Herscovici D型內(nèi)踝骨折內(nèi)固定方法的個(gè)性化選擇

涂俊波，李興旺，劉旭敏，鄒 勇，肖太陽(yáng)，江海翔

（信豐縣人民醫(yī)院骨科，江西 信豐 341600）

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科醫(yī)師手術(shù)治療最常見(jiàn)的損傷之一［1］，踝部骨折主要發(fā)生于高能損傷的男性年輕人群及低能損傷的老年女性人群［2］。統(tǒng)計(jì)顯示［3-4］，在60歲以上人群中，踝部骨折占全身骨折約10%，有學(xué)者［4-6］報(bào)道踝部骨折占所有住院骨折的17%，其中5%～10%為旋后-內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折。旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)踝為垂直樣骨折是一類相對(duì)特殊的骨折，HERSCOVICI D J R［7］將這種內(nèi)踝骨折稱為Herscovici分型D型骨折。Herscovici D型內(nèi)踝骨折線近乎垂直關(guān)節(jié)面是極不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通過(guò)手術(shù)解剖復(fù)位并得到可靠的內(nèi)固定才可得到更好的臨床效果。手術(shù)治療內(nèi)固定方式較多，有傳統(tǒng)的自內(nèi)踝尖向近端加壓植入的單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)螺釘固定技術(shù)，有關(guān)節(jié)面上方垂直骨折線加壓置入的螺釘固定技術(shù)，有抗滑螺釘植入技術(shù)，也有支撐抗滑鋼板技術(shù)。大量文獻(xiàn)報(bào)道［8-10］，多種內(nèi)固定方式以及內(nèi)植入物均可得到滿意的臨床效果。

本院創(chuàng)傷中心Herscovici D型內(nèi)踝骨折患者，前期主要接受螺釘內(nèi)固定技術(shù)，包括傳統(tǒng)螺釘固定術(shù)式以及抗滑螺釘固定方式。隨著對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路的熟練應(yīng)用，對(duì)內(nèi)踝骨折的生物力學(xué)及受傷機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，近些年，更多Herscovici D型內(nèi)踝骨折患者接受了切開(kāi)復(fù)位抗滑鋼板固定術(shù)式。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)各種固定方式有各自的優(yōu)劣勢(shì)，本研究通過(guò)回顧性分析近幾年涉及Herscovici D型內(nèi)踝骨折的病例，重點(diǎn)觀察各種內(nèi)固定術(shù)式的臨床療效，以期為Herscovici D型內(nèi)踝骨折內(nèi)固定方式個(gè)性化選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料篩選我院2013年1月至2019年6月涉及Herscovici D型內(nèi)踝骨折行內(nèi)固定手術(shù)患者，并獲得全程隨訪患者，共95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴明確外傷病史，影像學(xué)顯示Herscovici D型的閉合性內(nèi)踝骨折（旋后-內(nèi)收Ⅱ度型損傷，AO-A2.2/3型）；⑵無(wú)血管神經(jīng)損傷的踝部骨折且不合并跟骨、距骨等其他部位損傷影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；⑶既往無(wú)患側(cè)踝部骨折病史；⑷年齡在18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴小兒麻痹等影響術(shù)后康復(fù)鍛煉等疾病；⑵合并精神疾病無(wú)法遵醫(yī)囑患者；⑶患側(cè)肢體發(fā)育異常者；⑷病理性骨折。依據(jù)內(nèi)固定方式將患者分三組，傳統(tǒng)組即傳統(tǒng)螺釘固定技術(shù)組，患者接受切開(kāi)復(fù)位經(jīng)內(nèi)踝尖與骨折線45°向近端置入兩枚空心埋頭加壓螺釘，共27例；抗滑螺釘固定技術(shù)組，患者接受切開(kāi)解剖復(fù)位垂直骨折線置入兩枚空心拉力螺釘聯(lián)合由內(nèi)踝尖與骨折線45°向近端植入兩枚空心埋頭加壓螺釘，共31例；鋼板固定組為接受切開(kāi)復(fù)位支撐鋼板固定的患者，共34例。

三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前患肢石膏制動(dòng)抬高，具有距骨后脫位傾向的，及時(shí)給予復(fù)位。常規(guī)給予消腫、預(yù)防深靜脈血栓形成等治療，一般等待7天左右，待患肢踝部Wrinkle征出現(xiàn)安排手術(shù)。

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括相近關(guān)節(jié)X光片、患側(cè)踝部薄層CT及磁共振。

1.3 麻醉與體位依據(jù)患者情況選擇麻醉方式，麻醉后常規(guī)患肢使用空氣止血帶，根據(jù)手術(shù)需要采用仰臥位或漂浮體位。

1.4 手術(shù)方法所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，外踝骨折依據(jù)損傷情況采用保守治療、螺釘或鋼板內(nèi)固定治療，外側(cè)副韌帶核磁共振提示部分?jǐn)嗔颜呔o予保守治療，石膏外固定4周；對(duì)于后踝骨塊大小超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1/3均采用T型鋼板或螺絲釘固定，未超過(guò)者石膏外固定即可；內(nèi)踝的處理除內(nèi)固定方式不一樣外，切開(kāi)復(fù)位方式均一致。內(nèi)踝骨折選擇前內(nèi)側(cè)弧形切口，該切口跨越隱神經(jīng)以及大隱靜脈，術(shù)中應(yīng)該特別保護(hù)。沿切口下方分離，暴露骨折端。需要注意的是，旋后-內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)損傷內(nèi)踝內(nèi)上角部分可能存在關(guān)節(jié)面塌陷，這是一種嚴(yán)重且棘手的損傷，術(shù)中需要解剖復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面。復(fù)位前仔細(xì)清理斷端以及關(guān)節(jié)腔，對(duì)于存在關(guān)節(jié)面壓縮骨折，應(yīng)翻書樣掀開(kāi)內(nèi)踝骨塊，沖洗關(guān)節(jié)腔，并將內(nèi)上方的碎骨塊按關(guān)節(jié)軟骨的形狀將其解剖復(fù)位，然后關(guān)書樣復(fù)位內(nèi)踝骨塊，若壓縮較大，可考慮植骨以恢復(fù)其解剖位置。傳統(tǒng)螺釘固定技術(shù)，切開(kāi)復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，2枚空心導(dǎo)針由內(nèi)踝尖與骨折線45°向近端平行置入固定骨塊，空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，3.5 mm空心加壓螺釘2枚固定內(nèi)踝骨塊，螺釘長(zhǎng)度最好控制在可及對(duì)側(cè)皮質(zhì)?？够葆敼潭夹g(shù)，骨塊復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，2枚空心導(dǎo)針由內(nèi)踝尖與骨折線呈45°向近端平行置入固定骨塊，空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，3.5 mm空心加壓螺釘2枚固定內(nèi)踝骨塊，螺釘長(zhǎng)度最好控制在可及對(duì)側(cè)皮質(zhì)，在踝穴上方1 cm左右，垂直骨折線平行置入空心導(dǎo)針2枚，然后鉆孔植入兩枚加壓空心螺釘，起抗滑作用。支撐鋼板技術(shù)，該技術(shù)需向近端擴(kuò)大切口，骨折復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，在關(guān)節(jié)線上方1 cm水平進(jìn)針，一前一后，盡量靠前靠后，為鋼板置于兩枚克氏針之間預(yù)留空間，透視明確骨折復(fù)位后鋼板固定骨折近、遠(yuǎn)端各2～3枚螺釘（采用腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板或1/3管型鋼板適當(dāng)塑性）固定。

1.5 術(shù)后處理所有患者術(shù)后處理一致。術(shù)后患肢抬高并冰敷72小時(shí)。麻醉過(guò)后囑患者各趾加強(qiáng)活動(dòng)。術(shù)后第2天開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)跖屈及背伸功能訓(xùn)練，4～8周可逐步在保護(hù)下有限負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)X光片顯示骨折愈合情況囑患者負(fù)重鍛煉。

1.6 術(shù)后隨訪觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)部分觀察指標(biāo)于患者住院期間便可觀察并記錄?；颊叱鲈汉笸ㄟ^(guò)門診定期進(jìn)行隨訪，隨訪期間所有患者常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，從主觀以及客觀方面評(píng)價(jià)患者患肢踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，入選的所有患者隨訪時(shí)間12～24個(gè)月。隨訪記錄內(nèi)容包括切口愈合及感染情況、周圍軟組織激惹等傷口并發(fā)癥相關(guān)情況及骨折愈合時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月骨折復(fù)位影像學(xué)評(píng)價(jià)、末次隨訪記錄行走時(shí)患側(cè)踝部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）以及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。

復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光線片，選用Burwell-Charnley評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［11］，分為解剖復(fù)位、復(fù)位可、復(fù)位差3種情況。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，選用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)［12］（Ankle Hind foot Scale，AOFAS），優(yōu)：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：50分以下。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較方差齊采用Bonferroni檢驗(yàn)，方差不齊采用Tamhane檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較采用Bonferroni校正法，P＜0.05/3=0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者骨折愈合時(shí)間以及末次隨訪患側(cè)踝部VAS評(píng)分比較鋼板組骨折愈合時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)螺釘組和抗滑螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），傳統(tǒng)螺釘組骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)于抗滑螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪患側(cè)踝部VAS評(píng)分，傳統(tǒng)螺釘組高于鋼板組和抗滑螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），鋼板組VAS評(píng)分與抗滑螺釘組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者骨折愈合時(shí)間以及末次隨訪患側(cè)踝部VAS評(píng)分比較

2.2 AOFAS評(píng)分優(yōu)良率以及Burwell-Charnley骨折愈合情況評(píng)估優(yōu)良率本研究中，傳統(tǒng)螺釘組AOFAS評(píng)分優(yōu)良率66.67%，抗滑螺釘固定組優(yōu)良率93.55%，鋼板組優(yōu)良率94.12%。三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較，傳統(tǒng)螺釘組AOFAS評(píng)分優(yōu)良率均低于抗滑螺釘組及鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；抗滑螺釘組與鋼板組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）。

傳統(tǒng)螺釘組Burwell-Charnley骨折愈合情況評(píng)估優(yōu)良率62.96%，抗滑螺釘固定組優(yōu)良率93.55%，鋼板組優(yōu)良率94.12%。三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。傳統(tǒng)螺釘組Burwell-Charnley骨折愈合情況評(píng)估優(yōu)良率均低于抗滑螺釘組和鋼板組（P＜0.017），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；抗滑螺釘組與鋼板組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）。見(jiàn)表3。

表3 三組患者AOFAS評(píng)分優(yōu)良率及Burwell-Charnley骨折愈合情況比較/n（%）

2.3 傷口以及骨折愈合相關(guān)并發(fā)癥情況傳統(tǒng)螺釘固定組患者中3例術(shù)后復(fù)查骨塊移位導(dǎo)致骨折延遲愈合，無(wú)感染及深靜脈血栓形成不良事件、內(nèi)固定物松動(dòng)及內(nèi)植入物激惹癥患者；抗滑螺釘組中出現(xiàn)傷口感染及內(nèi)固定松動(dòng)各1例，無(wú)深靜脈血栓形成不良事件、骨折延遲及內(nèi)植入物激惹癥患者；鋼板組傷口感染1例，內(nèi)植入物激惹癥2例，無(wú)深靜脈血栓形成不良事件、骨折延遲愈合及內(nèi)固定物斷裂松動(dòng)患者。三組患者傷口以及骨折愈合相關(guān)并發(fā)癥，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組患者傷口以及骨折愈合相關(guān)并發(fā)癥情況比較/例

2.4 典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 傳統(tǒng)螺釘固定組患者

圖2 抗滑螺釘固定組患者

圖3 鋼板固定組患者

3 討論

Herscovici D型內(nèi)踝骨折線與脛骨干軸線夾角小甚至骨折線垂直于脛距關(guān)節(jié)面，必須恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及堅(jiān)強(qiáng)固定維持踝穴的穩(wěn)定。有生物力學(xué)研究顯示［13］，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面出現(xiàn)內(nèi)翻畸形時(shí)，脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)，受力中心發(fā)生改變，接觸面積顯著縮小。長(zhǎng)期隨訪文獻(xiàn)報(bào)道，涉及內(nèi)踝骨折的踝部骨折術(shù)后創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率明顯上升［14］。由于該骨折的多樣性以及對(duì)骨折穩(wěn)定性的要求，其內(nèi)固定方式一直在探索，目前對(duì)Herscovici D型骨折內(nèi)固定材料的選擇以及內(nèi)固定置入的方式仍存在爭(zhēng)議。

對(duì)Herscovici D型骨折內(nèi)固定物的選擇主要包括螺釘和鋼板。螺釘固定在其排布方面，有學(xué)者［15］發(fā)現(xiàn)，相比較于經(jīng)內(nèi)踝尖與骨折線呈45°植入，垂直骨折線平行植入拉力螺釘擁有更堅(jiān)強(qiáng)的固定作用。WEGNER A M等［8］的一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于垂直型內(nèi)踝骨折，垂直骨折線水平置入2枚螺釘時(shí)，當(dāng)2枚螺釘?shù)南嗷リP(guān)系平行、相交、發(fā)散，生物力學(xué)穩(wěn)定性依次升高，故推薦2枚螺釘以發(fā)散的方式固定，加壓面更廣，具有更可靠的穩(wěn)定性。在螺釘大小及長(zhǎng)度選擇方面，DUMIGAN R M等［16］的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示，垂直骨折線方向置入3.5 mm全螺紋皮質(zhì)骨螺絲釘，雙側(cè)皮質(zhì)固定穩(wěn)定性比垂直骨折線方向置入4.0 mm半螺紋松質(zhì)骨螺絲釘固定明顯更強(qiáng)，2枚全螺紋3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘及7 mm墊片固定骨塊即可達(dá)到4孔1/3管型鋼板，骨折線遠(yuǎn)近端各2枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺絲釘雙皮質(zhì)固定方式幾乎同等的固定強(qiáng)度。在螺釘?shù)倪x擇上，WEGNER A M等［17］則更建議選擇埋頭全螺紋中空螺釘，因其較半螺紋中空螺釘具有更強(qiáng)的固定作用，并且埋頭設(shè)計(jì)可減少對(duì)周圍軟組織的刺激，降低手術(shù)翻修率。本研究中傳統(tǒng)螺釘固定方式經(jīng)內(nèi)踝尖打入的螺釘均為3.5 mm全螺紋松質(zhì)骨螺絲釘，單側(cè)皮質(zhì)固定；抗滑螺釘組垂直骨折線方向的螺釘均為4.0 mm半螺紋埋頭拉力螺釘，發(fā)散式、單側(cè)皮質(zhì)固定，經(jīng)內(nèi)踝打入的螺釘也是3.5 mm全螺紋松質(zhì)骨螺絲釘，單側(cè)皮質(zhì)固定。我們分析螺釘?shù)闹萌敕绞揭约奥葆數(shù)呐帕蟹绞經(jīng)Q定了螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度，而相比之下，螺釘直徑大小對(duì)固定強(qiáng)度影響甚微。雙皮質(zhì)固定與單側(cè)皮質(zhì)固定其優(yōu)勢(shì)在于雙皮質(zhì)固定螺釘可以同時(shí)接觸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和外側(cè)皮質(zhì)，同時(shí)增加了螺絲釘?shù)墓ぷ鏖L(zhǎng)度，但需要注意在實(shí)際臨床操作中，雙皮質(zhì)固定有腓骨撞擊的風(fēng)險(xiǎn)［18］，本研究中螺釘?shù)墓潭ň鶠閱蝹?cè)皮質(zhì)固定。我們推薦抗滑螺釘這種固定方式，同時(shí)可滿足加壓和抗滑的需求。

在鋼板固定方面，有大量臨床論著報(bào)道［10，19-23］，采用支撐鋼板固定垂直型內(nèi)踝骨折，均獲得可靠的固定以及滿意的臨床療效。而俞光榮等［24］認(rèn)為，對(duì)內(nèi)踝近垂直骨折如果為簡(jiǎn)單骨折，骨折線與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面有一定的傾斜度，并且骨折線較短的患者，2～3枚垂直骨折線螺釘固定可獲得滿意的力學(xué)穩(wěn)定和功能愈合；而內(nèi)踝關(guān)節(jié)面塌陷或骨折線相對(duì)較長(zhǎng)的患者復(fù)位后可使用支撐鋼板固定可獲得滿意的臨床結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)螺釘組AOFAS評(píng)分優(yōu)良率低于抗滑螺釘以及鋼板固定組，抗滑螺釘固定和鋼板固定同樣可以獲得滿意的臨床療效。三組患者骨折愈合時(shí)間對(duì)比分析，鋼板組骨折愈合時(shí)間短于另外兩組，抗滑螺釘固定組顯著短于傳統(tǒng)螺釘組。傳統(tǒng)經(jīng)內(nèi)踝螺釘固定組Burwell-Charley評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)骨折愈合優(yōu)良率明顯低于抗滑螺釘固定技術(shù)和支撐鋼板固定患者的優(yōu)良率，而抗滑螺釘固定組和鋼板固定組之間的優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明傳統(tǒng)的螺釘植入方式固定強(qiáng)度不能滿足踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后早期功能鍛煉的需要，抗滑螺釘固定技術(shù)與鋼板固定都可以滿足臨床術(shù)后早期功能鍛煉的需要。接受垂直螺釘固定出現(xiàn)畸形愈合的患者，其中1例系絕經(jīng)10余年的老年患者，螺絲釘?shù)陌殉至τ兴陆担g(shù)后3周鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)骨折移位而導(dǎo)致畸形愈合；另外1例患者脛骨穹窿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)塌陷，術(shù)中翻開(kāi)內(nèi)踝骨塊并復(fù)位粉碎骨折塊，術(shù)中解剖復(fù)位多方向透視未見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)異物，術(shù)后4天再次復(fù)查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離小骨塊，分析為螺釘對(duì)碎骨塊的加壓作用有限。內(nèi)側(cè)粉碎小骨塊在鍛煉時(shí)脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，術(shù)后的隨訪中患肢踝關(guān)節(jié)行走VAS評(píng)分為6分。術(shù)后10個(gè)月患者接受踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，取出游離骨塊后癥狀明顯改善。鋼板固定組患者中出現(xiàn)2例患者在術(shù)后移位的，考慮為老年性骨質(zhì)疏松遠(yuǎn)端螺釘對(duì)抗旋轉(zhuǎn)作用有限，術(shù)后早期出現(xiàn)輕微的移位。對(duì)于垂直骨塊高度較低骨量較好的年輕患者并且脛骨穹窿內(nèi)側(cè)無(wú)較小粉碎骨塊的患者可考慮抗滑螺釘置入技術(shù)，在關(guān)節(jié)面上方0.5～1 cm處從脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)垂直骨折線置入3～4枚螺釘雙皮質(zhì)固定。該技術(shù)固定可靠，符合生物力學(xué)的要求，可阻止脛骨內(nèi)側(cè)骨塊向近端滑移，能滿足術(shù)后早期功能鍛煉的要求。同時(shí)，對(duì)踝部軟組織刺激小，對(duì)傷口愈合影響小，絕大多數(shù)患者未因內(nèi)植入物留存不適而要求取出內(nèi)植入物，該技術(shù)對(duì)偏瘦型的患者尤為合適。本研究隨訪有1例患者骨折骨性愈合后出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，頂出皮膚，在門診局麻下取出內(nèi)固定植入物。

Herscovici D型骨折極不穩(wěn)定，且骨塊較大，堅(jiān)強(qiáng)的生物力學(xué)固定往往不易，對(duì)于這類骨折采用支撐鋼板或者解剖型的內(nèi)踝鋼板方可獲得滿意的力學(xué)穩(wěn)定性。需要注意的是，內(nèi)踝皮下組織少尤其是較瘦的患者皮下組織更薄弱，并且骨折對(duì)軟組織的血運(yùn)造成破壞。由于鋼板不服帖并且有一定的厚度，放置后皮膚形成較高的張力，術(shù)后容易造成皮膚壞死、感染，鋼板外露，處理十分棘手。并且，傷口愈合后內(nèi)植入刺激皮膚等組織造成內(nèi)植入物激惹征造成內(nèi)踝處疼痛不適，相對(duì)不容易處理，甚至需要提前拆除鋼板。內(nèi)踝的螺釘固定需要注意的幾點(diǎn)：①不建議選擇傳統(tǒng)的螺釘內(nèi)固定方式，傳統(tǒng)的2枚拉力螺釘固定，螺絲釘加作用角度與骨折線角度小，內(nèi)植入物植入當(dāng)時(shí)或術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)內(nèi)踝骨塊很大概率向近端移位，致使復(fù)位丟失，手術(shù)效果不滿意；②若選擇螺釘固定建議采用抗滑加壓螺釘固定方式，經(jīng)踝尖螺釘可起到抗旋轉(zhuǎn)作用，同時(shí)垂直骨折線方向植入螺釘可滿足穩(wěn)定骨折的抗滑作用；③經(jīng)內(nèi)踝植入螺釘時(shí)，應(yīng)將螺釘從內(nèi)踝前丘以及與后丘交界處之間的區(qū)域置入，避免螺釘太靠近后丘植入，因?yàn)槁葆斂拷笄鹬踩肴菀准と敲労蠹‰?，引起術(shù)后內(nèi)踝不適；④對(duì)于比較粉碎的內(nèi)踝骨塊、需植骨及老年骨質(zhì)疏松的患者，可考慮抗滑鋼板技術(shù)聯(lián)合螺絲釘固定，增加內(nèi)植入物的加壓以及抗旋轉(zhuǎn)作用，更有效防止術(shù)后粉碎小骨塊脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

綜上所述，對(duì)于涉及Herscovici D型的內(nèi)踝骨折需要特別重視復(fù)位質(zhì)量，抗滑螺釘固定技術(shù)以及抗滑鋼板固定技術(shù)同樣可滿足術(shù)后早期功能鍛煉的需求。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥、骨折碎塊較多的患者可以考慮鋼板聯(lián)合螺釘固定，獲得更大的加壓固定以及抗旋轉(zhuǎn)能力。