暴發(fā)性心肌炎“三位一體化”協(xié)同急救的綜合觀察

徐月美，徐月紅，王 靜

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院CCU，江西 南昌 330006；2.鷹潭市人民醫(yī)院護(hù)理部，江西 鷹潭 335000）

暴發(fā)性心肌炎是在病毒性心肌炎基礎(chǔ)上，出現(xiàn)阿斯綜合征、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓、心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床表現(xiàn)，是除急性心肌梗死、急性肺動(dòng)脈栓塞、急性主動(dòng)脈夾層外，另一個(gè)不可忽視的心臟重癥疾病。暴發(fā)性心肌炎病情進(jìn)展迅速，死亡率極高，因此早期診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要［1］。暴發(fā)性心肌炎可先用經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊反搏（Intraaortic balloon pump，IABP）進(jìn)行治療［2］，仍然不能糾正或不足以改善循環(huán)時(shí)，應(yīng)在第一時(shí)間立即啟動(dòng)體外循環(huán)膜肺氧合器（Extracorporeal membrane oxygenator，ECMO），當(dāng)治療暴發(fā)性心肌炎的臨床藥物無(wú)效時(shí)，ECMO被認(rèn)為是最有效的技術(shù)手段［3］。ECMO技術(shù)是應(yīng)用體外設(shè)備替代或部分替代人的心肺功能，維持生命，為患者爭(zhēng)取心、肺等臟器功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)［4］，并協(xié)同連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT），目的是早期給予患者生命支持替代治療為主，藥物治療為輔，促使心臟得到充分休息，為其盡早的重要臟器功能恢復(fù)贏得時(shí)間，暴發(fā)性心肌炎應(yīng)盡早識(shí)別和預(yù)制，將IABP、ECMO和CRRT等應(yīng)用到位，協(xié)同救治模式的流程圖見(jiàn)圖1［5］。2020年1月17日南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院CCU收治的1例重癥暴發(fā)性心肌炎患者，通過(guò)第一時(shí)間啟動(dòng)IABP、ECMO、CRRT“三位一體化”協(xié)同急救，患者轉(zhuǎn)危為安，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

圖1 暴發(fā)性心肌炎診斷治療流程圖

1 病例介紹

患者，女，54歲，因“陣發(fā)性胸痛，心慌2天，加重1天”入院，于1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨中下段絞痛，伴頭暈、心動(dòng)過(guò)速、大汗、四肢濕冷。入院時(shí)心率110次/分，血壓80/63 mmHg，cTnT 0.61 μg·L-1，CK-MB 58 U·L-1，NT-ProBNP 610 pg·mL-1，心電圖：竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓，部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變，急診CT顯示心包積液，于2020年1月17日急診以“重癥心肌炎，休克，心功能Ⅲ級(jí)”入CCU治療。入院后擬行急診冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）顯示：回旋支起始段可見(jiàn)20%～30%局限性狹窄。IABP植入術(shù)后第2天靜脈泵入去甲腎上腺素，患者仍表現(xiàn)為胸悶，血壓低，血流動(dòng)力流不穩(wěn)定等早期心源性休克癥狀，立即予床邊心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)19%，左心功能減低，修正診斷為“暴發(fā)性心肌炎”。1月18日行體外循環(huán)膜肺氧合器（ECMO）治療，方式V-A模式，ECMO血泵流量為2 L·min-1。1月19日尿量減少，肌酐218 μmol·L-1，尿素氮15.1 mmol·L-1，K+5.5 mmol·L-1，出現(xiàn)急性腎功能損傷，予床邊CRRT，使用CVVHDF模式，每小時(shí)脫水量150 mL。1月25日患者血壓95/65 mmHg，

CK-MB 42 μ·L-1，Ca2+1.15 mmol·L-1，K+3.9 mmol·L-1，肌酐140.5 μmol·L-1，尿素氮6.59 mmol·L-1，予拔除IABP導(dǎo)管撤機(jī)，1月27日上午拔除ECMO導(dǎo)管裝置撤機(jī)。當(dāng)日下午患者突然意識(shí)喪失，血壓、血氧下降，緊急床邊氣管插管行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療后，加強(qiáng)肺功能訓(xùn)練改善通氣，1月30日血氧飽和度恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，2月3日轉(zhuǎn)普通病房后好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 協(xié)同救治護(hù)理交接單制訂暴發(fā)性心肌炎在搶救時(shí)使用了血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑、抗凝劑等藥物，需要監(jiān)測(cè)和記錄的靜脈微量泵與輸液泵等共11通道，內(nèi)容復(fù)雜，本組案例重點(diǎn)圍繞“三位一體化”協(xié)同內(nèi)容，分別就IABP、CRRT、ECMO、營(yíng)養(yǎng)主要內(nèi)容進(jìn)行表單制定，項(xiàng)目分類(lèi)清楚，便于護(hù)護(hù)與醫(yī)護(hù)交班時(shí)盡快查看，見(jiàn)表1。

表1 CCU重癥患者協(xié)同救治專(zhuān)用護(hù)理交接單

2.2 儀器、管路協(xié)同管理在治療過(guò)程中，有IABP、ECMO、CRRT、呼吸機(jī)和7通道微量推注泵、3通道靜脈輸液泵、1通道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的應(yīng)用，儀器導(dǎo)線多。我們進(jìn)行有效的儀器安置：呼吸機(jī)安置在患者床頭；IABP儀安置患者右側(cè)中部區(qū)域；ECMO機(jī)器安置于患者左側(cè)中部；CRRT機(jī)放置在患者床尾，各電源線環(huán)形纏繞置床下，管道接頭緊密，無(wú)扭曲反折移位，確保CRRT儀器的穩(wěn)固性，避免更換廢液袋時(shí)儀器失衡，密切觀察血泵有無(wú)異常雜音，氧合器有無(wú)滲漏，盡早發(fā)現(xiàn)濾器的凝血程度。動(dòng)、靜脈管道經(jīng)皮縫合固定，無(wú)菌紗布敷料墊于管路下方后使用無(wú)菌手術(shù)貼膜覆蓋，強(qiáng)化IABP導(dǎo)管回血情況的觀察，一旦發(fā)生回血，應(yīng)立即進(jìn)行沖洗操作，避免非計(jì)劃性拔管，本案例協(xié)同救治的儀器均達(dá)到撤離適應(yīng)證后拔管停機(jī)，未出現(xiàn)儀器故障及不良事件。

2.3 主要并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 出血預(yù)防及抗凝劑的管理出血是ECMO使用過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［6］，CRRT在體外循環(huán)抗凝劑應(yīng)用時(shí)出血危險(xiǎn)明顯增加，加強(qiáng)觀察尿液、大便顏色、咯血、傷口滲血、腦出血等。每4 h監(jiān)測(cè)一次活化凝血時(shí)間（ACT），動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素的用量，確保ACT值為140～160 s［7］。密切觀察IABP的功能狀態(tài)，及時(shí)降低球囊做功的反搏比，改良IABP肝素水沖管液為生理鹽水沖管。觀察動(dòng)、靜穿刺部位有無(wú)活動(dòng)性出血，使用藻酸鹽敷料覆蓋各管路與皮膚接觸的穿刺點(diǎn)，再使用無(wú)菌沙袋加壓，保證各管道的順應(yīng)性功能位，減少侵入性治療護(hù)理操作，各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，抽取血標(biāo)本時(shí)從留置的動(dòng)、靜脈置管內(nèi)適量采取。輸入去白細(xì)胞懸浮血紅細(xì)胞900 mL，洗滌紅細(xì)胞300 mL，丙種球蛋白200 mL，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注能全力5 000 mL后，血紅蛋白上升至114 g·L-1，白蛋白上升至30 g·L-1。

2.3.2 急性腎損傷ECMO治療過(guò)程中很多患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的急性腎損傷，常用連續(xù)性腎臟替代治療來(lái)改善患者的急性腎損傷［8］。本例患者ECMO上機(jī)后第2天出現(xiàn)腎功能惡化，肌酐短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高，尿量少，尿呈醬油色，考慮急性腎損傷，隨后立即行CRRT連續(xù)性腎臟替代治療，禁用腎毒性藥物，保證腎臟灌注，胃管內(nèi)注入尿毒清顆粒、百令膠囊中藥及速尿片排毒。護(hù)理中密切觀察經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊反搏的有效指征，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、電解質(zhì)、肌酐等各項(xiàng)指標(biāo)及雙下肢皮膚水腫情況。根據(jù)各個(gè)報(bào)警類(lèi)別及時(shí)分析原因并采取有效針對(duì)的措施，一定要確保在出現(xiàn)任何參數(shù)報(bào)警時(shí)，不能輕易地按繼續(xù)鍵工作，以便使CRRT正常工作得更持久［9］。本例患者CRRT共運(yùn)行303 h后，腎功能好轉(zhuǎn)。

2.3.3 感染患者ECMO上機(jī)后第2天白細(xì)胞28.15×109·L-1，血小板77×109·L-1，嗜中性粒細(xì)胞百分比84.2%，反復(fù)間斷發(fā)熱，遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格靜脈置管的規(guī)范化無(wú)菌操作，盡早拔除各類(lèi)侵入性導(dǎo)管，拔除所有的動(dòng)、靜脈導(dǎo)管及尿管均進(jìn)行導(dǎo)管尖端細(xì)菌微生物送檢，送檢結(jié)果顯示：尿管尖端的微生物培養(yǎng)可見(jiàn)金黃色葡萄球菌，其余導(dǎo)管均未培養(yǎng)出微生物細(xì)菌。用復(fù)方氯己定含漱液做口腔護(hù)理，每4 h 1次?？諝庀緳C(jī)持續(xù)病房消毒。使用頭部冰敷物理方式降溫，及時(shí)更換汗?jié)竦膬?nèi)衣并注意防寒保暖，加強(qiáng)會(huì)陰部皮膚的潮濕與失禁管理，局部使用3M皮膚清洗液后涂抹造口粉，本組患者未出現(xiàn)皮膚相關(guān)的壓力性損傷。2月3日復(fù)查血常規(guī)正常，白細(xì)胞3.9×109·L-1。

2.3.4 肢端皮膚的缺血、壞死ECMO治療中所使用的動(dòng)、靜脈導(dǎo)管為15F和21F，護(hù)理人員每班對(duì)患者的插管側(cè)肢體的腿圍進(jìn)行測(cè)量，并每隔1 h對(duì)患者雙下肢皮膚的顏色、感覺(jué)、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等指標(biāo)進(jìn)行一次觀察，用好保暖墊加強(qiáng)肢端的皮膚保暖，并進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)等下肢功能鍛煉，避免發(fā)生不良情況，本例患者雙足部皮膚出現(xiàn)短暫性青紫發(fā)黑后面積縮小并自行漸漸消失，未發(fā)生肢端皮膚的缺血壞死。

2.4 心理護(hù)理患者由于病情進(jìn)展迅速，受生理-心理變化的影響，生活適應(yīng)能力減弱，雙心問(wèn)題不能忽視［10］。本例患者由于病情復(fù)雜，床單元周?chē)禽o助儀器及頻繁的鐘點(diǎn)治療，在治療的第3天消極情緒反應(yīng)較明顯。護(hù)士每班進(jìn)行細(xì)致的心理疏導(dǎo)，操作盡量集中分時(shí)間段進(jìn)行，減少監(jiān)護(hù)室噪音，以增進(jìn)患者舒適，進(jìn)行動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)靜評(píng)估，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，鼓勵(lì)其親屬的陪伴，讓患者瀏覽家人的相片，患者負(fù)性情緒明顯改善。

3 討論

ECMO主要通過(guò)人工離心泵和體外模擬肺氧合器代替受損的心肺做功，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。IABP術(shù)可增加心、腦等重要臟器的循環(huán)灌注，降低心臟收縮時(shí)的后負(fù)荷，減少心臟做功。CRRT是連續(xù)的體外血液凈化療法，以替代受損的腎功能。IABP聯(lián)合ECMO及CRRT“三位一體化”協(xié)同急救模式對(duì)重癥暴發(fā)性心肌炎的治療非常重要，本例患者1月17日應(yīng)用IABP后仍然出現(xiàn)低血壓等循環(huán)極不穩(wěn)定現(xiàn)象，1月18日立即啟用ECMO治療，1月19日出現(xiàn)尿量減少等腎功能衰竭現(xiàn)象，予聯(lián)合CRRT治療，2月3日患者病情穩(wěn)定，生命體征正常，腎功能、心肌酶譜等生化指標(biāo)恢復(fù)正常，患者轉(zhuǎn)普通病房后好轉(zhuǎn)出院。

“三位一體”協(xié)同救治模式應(yīng)用的儀器種類(lèi)繁多，護(hù)士需要對(duì)IABP、ECMO、CRRT精準(zhǔn)地操作與護(hù)理，嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)病情觀察與各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的詳細(xì)全面記錄，為醫(yī)師及時(shí)、準(zhǔn)確的治療提供完善的臨床資料，本院制定的“協(xié)同救治護(hù)理交接單”，項(xiàng)目分類(lèi)清楚，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目一目了然，既避免記錄內(nèi)容復(fù)雜而導(dǎo)致護(hù)士疲倦，又抓住須重點(diǎn)關(guān)注的項(xiàng)目，同時(shí)提醒護(hù)士及時(shí)完成鐘點(diǎn)需完成的護(hù)理操作，更利于臨床醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者各類(lèi)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的對(duì)照分析，進(jìn)行治療方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整，在多學(xué)科擴(kuò)大會(huì)診協(xié)作時(shí)尤為突顯表單的便捷與完整，為重癥疾病的整體協(xié)同救治贏得了時(shí)間。同時(shí)良好的團(tuán)隊(duì)合作，各類(lèi)儀器正常運(yùn)行的協(xié)同管理、對(duì)并發(fā)癥的早期識(shí)別處置、預(yù)見(jiàn)性護(hù)理評(píng)估也是提高暴發(fā)性心肌炎患者搶救成功的關(guān)鍵。