改良綜合消腫療法對婦科盆腔腫瘤術(shù)后中重度下肢淋巴水腫的療效分析

黃烈彌，任國興，吳 念，張 鼎，孫 瑞，張 倫

(武漢市第六醫(yī)院,江漢大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430015)

淋巴回流障礙誘導(dǎo)的下肢淋巴水腫(lower limb lymphedema，LLL)是惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后較為常見并發(fā)癥之一，下肢淋巴水腫屬于慢性進(jìn)行性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。手法淋巴引流(manual lymphatic drainage，MLD)、多層低彈力繃帶包扎、功能鍛煉和自我皮膚護(hù)理的綜合消腫療法(complex decongestion therapy,CDT)等是目前常見的LLL保守治療手段，這些治療方法雖然可改善和預(yù)防淋巴水腫和充血，但MLD時間較長，治療師體力消耗過大[2-3]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)治療系統(tǒng)對術(shù)后上肢淋巴水腫有較好的改善作用[4]。目前對負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)治療系統(tǒng)在LLL中的作用還不清楚。本研究用負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)治療系統(tǒng)取代MLD，觀察改良CDT治療中重度LLL的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2019年12月于武漢市第六醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科淋巴水腫?？崎T診就診的婦科盆腔惡性腫瘤根治術(shù)后LLL患者78例，隨機(jī)分成對照組和改良組，每組39例，2組患者平均年齡、平均病程、水腫程度、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①均符合國際淋巴協(xié)會制定的淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的中重度單側(cè)LLL；②未接受其他保守治療；③意識清醒，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙；④無絕對禁忌證；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙LLL；②有嚴(yán)重心、腎、肝、肺等臟器功能不全者；③近期癌性指標(biāo)異常提示有轉(zhuǎn)移可能；④合并蜂窩織炎、皮膚潰瘍和下肢深靜脈血栓形成；⑤不能按照程序配合的患者。2組患者平均年齡、平均病程、水腫程度、疾病類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者治療均由獲得國際認(rèn)證CDT證書的治療師一人操作。2組患者在治療前均接受皮膚自我管理教育(患肢應(yīng)避免暴曬、針刺、泡腳、抓繞、蟲咬及皮膚清潔等)。引流結(jié)束后均利用德國保赫曼多層低彈力繃帶包扎5層?；颊哐雠P，在患肢下墊軟枕，保證患肢抬高30 °，于踝和膝關(guān)節(jié)位置按照“8”字纏繞，腳背、內(nèi)外踝水腫局部利用高密海綿壓力墊，從足趾至大腿根部，由遠(yuǎn)到近按照遞減式壓力梯度包扎，根據(jù)患者耐受情況分別包扎12～22 h，包扎完成后，進(jìn)行下肢的主動功能鍛煉，包括仰臥位腳踩Bobath球、踝泵運動、低抗組功率自行車等，1次/d，20 min/次。2組患者每周治療5次，連續(xù)治療4周。

對照組采用傳統(tǒng)CDT：MLD+多層低彈力繃帶包扎+功能鍛煉+自我皮膚護(hù)理。MLD：常規(guī)消毒，沿著淋巴回流方向，以雙手輕柔，原地畫圈、鏟形、壓送、旋轉(zhuǎn)和拇指畫圈等方法進(jìn)行按壓及按摩。治療順序為：①先軀干后肢體；②先健側(cè)后患側(cè)；③按壓區(qū)域淋巴結(jié)(鎖骨上、腹部、健側(cè)腹股溝、患側(cè)髂腰、背部、臀部、患肢踝部、髕骨和腘窩)；④最后沿著下肢淋巴液的回流方向按向心性按摩，由足趾到腹股溝引流，1次/d，60 min/次。

改良組采用負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)治療：負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)治療系統(tǒng)+多層低彈力繃帶包扎+功能鍛煉+自我皮膚護(hù)理。采用芬蘭PhysioTouch-4負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)治療系統(tǒng)代替MLD，以75%酒精消毒，脈沖模式，負(fù)壓工作1 s，間隔1 s，負(fù)壓值為50～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，頻率為60～90 Hz，纖維化明顯位置頻率為30～50 Hz，根據(jù)治療部位不同選用不同直徑大小的吸口，治療順序與MLD相同，患側(cè)5個足趾均采用手法輕柔按摩5 min，其余部位均利用負(fù)壓引流35 min，1次/d，40 min/次。

1.2.2康復(fù)評定

1.2.2.1患肢周徑和LLV檢測 治療前及4周后，分別以卷尺測定患肢周徑，選取5個點進(jìn)行測量，分別為膝上20 cm和10 cm、膝下10 cm、外踝上5 cm、足背中點，計算肢體體積，肢體體積(lower limb volume，LLV)= h(Ct2+ Ct×Cb +Cb2)÷12π，Ct、Cb分別為每段肢體兩端的周徑，h表示每段肢體長度。

1.2.2.2細(xì)胞外水分比率檢測 治療前及4周后，利用多頻生物電阻抗人體成分分析儀測定患者患肢細(xì)胞外水分比率。細(xì)胞外水分比率=(細(xì)胞外水分÷身體總水分)×100%。

1.2.2.3淋巴水腫癥狀評價[6]治療前及4周后，分別利用淋巴水腫相關(guān)癥狀量表，評價患者的淋巴水腫情況，包括緊繃感、麻木感、沉重感、腫脹感、疼痛感、發(fā)熱，評分最高10分，10分表示癥狀明顯，0分表示無癥狀。

1.2.2.4超聲顯像臨床指標(biāo)檢測 治療前及4周后，超聲檢測，評價皮膚全層增厚度、皮下組織增厚度、深筋膜增厚度、皮下組織回聲評分、皮下組織形態(tài)評分。皮膚全層增厚度=(患側(cè)皮膚全層增厚度÷健側(cè)皮膚全層增厚度-1)×100%。皮下組織增厚度=(患側(cè)皮膚組織增厚度÷健側(cè)皮膚組織增厚度-1)×100%。深筋膜增厚度=(患側(cè)深筋膜增厚度÷健側(cè)深筋膜增厚度-1)×100%。皮下組織回聲評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分表示低回聲；1分表示弱回聲；2分表示皮下組織非均質(zhì)回聲；3分表示皮下組織有中、高回聲；4分表示皮下組織有斑片狀和條索狀回聲，呈現(xiàn)中等、高回聲。皮下組織形態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分表示皮下組織結(jié)構(gòu)正常，層次清晰；2分表示有不規(guī)則條紋狀的裂隙，組織間隙增加；3分表示有組織積液，組織呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；4分表示積液增多，有液性回聲。

1.2.2.5綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)情緒評分[7]HADS主要包括2個子量表，分別為焦慮和抑郁，子量表均由7個條目組成，2個子量表共14個條目，0～7分表示沒有焦慮、抑郁癥狀；8～10分表示癥狀可疑；11～21分表示肯定存在焦慮、抑郁癥狀。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，計數(shù)資料用χ2分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1對照組、改良組患者治療前后患肢周徑和LLV比較 對照組、改良組患者治療后膝上20 cm、膝上10 cm、膝下10 cm、外踝上5 cm、足背中點周徑以及LLV和治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并且改良組治療后膝上20 cm、膝上10 cm、膝下10 cm、外踝上5 cm、足背中點周徑以及LLV與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前和治療后患肢周徑和LLV

2.2對照組、改良組患者治療前后患肢細(xì)胞外水分比率比較 對照組、改良組患者治療前細(xì)胞外水分比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組、改良組患者治療后細(xì)胞外水分比率與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并且改良組治療后細(xì)胞外水分比率與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組細(xì)胞外水分比率

2.3對照組、改良組患者治療前后淋巴水腫癥狀比較 對照組、改良組患者治療前緊繃感、麻木感、沉重感、腫脹感、疼痛感、發(fā)熱癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組、改良組患者治療后緊繃感、麻木感、沉重感、腫脹感、疼痛感、發(fā)熱癥狀評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并且改良組治療后沉重感、腫脹感、疼痛感、緊繃感癥狀評分與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組水腫癥狀評分

2.4對照組、改良組患者治療前后超聲顯像臨床指標(biāo)比較 對照組、改良組患者治療前皮膚全層增厚度、皮下組織增厚度、深筋膜增厚度、皮下組織回聲評分、皮下組織形態(tài)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組、改良組患者治療后皮膚全層增厚度、皮下組織增厚度、深筋膜增厚度、皮下組織回聲評分、皮下組織形態(tài)評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并且改良組治療后深筋膜增厚度、皮下組織回聲評分與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組超聲顯像臨床指標(biāo)

2.5對照組、改良組患者治療前后情緒評分比較 對照組、改良組剔除治療前情緒評分(焦慮、抑郁)≤7的患者。對照組、改良組患者治療前焦慮評分、抑郁評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組、改良組患者治療后焦慮評分、抑郁評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并且改良組治療后焦慮評分、抑郁評分與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組情緒HADS評分

3 討 論

淋巴水腫在臨床上十分常見，其是指由于淋巴結(jié)或淋巴管損傷，導(dǎo)致代償能力異常，進(jìn)而誘導(dǎo)淋巴液在體內(nèi)積聚、回流受阻[8]。淋巴水腫是由于淋巴系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致皮下組織和皮膚內(nèi)富含蛋白質(zhì)的間質(zhì)液積聚，淋巴水腫若不及時治療，可導(dǎo)致肢體進(jìn)一步腫脹，誘導(dǎo)皮下軟組織纖維化，繼發(fā)感染、疼痛等并發(fā)癥[9-10]。淋巴水腫又分為原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴水腫，繼發(fā)性淋巴水腫可由感染、外傷、腫瘤術(shù)后放療等多種因素引起[11-12]。婦科盆腔腫瘤術(shù)后容易產(chǎn)生LLL，手術(shù)過程中破壞了機(jī)體的部分淋巴管，導(dǎo)致淋巴回流能力減弱，加上患者長時間站立行走，由于重力原因，下肢靜脈回流逆行向上，回心血量降低，靜水壓異常升高，導(dǎo)致血管內(nèi)液滲入組織間隙，加重水腫[13]。淋巴水腫發(fā)生后，其治療十分棘手，不僅給患者帶來疼痛、麻木感，影響患者正常生活，還影響肢體外觀，給患者帶來精神和心理創(chuàng)傷[14]。

CDT是保守淋巴水腫治療方法，淋巴水腫患者經(jīng)過MLD、繃帶包扎、皮膚管理后，進(jìn)行適度的功能鍛煉，可產(chǎn)生動態(tài)壓力，動態(tài)壓力影響淋巴管和血管，促進(jìn)其收縮，加快回流，減輕水腫[15-17]。本研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)CDT治療后的LLL患者患肢周徑和LLV降低，細(xì)胞外水分比率降低，淋巴水腫癥狀緊繃感、麻木感、沉重感、腫脹感、疼痛感、發(fā)熱明顯減輕，皮膚全層增厚度、皮下組織增厚度、深筋膜增厚度、皮下組織回聲評分、皮下組織形態(tài)評分也明顯改善，患者焦慮、抑郁情緒減弱，傳統(tǒng)CDT改善中重度LLL，這與之前的研究報道一致。

負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)治療系統(tǒng)一方面能夠通過高頻振動促進(jìn)結(jié)締組織中滯留的大分子蛋白、組織液活化，促進(jìn)組織膠體滲透壓降低，加快淋巴液回流，另一方面還可以通過集合淋巴管回流，誘導(dǎo)泵吸機(jī)制激活，促進(jìn)淋巴回流[18-19]。既往研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)治療系統(tǒng)可改善上肢淋巴水腫程度，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)治療系統(tǒng)+多層低彈力繃帶包扎+功能鍛煉+自我皮膚護(hù)理的改良CDT治療組的中重度LLL患者患肢周徑和LLV降低，細(xì)胞外水分比率降低，淋巴水腫癥狀明顯減輕，皮膚全層增厚度、皮下組織增厚度、深筋膜增厚度、皮下組織回聲評分、皮下組織形態(tài)評分也明顯改善，患者焦慮、抑郁情緒減弱，說明改良CDT對中重度LLL有治療效果。同時對比發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)CDT比較，改良CDT組患者患肢周徑、LLV、細(xì)胞外水分比率、水腫癥狀、深筋膜增厚度、皮下組織回聲評分、焦慮評分、抑郁評分均明顯改善，這提示改良CDT較傳統(tǒng)CDT對中重度LLL治療效果更佳。傳統(tǒng)CDT治療一般需要1.5 h完成，其中MLD需要60 min，一名專業(yè)治療師1 d最多做8例患者。本次改良CDT用手法按摩共5 min，其他部位均用負(fù)壓引流35 min，一共40 min，部位和治療順序同MLD，1 d可以完成至少11例患者的治療，大大節(jié)省了時間成本。

綜上所述，與傳統(tǒng)CDT比較，改良CDT能更有效地減輕中重度LLL，改善水腫癥狀，緩解焦慮和抑郁情緒，提高時間效率，值得在臨床廣泛應(yīng)用。在后續(xù)研究中會繼續(xù)分析改良CDT對不同病因誘發(fā)的LLL以及患者預(yù)后情況的影響。