jià)法=各手指關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度-各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限之和。各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)。③分組：A組(再植指總主動(dòng)活動(dòng)度優(yōu))：術(shù)后再植指活動(dòng)正常，患側(cè)手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度在220°以上；B組(再植指總主動(dòng)活動(dòng)度良)：患側(cè)手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度在200°～220°；C組(再植指總主動(dòng)活動(dòng)度可或差)：患側(cè)手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度在180°～200°，或未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。③調(diào)查方法：干預(yù)人員對(duì)所有患者性別、年齡、斷指保存方式、暴露時(shí)間、離斷平面、損傷機(jī)制、損傷手指、肌腱粘連、關(guān)節(jié)面損傷進(jìn)詳細(xì)行記錄。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)后再植指總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)情況的單因素分析：經(jīng)單因素分析結(jié)果可見(jiàn)，年齡、斷指保存方式、離斷平面、損傷機(jī)制、肌腱粘連和關(guān)節(jié)面損傷是影響患者術(shù)后主要因素。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后再植指總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)情況的單因素分析

續(xù)表1 患者術(shù)后再植指總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)情況的單因素分析

2.2患者術(shù)后再植指總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)情況的多因素分析：將單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析。變量賦值情況，見(jiàn)表2。經(jīng)Logistic回歸分析可見(jiàn)，年齡、損傷機(jī)制、離斷平面、肌腱粘連及關(guān)節(jié)面損傷是影響患者術(shù)后再植指總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)的重要因素。見(jiàn)表3。

表2 變量賦值表

表3 患者術(shù)后再植指總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)情況的多因素分析

3 討論

3.1年齡及損傷機(jī)制對(duì)患者術(shù)后總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)的影響：本研究結(jié)果表明年齡是影響斷指再植術(shù)后再植指總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)的重要影響因素之一。分析原因主要為，人體指間關(guān)節(jié)周?chē)嬖谳^多腱性結(jié)構(gòu)，其隨年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)攣縮、退變情況，致使組織延展性明顯下降，最終可造成部分關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全喪失[5-6]。此外，中老年患者常存在骨質(zhì)疏松、肌肉無(wú)力等癥狀，其均會(huì)對(duì)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度造成較大影響[7]。因此臨床對(duì)于中老年斷指再植術(shù)后患者的再植指活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估時(shí)需將年齡因素考慮在內(nèi)，并采取更科學(xué)的判定標(biāo)準(zhǔn)以評(píng)估患者再植指活動(dòng)情況[8-9]。本研究結(jié)果可見(jiàn)，損傷機(jī)制是影響斷指再植術(shù)后再植指總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)的重要影響因素之一。分析原因主要為，撕脫傷通常伴有神經(jīng)、肌腱等逆行撕脫，經(jīng)修復(fù)或移植術(shù)后的治療效果不佳；而壓砸傷神經(jīng)、肌腱等損傷雖然較輕，但指體由于存在嚴(yán)重碾壓傷，因此術(shù)后指功能難以恢復(fù)[10-11]。

3.2保存方式及離斷平面對(duì)患者術(shù)后總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)的影響：本研究結(jié)果可見(jiàn)，經(jīng)單因素分析可見(jiàn)不同斷指保存方式的患者在術(shù)后總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)存在差異，但進(jìn)多因素分析可見(jiàn)，無(wú)差異。其原因可能與本研究所選樣本量不足相關(guān)。斷離肢體若出現(xiàn)細(xì)胞受損、組織缺血缺氧等情況則可引發(fā)再植肢體功能障礙[12-13]。離斷肢體應(yīng)置于4℃環(huán)境冷藏保存，并需在離斷后6～12 h實(shí)施再植手術(shù)[14]。本研究結(jié)果可見(jiàn)，離斷平面是影響斷指再植術(shù)后再植指總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)的重要影響因素之一。分析原因主要為患者手指離斷平面越近端，管徑越粗，血管吻合后血液更易流動(dòng)，若離斷平面接近遠(yuǎn)端則血管較細(xì)，易發(fā)生血管危象[15-16]。

3.3關(guān)節(jié)面損傷及肌腱粘連對(duì)患者術(shù)后總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)的影響：本研究結(jié)果可見(jiàn)，關(guān)節(jié)面受損會(huì)對(duì)術(shù)后患者再植指關(guān)節(jié)活動(dòng)功能造成直接影響，且在出現(xiàn)關(guān)節(jié)面離斷后，其關(guān)節(jié)囊會(huì)出現(xiàn)痙攣、瘢痕等情況，從而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度[17]。因此對(duì)于關(guān)節(jié)面損傷者需在術(shù)后實(shí)施早期科學(xué)康復(fù)干預(yù)，且在必要時(shí)可給予患者實(shí)施關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)以幫助術(shù)后指功能恢復(fù)[18-19]。本研究結(jié)果表明肌腱粘連是影響斷指再植術(shù)后再植指總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)的重要影響因素之一。肌腱粘連會(huì)對(duì)患者手功能恢復(fù)造成較大影響，需實(shí)施粘連松解術(shù)，增加患者痛苦[20]。為盡可能提升患者術(shù)后總主動(dòng)活動(dòng)度，臨床需給予患者指具保護(hù)并在術(shù)后實(shí)施早期功能鍛煉，從而恢復(fù)期關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

綜上所述，年齡、損傷機(jī)制、離斷平面、關(guān)節(jié)面損傷及肌腱粘連是影響斷指再植術(shù)后再植指總主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)的主要影響因素，臨床應(yīng)采取針對(duì)性措施以促進(jìn)患者術(shù)后指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。