基于社會需求導向的全科醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展路徑研究

鐘志宏

（贛南醫(yī)學院，江西 贛州 341000）

加強全科醫(yī)生隊伍建設是推進健康中國建設的重大任務之一。面對人民健康的新需求，以建設高質量基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的新使命，及加快推進全科醫(yī)生隊伍建設的新任務，分析全科醫(yī)生隊伍建設的不足及原因，探尋全科醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展的路徑，是“十四五”時期推動基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展迫切需要解決的問題之一。

1 我國全科醫(yī)生隊伍建設的不足

我國自2011年實施全科醫(yī)生制度以來，對全科醫(yī)生培養(yǎng)制度以及使用激勵機制不斷進行改革，全科醫(yī)生數(shù)量快速增長，全科醫(yī)生隊伍建設取得了重要進展。但是，在當前健康需求和醫(yī)療結構的語境下，全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展還存在供需不平衡的問題和挑戰(zhàn)。

1.1 全科醫(yī)生數(shù)量不足從疾病譜來看，80%～90%的疾病都屬于常見病、多發(fā)病，需要全科醫(yī)生提供常見病、多發(fā)病診療和轉診等醫(yī)療服務。特別是我國自1999年進入人口老齡化社會，60周歲以上老人占比由2000年的7.0%上升到2019的18.1%，已達到2.6億，人口老齡化壓力進一步加重我國慢性病的患病率［1］。人口老齡化逐漸加重、“井噴式”慢性病導致醫(yī)療服務供給不平衡不充分的矛盾依然存在。同時隨著健康模式由傳統(tǒng)的治療為中心向以健康維護與促進的新模式轉變，醫(yī)療系統(tǒng)面臨更多挑戰(zhàn)，僅靠大醫(yī)院的醫(yī)療系統(tǒng)難以應付，醫(yī)療衛(wèi)生資源急需下沉到基層，亟需集醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導為一體的全科醫(yī)生深入到基層每一個家庭，服務生命全周期、健康全過程，肩負起健康守門人的使命。截至2019年底，我國有36.5萬名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，僅占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的9.44%，遠低于國際上30%～60%的平均水平，按照國家提出的到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格全科醫(yī)生的全科醫(yī)生隊伍建設目標［2］，全科醫(yī)生總數(shù)要達到70萬以上，意味著未來10年我們還要培養(yǎng)33.5萬名以上的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生的人才缺口還很大，培養(yǎng)任務還很艱巨。

1.2 全科醫(yī)生注冊率較低值得注意的是，我國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒中公布的全科醫(yī)生數(shù)是指注冊為全科醫(yī)學專業(yè)和取得全科醫(yī)生培訓合格證的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)之和。截至2019年底，我國培訓合格的全科醫(yī)生達36.5萬人，其中注冊為全科醫(yī)學專業(yè)人數(shù)是21.06萬人，注冊率為57.69%。醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每個機構擁有的注冊全科醫(yī)生數(shù)為0.78人、1.94人、2.50人，每個機構全科醫(yī)生注冊率分別為44.51%、65.49%、55.82%，占比均不高［1］。我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定：“未經醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。”只有取得全科醫(yī)生培訓合格證并注冊為全科醫(yī)學專業(yè)，才能提供全科醫(yī)療服務。一方面，全科醫(yī)生數(shù)量不足，人才短缺的問題仍存在，另一方面，有全科醫(yī)學資質者近一半未注冊為全科醫(yī)生，造成全科醫(yī)學人才的極大浪費，這種困境值得我們反思［3］。

1.3 全科醫(yī)生整體素質不高截至2019年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中大專及以下學歷者平均比例為73.8%，而醫(yī)院中大專及以下學歷者比例為27%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中級以下專業(yè)技術資格平均比例為77.3%，而醫(yī)院為49.2%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員學歷以大專及以下為主，專業(yè)技術資格以中級以下為主，基層醫(yī)療人員專業(yè)素質偏低，學歷、職稱結構不合理［1］?，F(xiàn)階段，我國約50%的全科醫(yī)生是通過短期轉崗培訓并考試合格后注冊為全科醫(yī)生，培訓對象的學歷基礎以大專及以下為主，能力水平參差不齊，培訓效果高低不一，培訓質量還有提升空間。他們對全科醫(yī)生的工作內涵和核心素質認識還不到位，認為工作職責就是處理內科、外科、婦產科、兒科等?？漆t(yī)療工作，對向基層社區(qū)家庭的每個成員提供連續(xù)性和綜合性的健康照顧和預防服務等不重視。近年來，我國雖將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”和“3+2”模式，但培養(yǎng)規(guī)模還較小，2015—2017年，我國累計招收培養(yǎng)“5+3”全科醫(yī)生2.4萬余人，招收“3+2”助理全科醫(yī)生培訓1.7萬余人，在全科醫(yī)生中的占比分別為9.49%和6.90%，占比均不高。2012—2018年全國有全科醫(yī)學畢業(yè)研究生800余名，在全科醫(yī)生中占比不足1%［4］。

1.4 全科醫(yī)生地區(qū)分布不平衡2011年起國家推行一系列全科醫(yī)生培養(yǎng)和使用激勵政策措施，全科醫(yī)生人數(shù)由2012年的10.97萬人上升到2019年的36.5萬人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)由2012年的0.81人上升為2019年的2.61人，但地區(qū)不平衡現(xiàn)象突出［1］。2019年每萬人口全科醫(yī)生數(shù)量是東部3.28人、中部2.17人、西部2.05人，東部是中部的1.51倍，西部的1.6倍。每萬人口全科醫(yī)生數(shù)排在前五位的省份分別是江蘇（5.90人）、浙江（4.68人）、北京（4.30人）、上海（4.09人）、天津（2.92人），排在后五位的分別是陜西（1.37人）、江西（1.44人）、山西（1.75人）、黑龍江（1.76人）、貴州（1.78人），且都未達到每萬居民擁有2名全科醫(yī)生的標準，其中陜西、江西兩地不及江蘇的四分之一水平［1］。經濟發(fā)達地區(qū)全科醫(yī)生配置明顯優(yōu)于經濟欠發(fā)達地區(qū)，在我國農村基層，尤其是經濟欠發(fā)達的中西部地區(qū)基層，合格的全科醫(yī)生更為緊缺。

2 全科醫(yī)生供需失衡的原因分析

2.1 全科醫(yī)生培養(yǎng)生源注入不足受全科醫(yī)生培養(yǎng)周期、學科發(fā)展水平和職業(yè)發(fā)展前景等因素影響，目前全科住院醫(yī)師培訓和全科醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生教育的招錄都比較困難。2014—2018年招收全科住院醫(yī)師培訓學員3.7萬名，有76所高校招收全科醫(yī)學研究生，招收的全科醫(yī)學專業(yè)學位研究生不足1 000人，高素質的全科醫(yī)學人才招收數(shù)量還不多［5］?！稗r村訂單定向免費醫(yī)學生”作為當前中西部地區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要內容，每年的招生培養(yǎng)規(guī)模一般在6 000人左右。我國自2010年啟動了農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目，現(xiàn)有畢業(yè)生2萬余名，一定程度上緩解了農村基層衛(wèi)生人才短缺問題，但是部分地區(qū)的培養(yǎng)規(guī)模還滿足不了社會的需求。以江西省為例，截至2020年，江西省常住人口有4 666萬人，按照2020年城鄉(xiāng)每萬居民擁有2名合格的全科醫(yī)生的標準，江西省全科醫(yī)生的缺口數(shù)是2 613人，近三年江西省農村訂單定向醫(yī)學生招生計劃均為110名，培養(yǎng)規(guī)模十分有限。

2.2 全科醫(yī)學人才流失量較大造成全科醫(yī)學人才緊缺的原因一是由于全科醫(yī)學人才培養(yǎng)不足，二是由于全科醫(yī)學人才流失量較大。2011—2016年浙江省醫(yī)療機構520名崗位流動的全科醫(yī)生調查情況顯示：流動的全科醫(yī)生中以住院醫(yī)師和主治醫(yī)師為主（81.92%），以20～39歲的居多（80.77%），流向明確的419人中，流向非全科醫(yī)療崗位的占41.28%，流向非醫(yī)療崗位的占15.03%［6］。全科醫(yī)生隊伍中的年輕醫(yī)生不愿長期留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，尤其是初級職稱人員，甚至出現(xiàn)招一批，走一批，再招一批的惡性循環(huán)，嚴重削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的力量。全科醫(yī)生的工作地點大多在偏遠地區(qū)或經濟欠發(fā)達地區(qū)，薪酬待遇偏低，工作硬件醫(yī)療設施不齊全或不先進，接觸的患者普遍是農民，文化素質相對低，工作環(huán)境不佳，此外，交通不便利，生活環(huán)境和文化娛樂資源相對匱乏，這些可能是全科醫(yī)生流失的重要原因。另外，2019年對農村訂單定向免費醫(yī)學生的違約情況調查發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)出現(xiàn)高違約率，如旬邑縣違約率達50%，河北省滄州市違約率達46.2%，農村訂單定向免費醫(yī)學生高違約率也間接導致了潛在的全科醫(yī)生流失［4］。

2.3 全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系不完善2020年我國提出：“以‘大國計、大民生、大學科、大專業(yè)’的新定位推進醫(yī)學教育改革創(chuàng)新發(fā)展，服務健康中國建設和教育強國建設?！保?］世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）/世界衛(wèi)生組織（WHO）鼓勵醫(yī)學院校成立全科醫(yī)學系，加強學科建設和師資隊伍建設。但目前我國全科醫(yī)學作為臨床二級學科未得到足夠的關注，醫(yī)學院校沒有普遍性建立全科醫(yī)學系，一定程度上制約了全科醫(yī)學學科發(fā)展和全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2017年我國有68.3%的醫(yī)科院校建立了全科醫(yī)學學院、系或教研室，北京大學、首都醫(yī)科大學等11所高校在“臨床醫(yī)學”一級學科下設置“全科醫(yī)學”二級學科［8］。當前我國全科醫(yī)學師資多由臨床醫(yī)師兼職以及社區(qū)基層醫(yī)師組成，缺乏全科醫(yī)學專職師資，師資培養(yǎng)力量薄弱，不同程度影響全科醫(yī)學人才培養(yǎng)工作的開展。此外，“政府-高校-醫(yī)院-基層”一體化全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系還不完善，全科醫(yī)生培養(yǎng)內容與其崗位需求和執(zhí)業(yè)標準結合度不夠，培養(yǎng)過程的監(jiān)控和反饋的全面性不夠，實踐教學基地建設能力不夠，導致全科醫(yī)學學科建設相對滯后，影響全科醫(yī)生培養(yǎng)質量。

2.4 全科醫(yī)生職業(yè)吸引力較低一定區(qū)域內全科醫(yī)生注冊率的高低，一定程度上可以反映該區(qū)域內全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力大小，當前全科醫(yī)生注冊率普遍不高，究其原因可能主要有：一是對全科醫(yī)生的社會認可度不高。目前為彌補我國全科醫(yī)生緊缺的短板，近一半的全科醫(yī)生是通過專科醫(yī)生轉崗培訓而來，全科醫(yī)生的能力在一定程度上受到社會的質疑，認為全科醫(yī)生的學歷教育、臨床經驗、技術水平與大醫(yī)院?？漆t(yī)生比都有差距，離“首診在基層”的服務模式還有一定距離。二是全科醫(yī)生的工作量與收入不對等。基層全科醫(yī)生除了要開展臨床診療，還要提供預防保健、健康管理等服務，工作強度及工作時長不低于大醫(yī)院的專科醫(yī)生，但收入水平卻不及。據(jù)統(tǒng)計，從2011年起基層醫(yī)療衛(wèi)生機構累計可分配結余為負數(shù)且持續(xù)擴大，2018年社區(qū)衛(wèi)生服務機構可分配結余為-2.6億元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為-81.4億元。而簽約服務費作為一項重要全科醫(yī)生績效的改革激勵政策，也因考核撥付機制未完全理順，未能充分發(fā)揮其激勵效應。因此，在現(xiàn)有基層崗位績效工資制度下，全科醫(yī)生薪酬水平很難大幅提高［4］。薪酬待遇低導致全科醫(yī)生職業(yè)缺乏吸引力，優(yōu)秀的人才不愿到基層干全科，在崗的全科醫(yī)生工作積極性不高，有較強的離職或轉崗意向。三是全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展空間不大?；鶎俞t(yī)療機構設置的高級職稱和高級崗位數(shù)相比大醫(yī)院相對更少，基層全科醫(yī)生晉升職稱和提升崗位的機會更受限。此外，基層全科醫(yī)生更缺少參加培訓、參與科研和外出進修的機會，阻礙了其職業(yè)發(fā)展［9］。

3 全科醫(yī)學人才可持續(xù)發(fā)展路徑分析

3.1 以服務社會需求為目標，構建全科醫(yī)學人才供需平衡機制基于社會需求導向和醫(yī)學教育內涵式發(fā)展的要求建立醫(yī)科院校人才培養(yǎng)與需求的供需平衡機制，向全科醫(yī)學領域注入更多的預備人才，從人才源頭著手，緩解全科醫(yī)學人才緊缺的現(xiàn)狀。圍繞推進健康中國建設，政府加大對全科醫(yī)學專業(yè)教育的投入和政策偏移，鼓勵支持全國普通高等醫(yī)學院校開設全科醫(yī)學專業(yè)，將全科醫(yī)學專業(yè)化教育前移。對實施訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)的高校加大財政投入，繼續(xù)實施“三免一補”，增加訂單定向培養(yǎng)對生源的吸引力，逐步擴大訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)規(guī)模。對開展臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學）碩士（博士）專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的高校加大政策支持，擴大研究生招生規(guī)模。同時，在日常培養(yǎng)中，加大對全科醫(yī)學專業(yè)職業(yè)發(fā)展前景的介紹，激發(fā)專業(yè)興趣，積極鼓勵本科臨床類專業(yè)的醫(yī)學生報考全科醫(yī)學方向碩士研究生。此外，全面貫徹落實全科醫(yī)生轉崗培訓工作，充分利用現(xiàn)有全科醫(yī)學資源，在資源互動基礎上實現(xiàn)轉崗，從而進一步增加全科醫(yī)生數(shù)量，夯實全科醫(yī)學人才基礎。

3.2 以崗位勝任力為導向，健全全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系健全全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，推進以崗位勝任力為導向的教育教學改革，著力提升全科醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力和職業(yè)素養(yǎng)，加快培養(yǎng)“小病善治、大病善識、重病善轉、慢病善管”的防治結合全科醫(yī)學人才。在醫(yī)學院校系統(tǒng)規(guī)劃全科醫(yī)學教學體系，推動3年內普遍成立全科醫(yī)學教學組織機構，夯實全科醫(yī)學學科內涵建設。整合現(xiàn)有師資力量，結合全科醫(yī)學教學特點，兼顧醫(yī)學和教育學能力培訓，分類培養(yǎng)全科醫(yī)學理論師資、全科醫(yī)學臨床師資和基層實踐教學師資，形成一支相對穩(wěn)定高素質的全科醫(yī)學師資隊伍［10］。借鑒國外全科醫(yī)生的培養(yǎng)經驗，制定符合我國國情的全科醫(yī)生培養(yǎng)標準，更新全科醫(yī)學人才培養(yǎng)理念和人才培養(yǎng)目標，完善全科醫(yī)學教學內容，繪制全科醫(yī)學教育藍圖［11］。結合全科醫(yī)生“六位一體”的服務模式和崗位勝任需求，完善課程內容、臨床和公共衛(wèi)生技能訓練內容。強化實踐教學，構建覆蓋診療全過程的臨床實踐教學基地，加強國家臨床教學培訓示范中心和國家全科醫(yī)學實踐教學示范基地建設。建立貫穿培養(yǎng)全過程的質量監(jiān)控體系，對培養(yǎng)中出現(xiàn)的問題或薄弱環(huán)節(jié)，及時進行反饋和整改，形成閉環(huán)監(jiān)控管理。

3.3 以深化全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓改革為抓手，推進“5+3”一體化教育深化全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓改革，培養(yǎng)能獨立、規(guī)范承擔基層醫(yī)療衛(wèi)生工作并具有良好職業(yè)道德、職業(yè)態(tài)度的全科醫(yī)生。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓每年的招錄增量主要向全科等緊缺專業(yè)傾斜。推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）設立全科醫(yī)學科［12］，不斷探索以臨床為基礎，以公共衛(wèi)生為補充，醫(yī)教協(xié)同雙向并軌具有中國特色的住培模式，確保全科住院醫(yī)師培訓過程規(guī)范化，實現(xiàn)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓由制度建設向內涵建設轉變［13］。推進“5+3”一體化教育，培養(yǎng)出一大批具有住院醫(yī)師和研究生“雙重身份”的全科醫(yī)學人才。積極探索“5+3+X”的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，在“5+3”階段后實施“X”，即將專科醫(yī)師規(guī)范化培訓與博士學位相結合，培養(yǎng)高層次的全科醫(yī)學人才，促進“5+3”人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展，以滿足我國健康衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展對人才的新需求［14］。

3.4 以改善全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境為保障，增強全科醫(yī)生職業(yè)吸引力當下全科醫(yī)生職業(yè)現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為薪酬收入不高，工作強度過大，執(zhí)業(yè)環(huán)境不佳等。薪酬激勵是公立醫(yī)院中最直接和有效的激勵手段。加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構薪酬制度改革，以習近平總書記“兩個允許”重要指示為指導方向，基層醫(yī)療機構應該根據(jù)自身創(chuàng)收情況最大程度給予全科醫(yī)生薪酬上的補貼，從而提高基層全科醫(yī)生待遇，調動其工作積極性。同時，在落實全科醫(yī)生的編制、崗位聘用及職稱晉升等給予政策傾斜，完善編制周轉池制度，將全科人才優(yōu)先納入編制管理，積極探索“縣聘鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”政策，將國家大力培養(yǎng)的農村訂單定向生留在基層。建立相對獨立的全科醫(yī)生職稱晉升體系，對論文、科研等不做硬性要求，將臨床技能水平作為考核重點，適當增加全科醫(yī)生職稱晉升的指標和比例。從提高薪酬待遇、強化權益保障、提升職業(yè)歸屬感等著手，重塑良好的全科醫(yī)生職業(yè)環(huán)境，增加全科醫(yī)生職業(yè)的人才吸引力并減少人才流失。

4 小結

全科醫(yī)生是全民健康的基礎，肩負著提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務兩項責任?；谏鐣枨螅瑧搶θ漆t(yī)生供需失衡的現(xiàn)狀作出積極應對，并探索全科醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展路徑，以期在一定程度上促進醫(yī)學教育內涵發(fā)展。