神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療重型腦室出血并鑄型的臨床研究

周祥 王陽(yáng)洋 汲乾坤 王仲偉 張志永 金保哲

腦室出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，起病急，早期出現(xiàn)下丘腦和腦干癥狀，進(jìn)展快，病死率和致殘率高。導(dǎo)致疾病進(jìn)展的主要病理生理變化有[1-3]：(1)急性梗阻性腦積水；(2)血腫的占位效應(yīng)；(3)血腫崩解產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的毒性作用；(4)慢性腦積水的發(fā)生發(fā)展。常規(guī)的側(cè)腦室外引流術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿激酶灌洗可暫時(shí)緩解急性梗阻性腦積水，并能減少一部分血腫體積，對(duì)出血量小的病人效果確切，但對(duì)于腦室內(nèi)出血量大并鑄型的病人，由于不能快速解決血腫的占位效應(yīng)以及血液代謝產(chǎn)物對(duì)腦組織的毒性作用和后續(xù)慢性腦積水的發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥多，治療周期長(zhǎng)，需要多次反復(fù)置管引流，效果很不理想。因此發(fā)病后盡早清除腦室內(nèi)積血，減輕對(duì)下丘腦、腦干的壓迫效應(yīng)，通暢腦脊液循環(huán)，減少血液代謝產(chǎn)物對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害是治療的關(guān)鍵。我們自2018年12月以來(lái)采用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療重型腦室出血并鑄型，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

回顧性分析2018年12～2021年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型腦室出血并鑄型病人40例，依據(jù)手術(shù)方法的不同，分為對(duì)照組和內(nèi)鏡組，每組各20例。分別行側(cè)腦室外流和神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療。對(duì)照組男性11例，女性9例。年齡39～71歲，平均(57.2±3.4)歲。術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分為13～15分0例，9～12分3例，3～8分17例，平均(7.8±2.9)分。內(nèi)鏡組男性12例，女性8例。年齡40～70歲，平均(58.5±2.9)歲。術(shù)前GCS評(píng)分為13～15分0例， 9～12分2例，3～8分18例，平均(7.73±2.5)分。兩組年齡和GCS評(píng)分相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)起病急，有中重度意識(shí)障礙和神經(jīng)功能障礙；(2)頭部CT掃描證實(shí)為側(cè)腦室血腫鑄型(任何一側(cè)腦室內(nèi)血腫大于腦室體積的2/3)合并三腦室、四腦室血腫鑄型伴梗阻性腦積水；(3)mGS評(píng)分(腦室內(nèi)出血量和范圍評(píng)分，修正型Graeb評(píng)分)≥20分[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性腦室出血的腦內(nèi)血腫≥5 ml；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或者腦血管畸形引起腦室出血。

二、方法

1.對(duì)照組：行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，全身麻醉后，取仰臥位，以發(fā)髻內(nèi)中線旁開(kāi)2.5 cm，冠狀縫前2 cm為中心縱行切開(kāi)頭皮3 cm長(zhǎng)，顱骨鉆孔，切開(kāi)硬膜，腦穿針穿刺側(cè)腦室額角成功后，沿穿刺道置入14號(hào)腦室外引流管，皮下向顳部潛行約6 cm后旁開(kāi)口引出，接三通閥門(mén)，適當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗腦室，確保引流通暢。

2.內(nèi)鏡組：按對(duì)照組方法先在血腫量少的一側(cè)置入腦室外引流管，接三通閥。然后于血腫量大的一側(cè)行神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)額葉皮質(zhì)-腦室入路的腦室內(nèi)血腫清除術(shù)。頭皮縱行切口約5 cm，顱骨開(kāi)直徑約3 cm游離骨瓣，懸吊硬膜后放射狀剪開(kāi)，電灼皮質(zhì)，額角方向置入帶管芯的透明工作通道，取出內(nèi)芯，可見(jiàn)血腫及血性腦脊液溢出。采用0°和30°神經(jīng)內(nèi)鏡及成像系統(tǒng)，清除腦室內(nèi)血腫。通過(guò)輕微調(diào)整工作通道的角度，吸除側(cè)腦室內(nèi)可見(jiàn)的血腫，找到室間孔，一邊從對(duì)側(cè)腦室外引流管緩慢注入37 ℃生理鹽水，一邊用可控吸引器吸出三腦室內(nèi)血腫，待可見(jiàn)血腫清除完畢后向側(cè)腦室體部后方置入14號(hào)腦室引流管，用37 ℃生理鹽水反復(fù)腦室灌洗至沖洗液清亮，根據(jù)術(shù)中血腫清除情況決定是否留置側(cè)腦室外引流管，嚴(yán)密縫合硬膜，骨瓣復(fù)位固定，縫合頭皮，引流管旁開(kāi)口引出，接腦室外引流防逆流引流袋。術(shù)中注意：(1)透明工作通道置入后可前后左右適當(dāng)調(diào)整，不要反復(fù)置入，以免造成腦室壁的過(guò)度損傷；(2)抵近觀察清除三腦室血腫，避免損傷丘紋靜脈；(3)對(duì)于和脈絡(luò)叢粘連緊密的血腫，不宜強(qiáng)行清除；(4)遇到活動(dòng)性出血，止血要徹底。

3.術(shù)后處理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT，若腦室內(nèi)殘留血液多，多次向腦室內(nèi)注入尿激酶2～4萬(wàn)u，夾閉腦室引流管2小時(shí)后開(kāi)放。若側(cè)腦室內(nèi)血腫殘留不多則無(wú)需注藥，后續(xù)治療均應(yīng)多次行腰椎穿刺，釋放血性腦脊液。腦室外引流液早期每日控制在200～300 ml，拔管前控制在每日100 ml以內(nèi)，夾閉12～24小時(shí)后無(wú)顱高壓癥狀后拔除，最多不超過(guò)14天，拔管后出現(xiàn)腦積水應(yīng)立即再次放置腦室外引流管。

4.療效評(píng)估：評(píng)估術(shù)前和術(shù)后的mGS評(píng)分，術(shù)后腦室外引流管留置時(shí)間，術(shù)后尿激酶用量，術(shù)后再出血、腦積水和顱內(nèi)感染的發(fā)生率和術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后(日常生活能力分級(jí)量表：ADL評(píng)分，ADL分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)為恢復(fù)有效)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.術(shù)后血腫清除情況：分別對(duì)術(shù)前和術(shù)后第一天復(fù)查的頭顱CT，進(jìn)行mGS評(píng)分，見(jiàn)表1。內(nèi)鏡組術(shù)前mGS評(píng)分24.55±3.00，術(shù)后mGS評(píng)分14.45±4.72。對(duì)照組術(shù)前mGS評(píng)分24.70±3.71，術(shù)后mGS評(píng)分20.40±3.70。兩組內(nèi)術(shù)前術(shù)后相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間術(shù)前mGS評(píng)分相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，內(nèi)鏡組術(shù)后與對(duì)照組術(shù)后mGS評(píng)分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)鏡組術(shù)后殘余血腫量更少，血腫范圍明顯縮小。內(nèi)鏡組血腫清除率高，對(duì)側(cè)腦室額角和體部血腫清除徹底，效果滿意。圖1為內(nèi)鏡組典型病例，術(shù)前、術(shù)后CT檢查圖像及術(shù)中內(nèi)鏡示意圖。

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后mGS評(píng)分比較

A術(shù)前頭顱CT示側(cè)腦室、三腦室和四腦室血腫鑄型;B術(shù)中圖像依次顯示側(cè)腦室血腫清除后顯露室間孔及周圍結(jié)構(gòu)、清除三腦室內(nèi)血腫、對(duì)側(cè)腦室引流管沖水灌洗腦室;C術(shù)后第一天CT示側(cè)腦室內(nèi)血腫清除、三腦室和四腦室內(nèi)殘留少量血腫；D術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT無(wú)腦積水圖1 內(nèi)鏡組典型病例術(shù)前CT檢查圖像及術(shù)中內(nèi)鏡示意圖

2.術(shù)后尿激酶應(yīng)用量和腦室外引流留置時(shí)間：兩組病人根據(jù)術(shù)后CT復(fù)查情況，殘留血腫多的腦室內(nèi)應(yīng)用尿激酶溶解后引流，內(nèi)鏡組術(shù)后部分病例殘余血腫少，不需要應(yīng)用尿激酶，對(duì)照組均需要應(yīng)用尿激酶，兩組間尿激酶用量相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，內(nèi)鏡組為(3.65±3.24)萬(wàn)u，對(duì)照組為(10.15±3.26)萬(wàn)u，內(nèi)鏡組應(yīng)用更少。腦室外引流留置時(shí)間內(nèi)鏡組(8.3±1.7)天，對(duì)照組(11.6±1.7)天，內(nèi)鏡組留置時(shí)間更短，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后尿激酶用量和腦室外引流管留置時(shí)間比較

3.術(shù)后并發(fā)癥比較：術(shù)后隨訪3個(gè)月，內(nèi)鏡組出現(xiàn)1例二次出血和1例腦積水，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%；對(duì)照組出現(xiàn)2例再出血，1例顱內(nèi)感染，4例腦積水，并發(fā)癥發(fā)生率35.0%，內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率更低，兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

4.術(shù)后3個(gè)月臨床療效:術(shù)后隨訪3個(gè)月，根據(jù)ADL評(píng)分分級(jí)，內(nèi)鏡組Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)5例，有效率70.0%(14/20)；對(duì)照組Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)3例，有效率30.0%(6/20)。兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后3月ADL評(píng)分比較

討論

腦室出血根據(jù)出血位置分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血，原發(fā)性腦室出血指腦室系統(tǒng)內(nèi)出血或室管膜下1.5 cm以內(nèi)區(qū)域出血，脈絡(luò)叢、腦室旁區(qū)、腦室壁是主要的出血部位來(lái)源，繼發(fā)性出血指腦室周邊腦室內(nèi)出血破入腦室中，常見(jiàn)的為丘腦出血破入腦室和基底節(jié)區(qū)出血破入腦室，無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性腦室出血，導(dǎo)致疾病進(jìn)展的病理生理過(guò)程基本相同，病情進(jìn)展快，病情重，死亡率高，有報(bào)道顯示其死亡率為30%～50%，鑄型者死亡率為60%～80%[5-6]。

目前腦室出血鑄型病人的治療主要圍繞控制顱內(nèi)壓和術(shù)后并發(fā)癥的處理，常規(guī)的側(cè)腦室外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓，緩解腦積水，對(duì)于一些輕癥的腦室出血鑄型病人，治療效果明確；但對(duì)于mGS評(píng)分≥20分的重型腦室出血鑄型病人，出血量大，其不能早期解除血腫的占位效應(yīng)，隨后的血液代謝產(chǎn)物的毒性作用，導(dǎo)致術(shù)后堵管、反復(fù)腦積水和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥多，治療效果差。很多文獻(xiàn)報(bào)道，腦室內(nèi)血腫鑄型不僅容易造成腦室系統(tǒng)梗阻，更是加重病情惡化的重要因素，血腫量是病人死亡及神經(jīng)功能狀態(tài)逐漸變差重要的獨(dú)立預(yù)后因素[7-8]。本文對(duì)照組行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，雖然術(shù)后mGS評(píng)分對(duì)比術(shù)前降低，術(shù)后血腫量及范圍較術(shù)前有緩解，但術(shù)后殘余血腫仍較多，并發(fā)癥多，術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分有效率僅有30.0%。因此對(duì)于此部分病人單純雙側(cè)側(cè)腦室外引流不是最佳的手術(shù)方式。國(guó)內(nèi)外均有研究表明，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血的療效是肯定的[9-10]，早期采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血鑄型可顯著縮短術(shù)后引流時(shí)間，能有效控制急性期顱內(nèi)壓增高，并且對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)防腦積水或顱內(nèi)感染并發(fā)癥均有積極的意義。本文有中、重度意識(shí)障礙、mGS評(píng)分≥20分的重型腦室出血鑄型病人采用神經(jīng)內(nèi)鏡清除鑄型血腫聯(lián)合對(duì)側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)中灌洗的手術(shù)方式，與雙側(cè)側(cè)腦室外引流的對(duì)照組相比較，術(shù)后mGS評(píng)分下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明內(nèi)鏡手術(shù)能更好地起到早期解除血腫占位效應(yīng)的作用。內(nèi)鏡組術(shù)后尿激酶用量平均為(3.65±3.24)萬(wàn)u，對(duì)照組為(10.15±3.26)萬(wàn)u，內(nèi)鏡組用量更少，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后腦室引流管留置時(shí)間，內(nèi)鏡組平均為(8.3±1.7)天，對(duì)照組為(11.6±1.7)天，內(nèi)鏡組引流時(shí)間明顯縮短，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這均減少了術(shù)后再出血和操作過(guò)程中感染、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率，本組并發(fā)癥發(fā)生率內(nèi)鏡組為10.0%，對(duì)照組35.0%，內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率更低。病人的臨床療效是評(píng)價(jià)手術(shù)方式的最重要依據(jù)，術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)ADL評(píng)分，內(nèi)鏡組有效率70.0%(14/20)，對(duì)照組有效率30.0%(6/20)，兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明內(nèi)鏡組病人恢復(fù)更好，預(yù)后更佳。

內(nèi)鏡手術(shù)中我們采用透明管狀牽開(kāi)器作為支撐通道，采用鏡外操作技術(shù)雙手進(jìn)行手術(shù)[11]，視野寬闊，解剖結(jié)構(gòu)清晰，像室間孔及周邊的透明隔靜脈、丘紋靜脈、脈絡(luò)膜、穹隆和丘腦等結(jié)構(gòu)都能清楚辨認(rèn)加以保護(hù)，止血更為方便。術(shù)中一次性置入牽開(kāi)器，絕對(duì)不能反復(fù)穿刺，在清除血腫過(guò)程只做牽開(kāi)器前端的微調(diào)，方便各個(gè)角度清除血腫，不常規(guī)打開(kāi)透明隔清除對(duì)側(cè)血腫，清除血腫的過(guò)程中保持所有的器械均在視野范圍內(nèi)，不能盲目觸碰腦室壁，盡量減少腦室壁的損傷。有研究認(rèn)為，腦室壁結(jié)構(gòu)的損傷可能是腦室出血病人后期腦積水行腦脊液分流手術(shù)原因之一[12-13]。中腦導(dǎo)水管和四腦室是手術(shù)的盲區(qū)，術(shù)中我們從對(duì)側(cè)腦室外引流管用37℃生理鹽水進(jìn)行持續(xù)灌洗，用吸引器經(jīng)過(guò)室間孔進(jìn)行負(fù)壓吸引，能清除部分對(duì)側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血腫和絕大部分三腦室內(nèi)血腫，而且經(jīng)過(guò)對(duì)側(cè)持續(xù)地灌洗可有效地打通雙側(cè)側(cè)腦室-三腦室-中腦導(dǎo)水管-四腦室之間的解剖通路，這是緩解急性梗阻性腦積水最重要的環(huán)節(jié)。圖1病例術(shù)后的復(fù)查顯示，雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室和四腦室內(nèi)血腫明顯減少，梗阻性腦積水緩解，術(shù)后6天拔除引流管，連續(xù)復(fù)查無(wú)腦積水發(fā)生。如果對(duì)側(cè)腦室血腫多，則需要打開(kāi)透明隔進(jìn)入對(duì)側(cè)腦室清除血腫，注意勿損傷穹隆。在神經(jīng)內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，一手持鏡，一手器械，操作空間大，器械更靈活，可以多角度觀察血腫清除情況，清除血腫更方便，但遇到活動(dòng)性出血，應(yīng)采取助手持鏡，主刀雙手操作，用吸引器和雙擊電凝配合止血，術(shù)野清晰，止血更精確徹底。但對(duì)于有大片腦梗死和腦萎縮的老年病人，腦室順應(yīng)性差，血腫和脈絡(luò)膜往往粘連緊密，清除的過(guò)程中容易出現(xiàn)活動(dòng)性出血，此部分血腫可以部分殘留，側(cè)腦室枕角和顳角的血腫通常不向術(shù)區(qū)集中，需要術(shù)中持續(xù)沖水灌洗，減少血腫殘余量。

腦室出血鑄型并梗阻性腦積水目前手術(shù)治療手段多[14-15]，包括顯微鏡下的血腫清除、神經(jīng)內(nèi)鏡下的血腫清除+尿激酶術(shù)中持續(xù)沖洗等，都是以側(cè)腦室外引流為基礎(chǔ)的治療。所有手術(shù)的目的均在于[16]：(1)快速減少血腫的體積；(2)緩解腦積水，術(shù)中打通雙側(cè)側(cè)腦室-三腦室-中腦導(dǎo)水管-四腦室之間的解剖通路，解決急性梗阻性腦積水，術(shù)后持續(xù)引流和腰椎穿刺，減少交通性腦積水的發(fā)生率。神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下的腦室血腫清除術(shù)聯(lián)合對(duì)側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)中灌洗的手術(shù)方式，在這兩方面都有非常明顯的優(yōu)勢(shì)，而且隨著內(nèi)鏡的逐漸普及、相應(yīng)器械的更新和操作技術(shù)的不斷提高，優(yōu)勢(shì)會(huì)越來(lái)越明顯，是值得推廣的手術(shù)方式。